Långvarig smärta och analgetikaanvändning efter nackskada | Application
Långvarig smärta och analgetikaanvändning efter nackskada
Registration number: VGFOUSA-106
Ansökan Projektmedel
Application started by: Björn Nilsson, 2001-03-27
Professional title at the time of application: Distriktsläkare
Work place at the time of application: Floda Vårdcentral
Last updated / corrected by: Ronny Gunnarsson, 2004-10-15
Application received by: FoU-rådet i Södra Älvsborg
Granted and completedGranted and completed
Applicant: Björn Nilsson
Distriktsläkare, Närhälsan Floda vårdcentral

Projektinformation

Datum då projektet beräknas vara färdigt

2003-12-31

Handledning

Tutor

Ronny Gunnarsson
Adjunct Professor at University of Gothenburg, Sweden, Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Närhälsan FoU-centrum Södra Älvsborg

Projektets innehåll

Sammanfattning

Kronisk icke-malign smärta i rörelseapparaten utgör ett betydande inslag i befolkningens ohälsa, ledande till såväl lidande för den enskilde, belastning för sjukvården och stora kostnader för försäkringssystemet. Orsakerna till att kronisk smärta utvecklas anses vara komplexa och när tillståndet väl utvecklats är behandlingsmöjligheterna högst begränsade. Det är inte ovanligt att smärttillståndet debuterar som en nociceptiv smärta efter ett trauma, som sedan utvecklas vidare till ett kronisk tillstånd, med allt vad det innebär av lidande, förlust av autonomi, funktionsförsämring m m. Moderna smärtpatofysiologiska hypoteser tillhandahåller en teoretisk förklaringsmodell till hur nociceptiv smärta kan kronicitera. Det finns också en utbredd uppfattning, som har vetenskapligt stöd, att tidig intervention minskar risken för att smärttillståndet skall bli kroniskt. En av de faktorer som har betydelse i den smärtfysiologiska modellen är aktivitet i afferenta neuron, som förmedlar smärta. Denna aktivitet skulle kunna vara en av drivkrafterna bakom de neurofysiologiska förändringar, som sedan äger rum när smärtan blir kronisk. Om det är så kan man tänka sig att en reduktion av nociceptiv smärta i ett initialskede efter en skada skulle minska risken för att smärtan sedan blir kronisk. Erfarenhetsmässigt finns en kluven inställning till analgetikaanvändning bland patienter och kanske också bland förskrivare. En skada måste ju få tillfälle att läka. Smärtan signalerar skada och man undviker kanske aktivitet som leder till ökad smärta. Utifrån det synsättet kan man tänka sig att lindring av nociceptiv smärta i en situation där man vet att immobilisering i sig inte är gynnsam också kan minska rädsla, oro och undvikande beteenden. Projektets syfte är att pröva om råd om konsekvent användning av i första hand receptfria analgetika tidigt efter en skada kan minska risken för utveckling av kronisk smärta.

Bakgrund

Kronisk icke-malign smärta är ett i den vuxna befolkningen väl känt och utbrett problem med omfattande effekter i form av sjukårdskonsumption, lidande för den drabbade och kostnader för samhället (1,2,3). Sjukdomsförloppet börjar inte sällan med en nociceptiv smärta, som är en följd av en kroppslig sjukdom eller skada, där till följd av en eller flera omständigheter ett kroniskt tillstånd sedan utvecklas. Detta tillstånd kännetecknas av mer eller mindre av lokal, segmentell eller generaliserad smärta, vegetativa symtom, mer eller mindre av oro, sömnstörningar, depression och ibland t o m kognitiva störningar samt till sist mer eller mindre av funktionsbortfall och social svikt. Olika författare tillmäter olika omständigheter större eller mindre betydelse för prognosen, d v s för risken att ett kroniskt smärttillstånd skall utvecklas men de flesta är överens om att flera omständigheter har betydelse. Sådana faktorer som brukar framhållas är bland annat personlighet (4,5), långvarig stress (6), förekomsten av livskriser och stödjande socialt nätverk (7), förutom naturligtvis förekomsten av sjukdom och skada. Inom smärtfysiologisk forskning har man påvisat fenomen, som kan ha betydelse i samband med utvecklingen av kronisk smärta. Exempel på sådana fenomen är neurogen inflammation, sympatisk hyperalgesi och central sensitisering (8,9,10), vilka alla kan ses som ett uttryck för reaktiva neurofysiologiska mekanismer vid nociceptiv smärta, ledande till ökad intensitet och utbredning av smärtan. Vilken betydelse dessa fenomen har hos patienter som utvecklat ett kroniskt smärttillstånd är inte känt, även om viss forskning har påvisat neurofarmakologiska särdrag hos patienter med kronisk multifokal smärta (11).
Det finns en utbredd uppfattning bland författare och bland personer som är verksamma i behandling och rehabilitering av personer med långvarig smärta, att tidigt insatt behandling har betydligt större möjlighet att påverka sjukdomsförlopp och prognos. Med behandling kan avses alltifrån individualpsykologisk intervention över beteendeterapi till funktionsträning och smärtlindring. Det finns få men i vart fall några vetenskapligt bekräftade exempel på sådan tidig behandling. De flesta avser tidigt insatt multiprofessionell behandling i team, ofta med beteendeterapeutisk inriktning (12,13,14,15,16,17) men även relativt enkla program för funktionsträning tidigt efter en skada har visat sig kunna påverka förloppet (18). Man kan utifrån det multidimensionella synsätt på utveckling av kronisk smärta som refereras ovan, hypotetisera kring hur en viss behandling utövar sin effekt, vilka individer som är mottagliga och vad det egentligen är som förändras av behandlingen hos de individer som faktiskt förbättras. Focus när det gäller att förklara effekterna ligger oftast inte på smärtan i sig själv utan snarare på smärthantering, -upplevande och funktion.
I den relativt fragmentariska smärtfysiologiska modell som refereras ovan, finns den teoretiska möjligheten att en reduktion av aktiviteten i nociceptiva neuron skulle kunna leda till att de nämnda neurofysiologiska mekanismerna, som leder till ökad intensitet och utbredning av smärtan, faktiskt uteblir. Det finns rapporter om behandling av nackskador i tidigt skede med NSAID vilka bekräftar att analgetisk effekt föreligger men några studier av hur behandlingen ev påverkar prognosen finns ej. Det bör förståss påpekas att analgetikas effekt vid etablerad kronisk smärta är dålig eller obefintlig.
Personer med nackskador vid trafikolyckor intar i vissa avseenden en särställning. Dessa s k whip-lashassocierade tillstånd har en signifikant risk för utveckling av kronisk smärta, det finns exempel på positiv effekt av tidigt insatt behandling (18) och de drabbade individerna söker dessutom sjukvården i hög frekvens i ett tidigt skede efter skadan. Sistnämnda p g a försäkringsmedicinska skäl. Om man kan påvisa att individer som drabbats av en nackskada och som på ett tidigt stadium har effekt av och använder analgetika så att smärtintensiteten faktiskt påverkas, löper en mindre risk för kronisk smärta, så utgör det en väsentlig information för sjukvården i dess omhändertagande av denna patientkategori och kanska också i omhändertagandet av andra skador eller smärttillstånd, åtminstone i deras initiala fas.

Syfte

Avsikten med detta projekt är att försöka klarlägga om det finns ett samband mellan användningen och effekten av analgetika tidigt i förloppet efter en nackskada och risken för utveckling av kronisk smärta, eventuellt åtföljd av subjektiv funktionsnedsättning och minskad arbetsförmåga till följd av denna skada.

Frågeställning / Hypotes: (vanlig rubrik vid projekt med kvantitativ ansats)

Kan enkel muntlig och skriftlig information om förmodade fördelar med effektiv smärtlindring under de första två månaderna efter en nackskada påverka individens användning av enkla analgetika och kan i så fall den självskattade subjektiva smärtintensiteten reduceras?
Minskar användningen av enkla analgetika under de första två månaderna efter en nackskada risken för utveckling av kronisk smärta, subjektiv funktionsnedsättning eller arbetsoförmåga ett år efter skadan?
Är denna riskreduktion i så fall relaterad till den intiala reduktionen av smärtintensiteten?

Metod: (all metodbeskrivning utom statistiska metoder)

Individer - Personer i arbetsför ålder, som under ett års tid söker läkare inom primärvården i Alingsås, Lerum, Vårgårda och Herrljunga kommuner eller på lasarettet i Alingsås, senast två veckor efter en trafikolycka med nackskada, som ej kräver omedelbar behandling på sjukhus.
Åtgärd - Personerna tillfrågas av behandlande läkare om de kan tänka sig att delta i en enkätundersökning avseende whip-lashskador. De som accepterar randomiseras i en interventions- och en kontrollgrupp. Därefter kontaktas de per telefon och får förutom relevant information om förutsättningarna för deltagande (frivillighet etc) också en muntlig information som skiljer sig i interventions- resp kontrollgruppen. Denna information kompletteras med en skriftlig dito som skickas hem till var och en. Personerna i interventionsgruppen informeras om möjligheten att användning av enkla och för individen i fråga tillgängliga analgetika (i första hand receptfria) i syfte att reducera smärtintensiteten kan ha en gynnsam effekt på sjukdomsförloppet inte bara på kort, utan även på lång sikt. Personerna i kontrollgruppen får den information om enkla rörelseövningar, som utarbetats på nackskademottagningen i Göteborg och som i flera år delgivits personer med whip-lashskador på akut-
mottagningarna i samma stad. Motsvarande information om värdet av enkla rörelseövningar ges också till interventionsgruppen.
Mätning - Vid telefonkontakten uppmanas personerna att notera vilka smärtstillande läkemedel man har tillgång till och att försöka lägga på minnet i vilken utsträckning man intar dessa p g a smärta/värk.
En enkät kommer att utformas där frekvensen intag av smärtstillande läkemedel uppskattas. Dessutom får personerna uppskatta subjektiv smärtintensitet, funktionstillstånd och effekt av smärtstillande läkemedel samt redovisa i vilken utsträckning man varit arbetsoförmögen till följd av skadan. Eventuell kontakt med vårdgivare inom hälso- och sjukvården efterfrågas. Denna enkät distribueras till bägge grupperna för att besvaras omkring 1, 2 och 12 månader efter skadetillfället. I den första enkäten kartläggs också tidigare förekomst av smärtsamma problem från rörelseapparaten och tidigare användning av smärtstillande läkemedel.

Metod statistik: (obligatorisk vid projekt med kvantitativ ansats)

Skillnaden mellan interventions- och kontrollgrupp vid de olika tidpunkterna avseende intag av smärtstillande läkemedel, subjektiv smärtintensitet, funktionsnedsättning och smärtlindrande effekt samt eventuell arbetsoförmågas omfattning analyseras med icke-parametrisk signifikansanalys (Mann-Whitney).

Referens

1 Ont i ryggen, ont i nacken. SBU-rapport 2000
2 McFarlane GJ. Generalized, fibromyalgic and regional pain: an epidemiological view. Clin Rheumatol.
3 Wolfe F, Ross K, Andersson J, Russel IJ, Herbert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995.
4 Gamsa A. The roll of psychological factors in chronic pain I. Pain 1994.
5 Gamsa A. The roll of psychological factors i chronic pain II. Pain 1994.
6 Anderberg UA. Fibromycalgia syndrome in women - a stress disorder? Acta univ Upsal 1999.
7 Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine 1995.
8 Haegerstam G. Smärta: teori, klinik och behandling. Astra läkemedel 1996.
9 Schmidt RF, Schaible H-G, Messinger K. Silent and active nociceptors: structure, functions and clinical applications. 1994.
10 Woolf CJ. Central mechanisms of acute pain. 1991.
11 Henriksen KG.
12 Haldorsen EM, Kronholm K, Shouen JS, Ursin H. Multimodal cognitive behavioral treatment of patients sicklisted for musculoskeletal pain, a randomized study. Scan J Rheumatol 1998.
13 Tate RB, Yassi A, Cooper J. Predictors of time loss after back injury in nurses. Spine 1999.
14 Hagen EM, Eriksen Hr, Ursin H. Does early intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leaves for low back pain? Spine 2000.
15 Ingemarsson AH, Norholm L, Sivik T. Risk of long-term disability among patients with low back pain. Scan J Rehabil Med 1997.
16 Linton SJ, Hellsing AL, Andersson D. A controlled study of the effects of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain 1993.
17 McClaflin RR. Myofascial pain syndrome, primary care strategies for early intervention. Postgrad Med 1994.
18 Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P. Whip-lash associated disorders - a comparison of two treatment protocols. Spine 2000.

Kostnader

DescriptionShort description of the costSum
Löner (inkl sociala avgifter)Lönekostnad för ersättare beräknat på månadskostnad 38000 exkl soc avgifter och semesterkostnad.
Ca 2 arbetsveckor för förankring på VC och sjukhus.
Ca 1 arbetsvecka utformning och validering av enkäter.
Ca 1 arbetsvecka telefonintervjuer (ca 50-75 patienter, 30 min samtal och kontaktsökning, 15 min registrering)
Ca 1 arbetsvecka uppföljning av enkätsvar och registrering.
Ca 1 arbetsvecka bearbetning och sammanställning.
Möjligen kan fördelningen mellan momenten bli litet annorlunda.
38000x1.55x2x0.69(6v/2 mån)=81300
81,300
Förbrukningsmaterial (<= 2500:-/ st)Porto och kontorsmateriel. 3 enkäter/50 pers + behov av påminnelseenkäter som uppskattas till 1/3; 20 kr portox75 st + materiel 2 krx300 = 2100
Telefonavgifter där en del samtal sannolikt blir till mobiltelefon svårskattat genomsnittspris men om 10 kr antas blir det 750 kr
2,850
Litteratur, referens och litteratursökningInköp litteratur och artiklar som inte kan anskaffas kostnadsfritt uppskattas till 18001,800
ResekostnaderBilresor till resp arbetsplats där patienter rekryteras inom Mitten-Älvsborg. Ca 25 mil fr min ord arb-plats om alla arbetsplatser skulle besökas samma dag vilket ej är möjligt. Dessutom resor till Borås i samband med handledning, registrering och bearbetning 13 mil/gång. Och till Alingsås för förankring, registrering m m 9 mil/gång.
Uppskattning 25milx3+8milx15(till Alingsås)+13milx10=325 mil à 15 kr/mil
4,850
Sum 90,800

Etisk bedömning

Ethical review

Application to the ethical review board is filed or being planned

Reference number from the ethical review board

Review

Review summary

 - -  -  0  +  + + 
Tydlighet i formulering av problem syfte och ev. frågeställningar   24
Val av metodik i förhållande till syfte/frågeställningar 1113
Projektet är rimligt och går att genomföra som planerat   42
Viktigt ämne / bra infallsvinkel som bör prioriteras   33
Sum 111012

Decision

Decision date: 2001-04-06

Decision 
Applied sum90,800
Granted sum90,800

Ethical review decision

Ethical review is required for disbursement

Decision comment

Lycka till! Vi ser fram emot resultatet.

Financial report

Financial report 
Granted sum
90,800
Paid sum
0
Returned sum
90,800

Långvarig smärta och analgetikaanvändning efter nackskada | Application, from FoU-rådet i Södra Älvsborg
http://www.fou.nu/is/alvsborg/ansokan/106