1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Prophylactic treatment of postoperative nausea and vomiting (PONV) with dexamethasone and / or P6-acupressure in a high risk group for PONV after abdominal gynecological surgery. Their effects on the postoperative symptoms and patient-satisfaction

Sammanfattning av projektet

Bakgrund
Mera avlägset förståelse för postoperativa ekonomiska vinstgivande effekter kan vara behövande identifiering av postoperativa symptom är en tillförlitlig och gällande redskap för utvärdering av vård kvalitén för att kunna vidta åtgärder för att förbättra vård kvalitet (Wu 2002). Postoperativt illamående och kräkning (PONV) påverkar patientupplevd kvalitet, vårdtyngd och längden av vårdtiden på en postoperativ-avdelning. Resultaten från vår tidigare studie där vi prövat profylaktisk granisetron eller droperidol vid gynekologisk kirurgi. Vi kunde konfirmera incidens av illamående och kräkning (39% respective 42% jämfört med 54% i observations-gruppen). Vi kunde visa att det fanns en nytta med granisetron eller droperidol när det gäller illamående och kräkning. Men dock hade vi ingen behandlingsframgång angående de andra postoperativa symptom såsom operationssmärta, huvudvärk, magvärk, trötthet, dåsighet, dimsyn och sömnsvårigheter. För att hjälpa en grupp med en högre incidens av illamående och kräkning och att reducera intensiteten och incidensen av de postoperativa symptom krävs andra läkemedel att användas med en låg bieffekt profil.

Dexamethasone har huvudsakligen glukokortikoid verkningsmekanism och effekt, vilket innebär att preparatet har antiinflammatorisk effekt (Splinter et al 1997, 1998). Dexamethaone verkar genom hämning av prostaglandin syntesen och /eller serotonin omsättning i CNS och tarmarna (Fredrickson 1992,Aapro 1984) och genom frisättning av endorphiner (Harris et al 1982). Glukokortikoid receptorer i nucleus tractus solitarius, nuckeus of raphe och area postrema i hjärnstammen spelar en stor roll i förflyttning av impulser till kräkning centrum (Watcha 1992, Funder 1996, Morimoto 1996). Dexamethasone har en antiemetisk effekt på PONV (Pappas 1998, Tom 1996, Splinmter 1996, 1997, Wang 1999, 2000, Lopez 1996, Mckenzie 1994, Henzi 2000, Lee 2002). Inga biverkningar var rapporterat vid användning av en enkel dos av dexamethasone mot PONV (Wang 1999, Henzi 2000, Lee 2002, Sauerland 2000), dock en lång tid administrering av dexamethasone kan öka risken för infektioner, fördröjd av sårläkningen, glucose intolerance och adrenal suppression (Sanches 2002). Durationen av dexamethasone effekt 2 timmar efter administraring upp till 24h (Wang 2000, Henzi 2000).

8- till 10-mg dos of dexamethasone var mest vanlig använd mot PONV (Pappas 1998, Tom 1996, Splinmter 1996, 1997, Fujii (1997), Wang 1999, 2000, Lopez 1996, Mckenzie 1994, Henzi 2000, Lee 2002). 8-10 mg av dexamethasone är lika effektiv mot PONV som 4 mg ondansetron (Wattwil 2003) och 1.25 mg droperidol (Wang 1999). Dexamethasone har en viss antiemetisk effekt på cytostatikainducerat illamående (Henzi 2000, Italian group 2000) och PONV utlöst av morfin behandling (Tzeng 2000). Även har dexamethasone effekt på åksjuka (Kohl 1986, Lee 2003). Det är ett starkt antiinflammatorisk läkemedel som reducerar ont i såret (Baxendale 1993, Aasboe 1998), har effekt på trötthet (Korman 1985). Det är ett kosteffektivt läkemedel mot PONV (Lee 2003). 8 mg dexamethasone kostar 24 SKr.

Effekten av nu tillgänglig antiemetika är fortfarande fattiga (Harmon et al 1999). Angå över biverkningar och höga kostnaden för nyare läkemedel har lett till förnyat intresse för nonpharmacological behandlingsmetoder. Den P6 (Nei-Guan) meridianen punkt i akupunktur har använts för behandling av kräkning i traditionell kinesisk medicinsk praxis (Akademi Traditionell kinesiska Medicine1975). Akupressur, en icke-invasiv variation av akupunktur, på den P6 punkt har rapporterats vara effektiv när det gäller att minska PONV (Barsoum et al 1990, Ho et al 1996, Alkaissi 1999, 2002). Akupressur med hjälp av armband är ett enkelt sätt att ge akupressur och får användas av patienten i hemmet (Harmon et al 1999). Akupressur också minskar illamående under graviditet (Dundee et al 1988 a), cytotoxisk behandling (Dundee et al 1987), åksjuka (Bertulucci et al 1995, Alkaissi 2005) och efter epidural morfin (Ho et al 1996).

Ett omhändertagande som minimerar riskerna för PONV kan baseras på en analys av ett antal faktorer. Apfel (1999) har rekommenderat att en "risk score" används för att prognostisera PONV där hänsyn tas till fyra faktorer kön (kvinna), rökning, åksjuka och/ eller tidigare illamående efter narkos och smärtlindring efter opertion med opiater. Det ger risk for PONV på 20%, 40%, 60% och 80%.

Betydelse av försökresultat:
För att undvika surrogat ”end point” i klinisk forskning är det viktigt att patientens syn på vad som är besvärande symtom efterfrågas för att få ledning i vilka symtom som bör behandlas i ett balanserat omhändertagande av patienten. Genom att fokusera på patientupplevda symptom , kan vi uppnå klinisk betydelsefull symptomlindring. Genom en jämförelse mellan behandlingsgrupper och placebogruppen kan utvärderingsmetodiken värderas avseende sensitivitet för effekt och bieffekter av dexamethasone på postoperativa symtom.
Det finns många droger eller insatser som-när det ges ensam-inte tillfredsställandeförebygga eller behandla sjukdomar. När olika insatser med olika områden av åtgärder är tillgängliga, en kombinerad användning kan resultera i ökad effekt. Stimulering av P6 kan ha varit att öka den antiemetika effekten av dexamethasone.

Syfte
•Att undersöka den förebyggande effekten av akupressur som ensam intervention eller i kombination med viss farmakologisk antiemetisk terapi dexamethazone på postoperative symtoms hos patienter som genomgår abdominal gynekologisk kirurgi utifrån ett patientupplevt perspektiv med hjälp av en bred symptomenkät med både slutna och öppna frågor med fokusering på PONV.

•Att undersöka stimulering av P6 kan ha varit att öka den antiemetika effekten av dexamethasone.

•Att utveckla vårt ursprungliga frågeformulär till ett instrument för mätning av postoperativa symptom ur patientens perspektiv inom anestesiologisk vård genom att undersöka frågeformuläret på olika patientgrupper i syfte att identifiera postoperativa symtom ur patientensperspektiv.

Frågeställning
Har dexamethasone och / eller P6-akupressur en prophylaktisk effekt på postoperativa symptom (Illamående, kräkning, smärta, trötthet, o.s.v) i en hög risk grupp för PONV efter gynekologisk abdominal kirurgi.

Den förväntade nyttan av studien
Om stimulering av P6 kan ha varit att öka den antiemetika effekten av dexamethasone och lindrar postopertiva symptom, är det ett biverkningsfritt och billigt behandlingsalternativ. Minskat postoperativa symptom torde höja patientens välbefinnande och tillfredställelse.
kan få patienterna att må bättre efter operationen, samtidigt som sparar vårdtid och minskar kostnaderna för läkemedel samtidigt minskar användning av olika läkemedel som i sin tur kan leda till olika biverkningar.

Metod och patienter
Design: Prospektiv, randomiserad, placebo-controllerad, dubbleblind, multicenter studie.
Metod
1. En riskgrupp (> 40%) för illamående och kräkning postoperativt identifieras med hjälp av Apfel risk score. (Apfel 1999).
2. 200 patienter randomiseras till en av fyra lika stora grupper
Grupp I: dexamethasone 4 mg + P6 -Akupressur en timme före operationen.
Grupp II: Placebo- Akupressur + dexamethasone 4 mg en timme före operationen.
Grupp III: P6-Akupressur + Placebo Nacl en timme före operationen.
Grupp IV:Placebo-Akupressur+ Placebo Nacl

3. Alla grupper följs med en symptomenkät där patienterna skattar grad av postoperativa symptom under de första 24 timmarna, behov av antiemetika och analgetika registreras också.

Hur utväljes patienter
Patienter där ≥40% risk för PONV föreligger enligt Apfel, kvinnorna mellan 18-65, ASA I-III, som skall genomgå elektiv abdominal gynekologiska operationer i narkos tillfrågas om deltagande.
Exkluderade kvinnor med illamående och kräkning de senaste 24 timmar, patienter som haft behandling med antiemetika senaste 24 timmar, diabetes mellitus,infektioner, gastrointestinal sjukdomar, cataract, immune suppression samt patienter med cushing`s syndrome.

Kvinnorna som uppfyller inklusionskriterierna informeras om studiens villkor och syfte och tillfrågas om de vill delta i studien. Patienterna får information både muntligt och skriftligt av sjuksköterska. Den skriftliga informationen kommer att skickas till patienten till hemmet vid operationskallelse. Det ger en möjlighet till sjuksköterska att kontrollera med patienten om hon har förstått informationen

Randomisering till fyra grupper sker av personalen. Administrering av studiemedel utförts av sjuksköterska som inte sen deltar i utvärdering av de postoperativa symptomen.
Grupp I: dexamethasone 8 mg + P6 -Akupressur en timme före operationen.
Grupp II: Placebo- Akupressur + dexamethasone 8 mg en timme före operationen.
Grupp III: P6-Akupressur + Placebo Nacl en timme före operationen med samma utseende som dexamethasone för att behålla studiens blind för sjuksköterska som ger medicinen och vårdpersonalen som vårdar patienten. Alla grupper informeras och ombes att på samma sätt besvara den postoperativa symptomenkäten.

Symptomutvärdering
Illamående. Skattas med hjälp av Morrow Assessment Nausea and emesis (MANE), en Lickert typ skala 0-6, där 0= inget illamående, 1= mycket milt, 2= milt, 3= måttligt, 4= svårt, 5= mycket svårt och 6= värsta tänkbara illamående. Tidpunkten för illamående eller kräkning dokumenteras. Kräkning bedöms för sig med ja eller nej och antal kräkningar registreras. Vid hemgång får patienten med sig en symptomenkät som ska fyllas i. Besvär som smärta, illamående, kräkning, huvudvärk, magvärk, dåsighet, dimsyn, trötthet, ont i axlar, nacke, rygg, yrsel, urin retention, mentalt problem, hosta, torr i munnen, kall, spänn i magen eller andra besvär efterfrågas. Samma enkät fyllas i två gånger. Den första gången på den operationdagens kväll och den andra gången på kvällen den första dagen efter operation. Patienten blir också ombedd att utvärdera sitt tillfredsställe med behandlingen mot illamående och/eller kräkning vid studien slut. Därefter ombeds patienterna skicka enkäten till oss i färdigt frankerat kuvert.

Utvärderingen sker genom att notera tid för den första emetiska episoden, antal tillfällen som kräver antiemetisk behandling, totala antiemetiska dosen i milligram och patientens utvärdering av illamåendets intensitet enligt ”MANE” instrumentet. Patienten tillfrågas om postoperativa symptom 30 minuter efter ankomsten till postoperativa avdelningen och därefter var timma under övervakningen, samt inför hemgång.
Utvärdering av studien sker i två steg. Den första delen omfattar personalens journalanteckningar från operation och den postoperativa avdelning. Den andra delen omfattar symptomenkät samt patientens tillfredställelse enkät.

Anestesi
Alla patienter är premedicineras med tablett paracetamol panodil 1g. Kanyler placeras intravenöst för administrering av läkemedel. Alla patienter är hydrerad med 10ml/kg av en infusion av en balanserad lösning av glukos 2,5% och natrium, 1000 ml (Rehydrex® Pharmacia & Uniohn, Stockholm, Sverige.
Induktion perioden: generell anestesi induceras med början av bolusdos (ges under 30-60s) är 1µg/kg av remifentanil, följt av propofol 2mg/kg iv en kontinuerlig infusion startas samtidigt, i en takt som levererar 0.25µg/kg/min av remifentanil.. Alla patienter som opereras abdominal operationer intuberas. Muskelrelaxantia som användes rocuron Esmeron® intubationsdosen 0,6mg/kg kroppsvikt och underhålls dosen 0,15mg/kg kroppsvikt. Anestesi underhölls med syrgas- lustgas(N20) och antingen sevoflurane Sevorane®. Smärta förebyggs och behandlas enligt klinikens rutiner med paracetamol x 4 per dygn med början före operationen. Vid extra behov av smärtlindring ges morfin enligt gängse rutin. Operationssåret filtreras av kirurgen i början av operationen och i slutet av operationen med 10 ml av 2.5 mg bupivacaine Marcain.

Statistisk bearbetning
vi strävar efter en power på 80% i studien. vi vet av tidigare studier att incidencen av PONV är 54-92% efter gynekologiskabdominal kirurgi. således räknar vi med en åtminstone 50% skilnad i förekomst av PONV after behandling med ett antiemetisk. således borde en studiepopulation av 4x50 personer med en risk för illamående på >= 40% vara adekvat för att kunna dra slutsatser. Alla patienter som opereras gynekologisk abdominal kirurgi under ett år torde kunna räcka för att slutsatser ska kunna dras från ett negativt och positivt resultat.

Mätvärden som postoperative symptom, postoperativt behov av antiemetika och analgetika betraktas som icke parametriska och analyseras med Fisher`s Exact test och P <0,05 betraktas som signifikant . För demografiska data som att BMI, ålder, den totala postoperativa tiden och tid till den första vätsketillförsel per os, tiden på postoperativ avdelning används student t- test och P<0,05 betraktas som signifikant. Logistisk regression analys kan användas för att testa sambandet mellan intensiteten av de olika postoperativa symtomen.

Redogör för undersökningsprocedur och resultat insamling
Prospektiv, konsekutivt, randomiserad, dubbelt blint studie där. Apfels instrument används preoperativt vid all gynekologisk abdominal kirurgi och på så sätt identifieras en risk grupp. kvinnorna i risk gruppen randomiseras dubbelt blint till en av fyra grupper. Grupp (1) dexamethasone 8 mg + P6 -Akupressur en timme före operationen.Grupp (II) Placebo- Akupressur + dexamethasone 8 mg en timme före operationen, Grupp (III) P6-Akupressur + Placebo Nacl en timme före operationen, Grupp (IV) Placebo-Akupressur+ Placebo Nacl
smärta förebyggas och behandlas med 1g paracetamo l(panodil®)X4 per dygn med början före operationen och Smärta förebyggs och behandlas enligt klinikens rutiner. vid extra behov av ytterligare smärtlindring ges morfin enligt gängse praxis.Operationssåret filtreras av kirurgen i början av operationen och i slutet av operationen med 10 ml av 2.5 mg bupivacaine Marcain.
Illamående och kräkning:registreras enligt Morrow Assessment Nausea & Emesis (MANE)"7-punkts skala av likert typ" (0-6).
0. Inget illamående. 4. Svårt illamående.
1. Mycket milt illamående. 5. Myckst svårt illamående.
2. Milt illamående. 6. Outhärdligt illamåend.e
3. Måttligt illamående.
Smärta skattas samtidigt varje timme med hjälp av VAS skala samt andra postoperativa symptom tills patienter skrivs ut till hemmet. Tidpunkt för illamående eller kräkning dokumenteras. Antiemtisk behandling ges vid illamående på moderat till svår nivå och/eller två kräkningar inom en timme med ondansetron (Zofran®) 4 mg i.v. Vid hemgången kommer patienten att få med sig ett frågeformulär, där patienten tillfrågas om hon upplever besvär som illamående, kräkning, huvudvärk, magvärk, dåsighet, dimsyn, trötthet eller andra besvär. Samma frågeformulär kommer att fyllas i två gånger Den första gången på den operation-dagens kväl och den andra gången på den första dagen av op. vid samma tidstillfälle. Patienten blir ombedd att utvärdera sin tillfredsställe vid studiens slut.

Hur redogör registrering
självskattning av illamående, kräkning, smärta, huvudvärk, magvärk, trötthet, dåsighet, dimsyn och andra bieffekter av antiemetika under 24tim registreras enligt studie protokoll på den postoperativa avdelningen, om antiemetiska läkemedel eller smärtlindring ges registreras också. Vid hemgång skickas ett frågeformulär med patienten för att ta reda på hur stora besvär patienten känt till följd av illamående, kräkning, huvudvärk, magvärk, trötthet, dåsighet och dimsyn och om patienten känner av andra besvär. Samma frågeformulär kommer att besvaras två gånger på operations-dagens och den första dagen av operationen vid kl 20:00 tiden.vid studiensslut fyller patienten en enkät om patientenstillfredställelse med behandling mot PONV

Kostnader

Projektledares insats inom projektet (kordinator)20%50 000
Etikprövning, ersätts med10 000
Ersätning till medarbetare i projektet for patientarbete eller liknande i västervik lasaretts10%25 000
Ersätning till medarbetare i projektet for patientarbete eller liknande i Eksjö lasaretts10%25 000
Ersätning till medarbetare i projektet for patientarbete eller liknande i universitetssjukhuset i Linköping10%25 000
Datakostnader (inmatning, , mjukvara m.m.)
20 000
Konsultkostnader (statistik, databas, laboratoriearbete o.s.v.)
Statistisk rådgivning15 000
Ovrigt, specificerat
( akupressurbands) 10,000
Dexamethasone läkemedel15 000
bidrag utgår till deltagande i kongress i samband med presentation av projektet20 000
Total215,000

Tidsplan:
Samordning genomförs av Västervik, Eksjö och Linköping hösten 2008, med beräknad projektstart våren- 2009. Materialet sammanställs och analyseras i början av hösten 2009.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Double-Blind Method

A method of studying a drug or procedure in which both the subjects and investigators are kept unaware of who is actually getting which specific treatment.

Multicenter Study

Work consisting of a controlled study executed by several cooperating institutions.

Placebos

Any dummy medication or treatment. Although placebos originally were medicinal preparations having no specific pharmacological activity against a targeted condition, the concept has been extended to include treatments or procedures, especially those administered to control groups in clinical trials in order to provide baseline measurements for the experimental protocol.

Postoperative Care

The period of care beginning when the patient is removed from surgery and aimed at meeting the patient's psychological and physical needs directly after surgery. (From Dictionary of Health Services Management, 2d ed)

Postoperative Complications

Pathologic processes that affect patients after a surgical procedure. They may or may not be related to the disease for which the surgery was done, and they may or may not be direct results of the surgery.

Postoperative Nausea and Vomiting

Emesis and queasiness occurring after anesthesia.

Gynecology

A medical-surgical specialty concerned with the physiology and disorders primarily of the female genital tract, as well as female endocrinology and reproductive physiology.

Gynecologic Surgical Procedures

Surgery performed on the female genitalia.

Surgery

A specialty in which manual or operative procedures are used in the treatment of disease, injuries, or deformities.

Women

Human adult females as cultural, psychological, sociological, political, and economic entities.

Nausea

An unpleasant sensation in the stomach usually accompanied by the urge to vomit. Common causes are early pregnancy, sea and motion sickness, emotional stress, intense pain, food poisoning, and various enteroviruses.

Patient Satisfaction

The degree to which the individual regards the health care service or product or the manner in which it is delivered by the provider as useful, effective, or beneficial.

Quality of Health Care

The levels of excellence which characterize the health service or health care provided based on accepted standards of quality.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2009-01-15

Datum för påbörjande av datainsamling

2009-01-15

Datum då projektet är slutrapporterat

2009-09-15

Länk till webbplats / webbsida

http://libris.kb.se/bib/9473011

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten tillämpas redan i praktisk verksamhet.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Internationellt (i flera länder)

Tillämpning av resultat - beskrivning

P6- Akupressur används som en prophylaktisk metod internationell som nationellt för att förebygga illamående och kräkning. Droperidol och granisetron används både i Sverige och utom land mot postoperativt illamående och kräkning.

Kommentar från projektledaren

Jag ville gärna informera er om att jag har varit utomlands i tre och ett halft år. Jag har arbetat som en dekanus av sjuksköterskor och barnmorskor college vid An-Najah National University. Det var ett uppdrag via FN utveckling Program. Jag har fastställts kollegiet där. Jag kom tillbaka till Sverige i juli 2008. jag har återkommit tillbaka till mitt jobb som intensivvårds och postoperativ sjukshöterska. läggas till detta arbetar jag som gäst lärare inom hälsouniversitete. på grund av detta är jag i brådskande behov för financering av mina studier
Med Vänliga Hälsningar