Utvärdera effekten av en integrativ behandlingsmetod vid stressrelaterad psykisk ohälsa
Diarienummer : VGFOUREG-82511
Projektmedel - Ny ansökan
Ansökan påbörjad av : Tina Arvidsdotter, 2009-09-28
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Sjuksköterska
Arbetsplats vid ansökningstillfället : BUP Vänerviken
Senast ändrad/åtgärdad av : Birgitta Bryngelsson, 2010-05-28
Ansökan inkommen till : Regionala FoU-medel Västra Götalandsregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Tina Arvidsdotter
Sjuksköterska, FoUU-enheten primärvård Fyrbodal

Projekttitel och uppgifter om den sökande

Projektets vetenskapsområde

Alternativmedicin
Folkhälsovetenskap
Medicin
Odontologi
Vårdvetenskap

Klassifikation av projektet

Inlagda MeSH-termer

Therapeutics

Procedures concerned with the remedial treatment or prevention of diseases.

Nursing Care

Care given to patients by nursing service personnel.

---

Din anställningsform

Tidsbegränsat vikariat/projektanställning

Disputerad

Handledare disputerad

Medarbetare / Handledare

Medarbetare/Medsökande

Lena Larsson
Sjuksköterska, Vänerparkens Vårdcentral

Samverkanskod:

PF = Primärvården Fyrbodal

Medarbetarens roll/uppgifter:

Planering och design av studien
Insamlande av data
Bearbetning av data
Författare av publikation
Annan roll/uppgift, beskriv nedan

Handledare

Charles Taft
Annan tjänstetitel, Inst f vårdvet o hälsa

Inger Ekman
Sjuksköterska, Område Östra/ plan 2 CK

Projektets innehåll

Beräknad projektstart

2010-01-01

Beräknat projektslut

2011-12-31

Sammanfattning

Att vetenskapligt pröva och utvärdera en integrativ behandlingsmetod under två års tid där 120 deltagare med stressrelaterad psykisk ohälsa deltar i studien. Studien kommer att genomföras som en randomiserad kontrollerad interventionsstudie, i Primärvården, inom Göta Älvdalenområdet. Patienterna slumpas till tre olika grupper: integrativ behandlingsmetod (aktiv akupunktur plus motiverande samtal plus handledning i grupp), aktiv akupunktur och traditionell behandling. Varje grupp kommer att bestå av 40 patienter. Den integrativa behandlingsmetoden bygger på erfarenheter från den praktiska omvårdnaden. Samtalen är motiverande och stödjande. De komplementärmedicinska behandlingarna består av akupunktur. Handledning i grupp består av olika avspänningstekniker, förståelse ges om hur kroppen och hjärnan fungerar vid stress, samt hur kost, motion och sömn påverkar vår hälsa.

De nu sökta medlen för klinisk forskning från regionala FoU-rådet kommera att vara en del av ett avhandlingsarbete 2012.

Forskningsmedel har sökts dels till projektet dels till forskarutbildning från;
Ekhagastiftelsen Stockholm
Lokala FoU-rådet Fyrbodal (Beviljat belopp 65.000)

---

Bakgrund

Stressrelaterad psykisk ohälsa är ett problem såväl i Sverige som internationellt. Bidragande faktorer antas vara större krav och förändringar i arbetsliv och privatliv liksom att det nutida informations- och tekniksamhället är förenat med större belastning för individen (Svantesson, Cider, Jonsdottir, Stener-Victorin & Willén, 2007). Det psykiska välbefinnandet i befolkningen har försämrats sedan 1980-talet och under samma tidsperiod har också värkbesvär ökat. Symtom som ångest, oro, ständig trötthet och värk i nack- skulderregionen har alla utvecklats på ett likartat sätt. I befolkningen ses en ökning under hela 1990-talet, en kulmen omkring år 2001 och därefter en minskning. Bland de unga har ingen minskning skett under de första åren på 2000-talet utan besvären har istället fortsatt att öka (Socialstyrelsen, 2009). Av långtidssjukskrivningarna är 80% mer eller mindre relaterade till stressproblem (Åsberg, Glise, Herlofsson, Jacobsson, Krakau, Nygren et al., 2003).

Under året 2004 utförde huvudsökande, Tina Arvidsdotter (TA), en pilotstudie (n=10) där långtidssjukskrivna (M=22 månader) med stressrelaterad ohälsa och smärta behandlades med en kombination av strukturerade samtal, akupunktur, och handledning om egenvård. Under 2005 utförde TA en ny utvidgad pilotstudie (n=20) där hälften av de långtidssjukskrivna behandlades på samma sätt som i 2004-års pilotstudie medan de övriga fungerade som kontroller. Resultatet visade att livskvalitet främjades, sömn förbättrades, smärta, oro, nedstämdhet minskade signifikant i behandlingsgruppen. Nio av tio deltagare i behandlingsgruppen arbetade mellan 50-100 procent, en ökning från start med 17,5 % till 67,5 %. I kontrollgruppen skedde en marginell förändring under samma tid från 20 % till 22,5 %. Finansiärer var Fyrbodalinstitutet i Uddevalla och Lysekils kommun.

Syfte

Med vetenskapliga metoder pröva och utvärdera effekten av en integrativ behandlingsmetod vid stressrelaterad psykisk ohälsa.

Studiedesign

Kvantitativ experimentell (=interventionsstudie)

Frågeställning / Hypotes

Hur påverkar behandlingsmetoden ångest, depression, sömnkvalité, begriplighet, hanterbarhet, meningsfullhet och arbetsförmåga hos individen?

---

Metod: Urval / Representativitet

Deltagargruppen
Deltagargruppen kommer att bestå av totalt 120 personer i arbetsför ålder som har en medicinsk diagnos inom stressrelaterad psykisk ohälsa såsom lätta och medelsvåra depressioner, oror, ångest, sömnstörningar och/eller smärttillstånd sammankopplat med stress. Personer med personlighetsstörningar, substansrelaterade störningar (missbruk) eller som är ordinerade sederande (lugnande) läkemedel kommer att exkluderas. Deltagarna kommer att rekryteras konsekutivt från patienter som har sökt vård för stressrelaterad psykisk ohälsa vid primärvårdscentraler i Göta Älvdalsområdet och uppfyller inklusionskriterierna. Ankomstsamtal sker som ett första möte med personer som vill delta i studien. Information ges om studiens och rehabiliteringens innehåll. Dessutom kartläggas vilka förväntningar deltagarna har på behandlingen, samt motivation och eget ansvar.

Statistisk styrka dvs. power beräknas utifrån minskad ångest. Interventionsgruppen på 40 deltagare beräknas att minska sin ångest med 50 % efter åtta veckors rehabilitering med integrativ behandlingsmetod. Kontrollgrupp 1+2 på vardera 40 deltagare beräknas att minska sin ångest med 20 % efter åtta veckor. Räknat utifrån denna på förhand uppskattade förbättring hos deltagarna behövs 120 deltagare i studien, vilket ger en power på 83 %. Signifikansnivån p, beräknas vara p < 0,05, vilket kan ses som ett önskvärt utfall.

Metod: Gruppindelning

Studiedesign.
Studien kommer att genomföras som en randomiserad kontrollerad interventionsstudie under sammanlagt två år. Patienterna slumpas till tre olika grupper: traditionell behandling, aktiv akupunktur och integrativ behandling (aktiv akupunktur plus motiverande samtal plus handledning i grupp). Varje grupp kommer att bestå av 40 patienter. Randomiseringen sker i form av en stratifierad randomisering där variablerna kön och ålder >40 år och <40 år blir så lika som möjligt mellan grupperna. Syftet är att skapa en separat randomiseringssekvens för varje faktor för uppnå att grupperna blir balanserade inom varje stratum. Nio deltagare beräknas att randomiseras vid varje tillfälle. Total behandlingstid för den integrativa behandlingsmetoden beräknas till 14 timmar, aktiv akupunktur 6 timmar.

För att minimera bias kommer alla analyser att utföras av en oberoende person, Charles Taft, se CV, som också är blind till patienttillhörighet.

Metod: Intervention

Traditionell behandling menas den behandling som erbjuds till patienter med stressrelaterad ohälsa vid primärvårdscentraler i Göta Älvdalsområdet.

Integrativ behandling. Den integrativa behandlingsmetoden består av tre grundstenar:
1. individuella sessioner med strukturerade samtal integrerat med aktiv akupunktur
2. handledning i grupp
3. egenvårdsmetoder som kan praktiseras av individen själv.

1. 8 individuella sessioner med samtal integrerat med aktiv akupunktur á 60 minuter. Samtalen har som syfte att hjälpa klienten att se möjligheter till en bättre framtid och på så sätt öka motivationen. Strategin är att skapa nya tankebanor runt beteendet och slutligen föreställa sig vad som går att vinna på förändringen (Miller & Rollnick, 2006). Akupunktur har sedan 1984 använts som en smärtlindringsmetod inom svensk sjukvård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (Andersson & Lundeberg, 2000). Vid en granskning av manuell akupunktur vid stressrelaterad psykisk ohälsa visade att effekten av akupunktur har en signifikant effekt vid posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, mild, måttlig depression och generellt ångesttillstånd (Agelink et al., 2003;, Eich et al., 2000;, Hollifield et al., 2007). Det har också bevisats att akupunktur tillsammans med farmakologisk behandling vid klinisk depression är bättre än enbart farmakologisk behandling (Röschke et al., 2000). Behandlingen integreras med strukturerade samtal och syftar till att hos individen öka medvetenhet på kroppslig, känslo- och tankemässig nivå. Syftet är att skapa goda förutsättningar för kroppens läkningsprocess, bygga upp och stärka fysiska och mentala funktioner, lindra och minska symtom som trötthet, oro, sömnproblem, muskelspänningar och smärta (Uvnäs Moberg, 2001, Andersson & Lundeberg, 2000).

2. Handledning i grupp sker vid 3 tillfällen á 2,5 timmar. Syfte är att ge förståelse i hur kosten, motionen och sömnen påverkar vår kropp och vårt psyke. Genom förebilder, kunskap och verktyg har individen möjligheter att genomföra förbättringar i sin egen livsstil och skapa motivation för att komma igång med nya vanor (Brattberg, 2003).

3. Egenvård som kan praktiseras av individen själv. Varje deltagare får sig tilldelat en inspelad CD-skiva som innehåller de egenvårdsmetoder som praktiseras i rehabiliteringen. CD-skivan innehåller meditation, mindfulness, medveten andning, kroppskänning. Mindfulness är ett förhållningssätt som uttrycker att vi är medvetna och uppmärksamma på det som sker i nuet, utan att bedöma eller värdera det. Hjärnforskarna Davidson R.J. et.al. 2003, har bevisat att det sker positiva förändringar i hjärnan när man mediterar för att öka sin medvetna närvaro.

Aktiv akupunktur. Behandlingen pågår under ca 40 minuter och innebär nålinstick i adekvata akupunkturpunkter baserad på tidigare forskning (Agelink et al., 2003., Eich et al., 2000; Hollifield et al., 2007; Röschke et al., 2000). Akupunktur har under flera decennier använts i behandling av bl a depression och ångest. Sambandet mellan akupunktur och påverkan av signalsubstanser i hjärnan påtalades redan 1975 (Riederer, Tenk, Werner et al.). Manuell akupunktur påverkar flertalet neurologiska funktioner hos människan som involverar det centrala nervsystemet i form av amygdala, hippocampus, hypotalamus, cerebellum, basala ganglion och det limbiska systemet (Napadow, Makris, Liu, Kattner, Kwong & Hui, 2005). Stress, oro och ångest minskar hos individen, cirkulationen ökar, sömnen förbättras samt en känsla av välbefinnande infinner sig. Effekten kan delvis förklaras av Grindteorin, frisättning av kroppsegna opioider, serotonin och oxytocin samt psykologiska mekanismer (Andersson & Lundeberg, 2000; Carlsson, 2000).

Metod: Datainsamling

Baslinjedata följs upp såsom civiltillstånd, utbildning, yrke, inkomst, faktiskt arbete, om deltagaren är sjukskriven; sjukskrivningslängd och grad.

Utvärderingen sker genom självskattade frågeenkäter vid fyra tillfällen; innan behandling börjar, efter fyra och åtta veckor. Nedanstående frågeformulären kommer att bearbetas med statistiska analysmetoder.

Primära och sekundära utfallsvariabler
Den primära utfallsvariabel blir ångest mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale. Sekundära variabler blir bl a livskvalitet mätt med SF-36 samt bemästring av stress mätt med KASAM (känsla av sammanhang).

Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD, (Zigmond & Snaith, 1983, översatt av Lisspers et. al., 1997), mäter ångest och depression. Frågeformuläret innehåller 14 frågor totalt där ångest respektive depression besvaras enligt en fyrgradig skala. Höga poäng (11 poäng på en 0-21 poängskala) indikerar sannolikt klinisk ångest respektive depression.

SF-36 hälsoenkät (Sullivan, Karlsson & Taft, 2002) är ett vetenskapligt utprovat instrument för att mäta fysisk och psykisk hälsa. Frågeformuläret innehåller 11 huvudfrågor med delfrågor. Hälsoenkäten har stor internationell spridning. SF-36 omfattar såväl funktion som välbefinnande, ofta sammanfattat i begreppet hälsorelaterad livskvalitet.

KASAM. Antonovsky´s (1987) omvårdnadsteori, känsla av sammanhang, KASAM, innefattar tre komponenter; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Dessa begrepp är av betydelse för hur en människa hanterar olika situationer. Finner människan en situation begriplig, hanterbar och meningsfull, blir situationen mindre stressfull. Instrumentet består av 13 frågor på en sjugradig skala. Låga poäng indikerar ett lågt KASAM och individen kan behöva hjälp med att finna nya strategier för att hantera stressfulla situationer.

Metod: Databearbetning

Pga att enkätdata sällan uppfyller de krav som ställs för att genomföra parametriska tester kommer icke parametriska metoder att användas vid samtliga analyser. Således kommer Kruskal-Wallis att användas vid jämförelser mellan de 3 grupperna vid varje tillfälle, Mann Whitney för jämförelser mellan grupper (posthoc), samt Friedman vid upprepade mätningar och Wilcoxon mellan 2 tillfälle. Korrigering för massignifikans kommer att göras enl Bonferronimetoden. Dessutom kommer "effektstorlekar" (effect sizes) att beräknas för att kunna jämföra "behandlingseffekt" över de olika utfallsvariablerna.

---

Förväntat resultat / Betydelse

Det förväntade resultatet är att livskvalité förbättras och återgång till arbete (vid sjukskrivning) ökar hos deltagarna i studien. Genom rehabiliteringsinsatsen uppstår vinst på både humanekonomsikt och samhällsekonomiskt plan. Resultatet kommer att spridas via vetenskapliga artiklar.

Kortsiktiga mål: Ångest, nedstämdhet, sorg, oro, sömnstörningar, trötthet, smärta, muskelspänningar, stress minskar. Förbättra individens livskvalité och öka arbetsförmågan med återgång i arbete som följd med långtidseffekt.

Långsiktliga mål: Behandlingsmetoden kan prövas på andra platser i landet. Metoden kan bli ett led i sjuksköterskans omvårdnadsansvar att vidareutveckla naturliga läkemetoder som ett komplement inom den traditionella skolmedicinen. Kunskapen ges via seminarier vid universitet, högskolor, institut om behandlingsmetoden. På sikt sker minskade kostnader för den enskilde och för samhället. Läkemedelskonsumtionen kan reduceras med minskad halt av miljöförstörande restprodukter som följd. Minskat antal långa sjukskrivningsperioder.

Det finns idag inga studier som fokuserar på samtal integrerat med akupunktur inom sjuksköterskans omvårdnadsarbete vid stressrelaterad psykisk ohälsa. Den integrativa behandlingsmetoden är en metod som bygger på samtal, handledning och akupunktur som sjuksköterskan med fördel kan använda sig av i sitt omvårdnadsarbete. Sjuksköterskan har en holistisk människosyn och medicinsk kunskap om människans fysiska, psykiska, existentiella och sociala tillstånd samt hur dessa kan förändras vid stressrelaterad psykisk ohälsa.

Referenser (text)

Agelink, M.W., Sanner, D., Eich, H., Pach, J., Bertling, R., Lemmer, W., Klieser, E & Lehmann, E. (2003). Does Acupuncture influence the Cardiac Autonomic Nervous System in Patients with Minor Depression or Anxiety Disorders? Fortschritte der Neurologie Psychiatrie 71: 141-149.

Andersson, S. & Lundeberg, T. (2000). Akupunktur och smärta. Kungälv: AKAB Utbildning

Antonovsky, A. (1987). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur.

Brattberg, G. (2003). Rehabiliteringspedagogik. Stockholm: Värkstaden

Carlsson, C. PO. (2000). Long-term effects of acupuncture. Doktorsavhandling, Lunds universitet.

Eich, H., Agelink, E., Lehmann, W., Lemmer, W & Klieser, E. (2000). Acupuncture in Patiens with Minor Depression or Generalized Anxiety Disorders – Results of a Randomized Study. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie 68: 137-144

Davidson, R J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K., Sheridan, J F. (2003). Alterations in Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation. Psychosom Med; 65(4):564-570

Hollifield, M., Sinclair-Lian, N., Warner, T & Hammerschlag, R. (2007). Acupuncture för Posttraumatic Stress Disorder. A Randomized Controlled Pilot Trial. The Journal of Nervous and Mental Disease. 195: 504-513

Miller. W.R & Rollnick. S. (2006). Motiverande samtal.Norrköping: Kriminalvårdens förlag

Napadow, V., Makris, N., Liu, J., Kattner, NW., Kwong, KK & Hui, KK. (2005). Effects of electroacupuncture versus manual acupuncture on the human brain as measured by MRI. Human Brain Mapp 24: 193-205.

Riederer, P., Tenk, H., Werner, H., et al. (1975). Manipulation of neurotransmitters
by acupuncture. Journal of Neural Transmission 37:81–94.

Röschke, J., Wolf, Ch., Muller, M.J., Wagner, P., Mann, K., Grözinger, M & Bech, S. (2000). The benefit from whole body acupuncture in major depression. Journal of Affective Disorders 57: 73-81.

Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport. http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/2B5A6B25-2026-470C-A8BD-0E45AF95FAAA/13558/200912671.pdf

Sullivan. M., Karlsson. J., Taft. C & Ware. JE. (2002). SF-36 Hälsoenkät: Svensk Manual och Tolkningsguide, 2:a upplagan (Swedish Manual and Interpretation Guide, 2nd Edition). Gothenburg: Sahlgrenska University Hospital.

Svantesson, U., Cider, Å., Jonsdottir, I.H., Stener-Victorin, E & Willén, C. (2007). Effekter av fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd. Malmö: SISU Idrottsböcker

Uvnäs Moberg, K. (2001). Lugn och beröring. Oxytocinets läkande verkan i kroppen. Borås: Axelsons Gymnastiska Institut. Natur och kultur

Zigmond, A. S., Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta
Psychiatrica Scandinavica 67, 361-370

Åsberg, M., Glise, K., Herlofsson, J., Jacobsson, L., Krakau, I., Nygren, Å., et al., (2003). Utmattningssyndrom – stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm: Socialstyrelsen.

Nödvändiga Bilagor

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden
Dnr. 365-08
Godkänd.
Projekttitel: Utvärdera effekten av en integrativ behandlingsmetod vid stressrelaterad ohälsa.

Godkännande från etikprövningsnämnd krävs efter beslut för utbetalning av medel

---

Sammanfattande kostnadsbeskrivning för hela projektet

Total budget

Total summa

1 098

Utrustning

Behandlingsbänk, stolar, filtar, kuddar, dataprogram

Övrigt

Kopieringspapper, kuvert, porto, administrativt matrial, akupunkturnålar, skyddspapper, publicering

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

Äskade medel för nästa kalenderår/period

Ekonomisk sammanställning