1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Pathophysiological mechanisms in the paraspinal muscles and the lumbar motion segment following traumatic injury to the spine.

Sammanfattning av projektet

Skador på ryggraden t.ex. vid trafikolyckor, påverkar inte bara de hårda benstrukturerna utan även den omgivande stabiliserande muskulaturen. Dessa skador är ofta kopplade till långvariga läkningstider och besvärande smärtförlopp. Förändringar i muskulaturen är emellertid svåra att kartlägga och därmed föreligger svårigheter till bra och effektiv behandling. Eftersom ländryggssmärta är en av de vanligaste orsakerna till funktionspåverkan och långvarig sjukskrivning, medför detta svår ekonomisk påfrestning för både individ och samhälle. Förståelsen av smärtans uppkomst, och hur den kan påverkas, är därmed av stor vikt. I detta projekt undersöks i en huvudsakligen experimentell modell, dels hur nerverna är organiserade i multifidusmuskulaturen och hur nervsignaler påverkar musklerna, dels på vilket sätt som en ryggskada förändrar musklernas och rörelsesegmentets uppbyggnad och funktion. Dessutom kommer studier att göras på ryggpatienter med akuta skador på ländryggen för att öka förståelsen av reflexinhibering, muskelatrofi, degeneration, senso-motorik och därmed rehabiliteringsprocessen. Med ökad förståelse av dessa mekanismer finns det stora möjligheter att finna lämpliga behandlingsmetoder, begränsa smärtförloppet samt inte minst förkorta sjukskrivningstiden efter akut ländryggsskada.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Low Back Pain

Acute or chronic pain in the lumbar or sacral regions, which may be associated with musculo-ligamentous SPRAINS AND STRAINS; INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT; and other conditions.

Back

Back Injuries

General or unspecified injuries to the posterior part of the trunk. It includes injuries to the muscles of the back.

Animal Experimentation

The use of animals as investigational subjects.

Academic Dissertations

Works consisting of formal presentations made usually to fulfill requirements for an academic degree.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2008-03-15

Datum för påbörjande av datainsamling

2008-04-15

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Smärta och skada i det muskuloskeletala systemet har signifikant påverkan på både hälsa och livskvalitet, och är av stor samhällsekonomisk betydelse. Ländryggssmärtan är den vanligaste kroniska smärtformen (5) och den mest vanliga sjukskrivningsorsaken i de industrialiserade länderna. Trots den enorma omfattningen av problemet saknas ännu förståelse och information hur ryggmotoriken förändras vid ländryggssmärta. Det har inte endast fysiologisk betydelse att förstå hur smärtan interfererar med rörelser, utan har även långtgående kliniska implikationer. 11-14% av de personer som har varit involverade i fordonsolyckor erhåller grava skador på ryggraden, varav 1/3 av dessa spinala skador drabbar ländryggens rörelsesegment (2). Läkning och rehabilitering av dessa skador är mycket långvarig med sjukskrivningstider oftast över 1,5 år (1). Orsakerna till det långa tidsförloppet vid rehabilitering från ryggsmärtor efter kraftig skada är svåra att förstå och klarlägga. Emellertid är strukturella och funktionella förändringar i den paraspinala muskulaturen tillsammans med degeneration av mellankotskivan ansedda att vara en starkt bidragande orsak. Atrofi av den paraspinala muskulaturen är vanlig vid ländryggssmärta. Tidigare gjorda studier visar atrofi i 20-60% i samband med kronisk ländryggssmärta (6,7), medan vid akut ländryggssmärta (24 tim efter smärtdebut) multifidus tvärsnittsytan reduceras med ungefär 30% på ett segment (24).Vid kronisk smärta har rapporterats reducerad tvärsnittsyta på multifidusmuskulaturen bilateralt på L4-L5 nivå (8,9). Emellertid har det varit omöjligt att verifiera huruvida förändringarna föregick eller uppträdde efter det att smärtan debuterat, och tidigare studier ger ingen indikation på hur och varför de muskulära förändringarna skedde så snabbt. Trots denna osäkerhet, visar kliniska studier att dessa förändringar inte läker ut spontant efter återhämtning från en akut smärtepisod (10). Emellertid kan muskelatrofi reduceras med olika former av rehabilitering och om muskelskadan läker, är återfallen av ländryggssmärta signifikant reducerad (10,11). Atrofi och förändringar i återhämtningsfasen av paraspinal muskulatur, speciellt multifidus, är klart kopplade till tidsförloppet för ländryggssmärtor, vilket kan vara en avgörande faktor i förlängningen av smärtsymtom efter traumatisk ryggskada. I en experimentell skademodell av ländryggen har det visats att snabba bilaterala förändringar sker i den paraspinala muskulaturen (3,12). Detta har bidragit till initial inblick i möjliga mekanismer för skadeläkning och hopp om att kunna identifiera det eller de fysiologiska system som styr muskulär omstrukturering och fiberrekrytering samt vätsketransport och tryckfördelning i rörelsesegmentets mellankotskiva vid spinala skador.
Trots mycket komplexa strukturella arrangemang i ländryggen och svåra smärtproblem har begränsat intresse riktats mot de paravertebrala muskulaturernas morfologi, reflexsystem och dess kontroll av rörelsesegmentet. Mot denna bakgrund innehåller detta projekt nya strategier som förväntas komma till klinisk användning. Funktionen av ryggmuskulaturen har huvudsakligen ansetts ha uppgifter att vara stabiliserande, men nyligen har den föreslagits vara mera dynamisk till sin natur (13,14,15,16), där belastning och rörelser av ett kotsegment detekteras av proprioseptiva nervändar i diskens periferi och muskler rekryteras i proportion till önskad funktion. Mellankotskivan är till sin natur en deformerbar bindvävsstruktur, vars huvudsakliga funktion är att tillåta rörelser och överföra och optimalt fördela belastningen mellan kotorna. Strukturell nedbrytning eller skador i disken leder till nya tryckgradienter och skapar behov av reorganisation av strategier för muskelaktivering. Under denna reorganisation av muskelfunktionen ökar den paraspinala muskelns aktivitet, vilket i sig kan skapa ländryggssmärta. Kronisk ryggsmärta kan vara resultatet av en feladapation i de paraspinala musklerna i relation till det förändrade disktryckssystemet. Hur de intradiskala tryckgradienterna detekteras av det sensoriska nervsystemet runtom disken är ännu okänt. Upptäckten av mekanosensitiva molekyler (TRPV 4 jonkanalproteiner) i mellankotskivan ger dock möjligheter till att klarlägga sambandet mellan trycksystemet och sensorisk aktivitet. TRPV 4 har visat sig spela stor roll i andra strukturer samt ha osmoregulatorisk funktion (17,18,19,20,21). Kanske finns olika signalsystem för att detektera tryck och belastning i disken, för att sedan förmedla budskapet till sträcksensitiva sensoriska nervvävnader, i t.ex. kotans ändplatta och kollagena nätverkets infästningssystem.
Konklusivt förväntas detta övergripande koncept ge en ny inriktning av ryggmuskulaturens patofysiologiska relevans efter traumatisk skada.

Syfte

Huvudsyftet med detta projekt är att kartlägga sambandet mellan den finkontrollerande paraspinala muskulaturen och det lumbala rörelsesegmentets funktion vid akut ryggskada, med intentionen att kunna optimera diagnostiska tekniker och rehabiliteringsprogram.
Specifikt avses att studera morfologiska och strukturella förändringar samt neuromuskulära reaktionsmönster i samband med muskulär atrofi.

Teoretisk referensram

Delprojekt 1
Undersöka tidsförloppet vid strukturella och morfologiska förändringar i de paraspinala musklerna efter inducerad skada i en mellankotskiva.
Fastän en lokal atrofi (ett spinalt segment) i multifidusmuskeln har rapporterats i samband med akuta ländryggssmärtor (21) och i experimentell studie (4), har studier av personer med kroniska smärtor setts utveckla mera diffusa (flera spinala segment) muskelförändringar (6,7,24). Dessutom har studier visat att denna diffusa bild förekommer i samband med nervskada, nervkompression samt vid spinal stenos (3,20,22).
I detta delprojekt skall undersökas hur länge som lokal atrofi kvarstår och om denna övergår till diffusa kroniska förhållanden, genom att mäta tvärsnittsarean på multifidusmusklerna på gris längs den lumbala ryggraden.
I studien planeras ingå grisar (40-50 kg), vilka indelas i olika grupper avseende läkningstid. Efter generell anestesi induceras en diskskada anterolateralt i L3-L4 nivån och den postoperativa tiden varar mellan en till 90 dagar. Tvärsnittsytan på de olika multifidusfaskiklarna mäts med ultraljud (7 MHz, Acuson), från L1 till S1 nivån och resultaten behandlas med dataanalys.

Delprojekt 2
Klarlägga om tidig atrofi i spinala musklerna förklaras av förändringar i excitabiliteten av den kortikospinala systemet inkluderande motorcortex och motorneuroner som innerverar de paraspinala muskulaturerna (reflexinhibering).
Nervstyrning av multifidus kan reduceras av hämmande processer såsom reflexinhibering p.g.a. förändrade afferenta signaler från mekanoreceptorerna i mellankotskivan (23,24,25). Reflexinhibering resulterar i muskelförändringar, relaterade till inaktivitet. Sträckreflexsystem har använts för muskelaktivitetsmätningar (26,27,28) men detta kan ske utan motorneuronaktivering, varför smärta och vävnadsskada är svåranalyserade. Transmastoida stimuleringar aktiverar direkt kortikospinala motorneuron (29,30,31,32), vilka orsakar presynaptisk inhibering.
I detta delprojekt kommer att undersökas förändringar i den transmastoida stimuleringen för att bestämma motorneuron-excitabiliteten, och jämföra svaret från transmastoida och transkraniala stimuleringar för att klarlägga nivån på muskelatrofin.
Efter anestesi och uppkoppling i respirator sker mätning av EMG i multifidus olika delar på grisar (40-50 kg) efter kortikalstimulering före och i olika tidsintervall efter diskskada. Diskskada sker på L3-L4 nivå och placering av EMG elektroderna sker i området runtomkring skadenivån.
Preliminära resultat visar att en diskskada ger lokal excitabilitet av motorcortex utan att påverka motorneuronen i djupa delar av multifidusmuskulaturen. Detta kan ge möjlighet till förståelse av en helt ny motorcortex organisation.

Delprojekt 3
Undersöka organisationen av motor- och sensoriska neuroner,(vilka innerverar muskulaturen), i ryggmärgen och i dorsala rotganglier.
Om reflexinhibering är orsaken till utveckling av atrofi, är det troligt att motorinnerveringen endast kommer från spinala nervroten på den skadade nivån. Med nuvarande kunskap från litteraturen kan emellertid inte motorneuronen lokaliseras (17,33).
Genom retrograd och anterograd inmärkning med fluoroscensspårämnen i perifera nerver och muskler avses i studien att identifiera involverade motor- och sensoriska nätverk.
Försöksdjuren (grisar 40-50 kg) sövs och läggs i respirator, varefter genom ett dorsolateralt ingrepp mediala delen av dorsala ramus och L3 nervrot (innerverar multifidus) prepareras. Kristaller av fluroscensspårämnet Fast Blue (nerv) och Biamidino-Yellow (muskel) appliceras på nerven. Postoperativ tid kommer att vara 6 dagar varefter fixationsperfusion sker och därefter genomföres histologiska analyser. Den infärgade nerven identifierar hela motorneuronpolen medan muskelfärgningen identifierar de neuron som innerverar faskiklarna.
Pilotförsök visar att Fast Blue binds i positiva motorneuron och är lokaliserade i ett enskilt segment, vilket indikerar unisegmentell innervering. Dessutom visades att primära sensorafferenta cellkroppar tillhör gangliet på en spinal nivå. Mycket intressant är upptäckten att Fast Blue och Biamidino-Yellow har identifierats i vissa neuron tillsammans, vilket indikerar konvergens av perifera signaler till ryggmärgen. Detta kan i sin tur styra processer som t.ex. ”referred pain”.

Delprojekt 4
Bestämma om tidig muskelatrofi förklaras av förändringar i muskelfiberklassifiering och morfologi.
Paraspinal muskelatrofi vid ländryggssmärta kan vara associerad med varierande förändringar av fibertyper, ofta med reduktion av fibertyp 1 och 2 (22) eller bildning av vakuoler i och i närheten av muskelfibrerna. Dessutom föreslås ofta att atrofi är orsakad av passivitet och reducerad rörelse eller minskad muskelbelastning (14,34,35).
I detta delprojekt kommer att studeras akuta och kroniska förändringar i fiberanatomi i multifidusmuskulaturens olika segment efter skada på lumbala mellankotskivan.
Muskelprov kommer att tas från muskelfaskiklar (på försöksdjur från projekt 1) på skadenivån L3-L4 och både kraniellt och kaudalt samt bilateralt om skadan. För att erhålla normalvävnad utan kirurgisk påverkan ingår även djur för att kunna kartlägga det komplexa multifidusarrangemanget. Efter olika interventionstider (1-90 dagar) sker frysning av muskelvävnaden och seriesnittning sker för fiberanalys (ATP ase färgning) (13). Kvantitativ fiberanalys avseende övergripande morfologi samt fibertypning sker med datateknik.
Preliminära resultat visar substantiell skillnad i muskelfiberstorlek, klusterbildning och fördelning där typ 1 fibrerna dominerar i de djupare faskikelsystemen.

Delprojekt 5
Bestämma om tidig atrofi i muskulaturen har samband med förändringar i intramuskulärt fett och/eller i påverkan av bindväv.
Intramuskulärt fett är relativt vanligt i paraspinal muskulatur vid kronisk ländryggssmärta (36) och vid denervering (19,37). Även rapport avseende ökning av kollagen och övriga bindvävskomponenter har presenterats i samband med senrupturer (38), vilket kan indikera muskulära omstruktureringspotential.
I innevarande delprojekt avses att studera tidsberoendet, med speciell referens till muskulär fettinlagring och förändringar i bindvävskomponenter efter skada på rörelsesegmentets mellankotskiva.
Muskelbiopsier kommer att erhållas från djur ingående i delprojekt 4, där seriesnittning av fryst muskulatur kommer att infärgas med Red Oil för att identifiera adipocytsystemen. Separata snitt fixeras i formalin och färgas med Masson Trichrome. Tvättsnittsarean i olika delar av multifidusmuskulaturens faskiklar, tillsammans med fördelningen av adipocyter med speciell referens till cellstorlek och disposition i vävnaden samt kollagen bindväv, kommer att analyseras.

Delprojekt 6
Analysera muskulär funktion och atrofiprogression i ländryggens rörelsesegment på patienter med akut ryggskada.
Studier har påvisat tidiga intramuskulära förändringar med långt utvecklad atrofi vid akut ryggskada ( 4,10) . Vidare har påvisats en utvecklad assymetri i muskulaturens tvärsnittsarea där smärtsymptom endast presenterats på en sida av ryggen (10).
I detta delprojekt planeras undersökning av patienter med akut ryggsmärta, där tidsförloppet från smärtdebut tills undersökning inte bör överstiga 24 timmar. Förutom initiala undersökningar av reflexsystem och muskelmorfologi, skall även ett åtgärdsprogram ingå, för att om möjligt förhindra kronicitet. Studien planeras omfatta två patientgrupper, där en grupp (n=40) erhåller ett tidigt insatt interventionsprogram, speciellt designat för rehabilitering av multifidusmuskulaturen och den andra patientgruppen (n=40) erhåller konventionell sjukhus-/sjukvårdsbehandling. Båda grupperna studeras med ultraljud och EMG, och följs upp till minst 6 månader efter skadetillfället.
Studierna förväntas vara av betydelse för att kunna ge tidig diagnostik och individuellt anpassad behandling för patienter med akuta ländryggsbesvär, vilket kan leda till besparing av vård- och samhällsresurser.

Delprojekt 7
Undersöka progressionen av diskskada med speciell inriktning på vävnadsläkning, transportfunktioner av vatten och näringsämnen samt disktrycksprofilometri.
Degeneration av mellankotskivan kan analyseras tidigt i livet och disken har därför varit i fokus som potentiell källa för ländryggssmärta (1,2,3,5,12,39,40). Bibehållen integritet av diskstrukturen har bedömts som mycket viktig för att förebygga smärtor och invaliditet.
I detta delprojekt kommer progressionen av en standardiserad diskskada på gris att följas och analyseras över en tid av 1- 3 månader. Den experimentella fördelen med att använda grisar som försöksdjur är att ålder, kön, storleken på rörelsesegmentet och flera proteinstrukturer är jämförbara med människans. Studien kommer att innefatta tre olika åldersgrupper där både kontrollgrupper och skadegrupper ingår. Under den postoperativa tiden undersöks djuren var tredje vecka med ultraljud. Vid postoperativa tidens utgång ingår även disktrycksmätning samt belastning och vibrationer av rörelsesegmentet för att kartlägga mekaniska funktioner och läkningspotential. MRT- och EMG analyser komer att ingå tillsammans med histokemisk vävnadsanalys på rörelsesegmentets strukturer.
Preliminära studier visar god läkningspotential med flera effektiva både generativa som degenerativa system (41).

Delprojekt 8
Studera Aquaporiner och andra styrproteiner, vilka kan reglera vattentransport i diskcellsmembranen i relation till tryckfördelning i disken. Undersöka disktrycket och sambandet med det sensoriska kontrollsystemet.
Tryckfördelningen i mellankotskivan initierar ett flertal frågeställningar. Hur kontrolleras snabba tryckförändringar vid spinal aktivitet? Kan trycksystemet vara del av ett signalsystem ansvarigt för ett muskulär reflexsystem? Kan diskdegeneration förändra tryckgradienterna och skapa störningar i det paraspinala rekryteringsmönstret?
Upptäckten av AF(antisekretorisk faktor)(42) och Aquaporiner (vattenkanalproteiner)(43,44) har givit nya inblickar i det molekylära vattentransportsystemet. I och med cellkontaktpunkter (gap junctions) kan kommunikation ske över diskytan. Ett flertal andra molekyler deltar även i osmosreguleringen i disken såsom Connexin 43, Integrin (45), jonkanalprotein TRPV 4 (46), Taurin (47) med flera. Tryckkänsliga jonkanalproteiner kan även påverka sensoriska nervändar och mekanoreceptorer i eller nära kotans ändplatta, där bindvävsstråk är anlagda för kontakt med multifidusmuskulaturen.
Detta delprojekt avser att kartlägga involverade proteiner i den normala grisdisken och efter introducerad skada på den lumbala mellankotskivan..
Diskmaterialet erhålles från ryggrader i övriga delprojekt (delprojekt 1, 3) och de speciella teknikerna för vävnadspreparation och inmärkningar för olika proteiner (Aquaporiner, TRPV-kanaler, Taurin och Connexin) analyseras med bland andra Western blot teknik och immunohistokemiskt flouroscensmikroskopi.
Preliminära resultat visar identifiering av Connexin 43, vilken klart följer cellstrukturen, och som förmodligen är involverad i cellkommunikationen (gap junctions). Analyser av Aquaporin 1, 4, 8 samt 9 tillsammans med TRPV 4 receptor indikerar möjligheter till att undersöka mellankotskivans sensomotoriska kontrollsystem i relation till den paraspinala muskulaturens regleringsmekanismer.

Diskussion

Nuvarande rehabiliteringsstrategier avseende ryggmuskulatur hos personer med ländryggssmärta, genomförs utan grundlig förståelse av de underliggande styrmekanismerna för förändringar i muskulär funktion och struktur. Ytterligare svårigheter tillkommer vid osäkerhet i skadebilden och förändringar i omgivande strukturer. Detta komplexa system har lett till stor kontrovers och den kliniska uppfattningen avseende smärtbehandlingen i ländryggen varierar. I litteraturen finns två huvudspår i strategin att återskapa struktur och funktion av paraspinal muskulatur. En uppfattning är att atrofi beror på förlust av muskelprotein, vilket ger ett rehabiliteringsmål att introducera hypertrofi (48). Den andra uppfattningen förordar en neurologisk orsak och därmed rörelse/träningsinterventioner för att öka kontroll och koordination i paraspinala muskulaturerna (4). Utan förstående för de underliggande mekanismerna är denna behandlingskontrovers omöjlig att lösa.
Föreliggande projekt avser att experimentellt undersöka mekanismer för ändring i muskulär komposition och funktion samt omstrukturering i lumbala rörelsesegmentet. Här ingår även studier av de regulatoriska trycksystem i mellankotskivan, som kan utgöra förutsättning för sensorisk kontroll. Dessutom avses ingå en klinisk studie av ryggpatienter med akut ryggsmärta, där avsikten är att i två interventionsprogram klarlägga skadans påverkan på den paraspinala muskulaturens reflexsystem samt progressionen av muskulär atrofi över tid.
Vidare avses att skapa en grundläggande kunskapsbas med förfinade strategier för specifika interventionsprogram för multifidusmuskulaturen samt utveckla nya möjligheter till effektiv ländryggsrehabilitering.

Referenser

1.Cassidy JD, Carroll L, Cote P, et al. Spine 2003;28:1002-9.
2.Robertson A, Branfoot T, Barlow IF, et al. Spine 2002;27:2825-30.
3.Hodges PW, KaigleHolm A, Hansson T, et al. Spine 2006;31:2926-33.
4.Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Spine 2001;26:243-8.
5.Blyth FM, March LM, Brnabic AJ, et al. Pain 2001;89:127-34.
6.Knutsson B. Acta Orthop Scand 1961;Suppl 49:1-135.
7.Laasonen EM. Neuroradiology 1984;26:9-13.
8.Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, et al. Eur Spine J 2000;9:266-72.
9.Kader DF, Wardlaw D, Smith FW. Clin Radiol 2000;55:145-9.
10.Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Spine 1996;21:2763-9.
11.MacDonald D, Moseley GL, Hodges PW. World Congress of LBP, Melbourne, 2004.
12.Kaigle AM, Holm SH, Hansson TH. Spine 1997;22:2796-806.
13.Fazarinc G, Majdic G, Lorger J, et al. Eur J Histochem 1995;39:309-16.
14.Fitts RH, Riley DR, Widrick JJ. J Appl Physiol 2000;89:823-39.
15.Ford D, Bagnall KM, McFadden KD, et al. Acta Anat (Basel) 1983;116:152-7.
16.Galea MP, Darian-Smith I. Cereb Cortex 1994;4:166-94.
17.Bogduk N. Spine 1983;8:286-93.
18.Boyd-Clark LC, Briggs CA, Galea MP. J Anat 2001;199:709-16.
19.Gerber C, Meyer DC, Schneeberger AG, et al. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:1973-82.
20.Haig AJ. Spine J 2002;2:372-80.
21.Hides JA, Stokes MJ, Saide M, et al. Spine 1994;19:165-77.
22.Yoshihara K, Shirai Y, Nakayama Y, et al. Spine 2001;26:622-6.
23.Ekholm J, Eklund G, Skoglund S. Acta Physiol Scand 1960;50:167-74.
24.Spencer JD, Hayes KC, Alexander IJ. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:171-7.
25.Stokes M, Young A. Clin Sci (Lond) 1984;67:7-14.
26.Matre DA, Sinkjaer T, Svensson P, et al. Pain 1998;75:331-9.
27.Rossi A, Decchi B. Brain Res 1997;774:55-61.
28.Rudomin P. Adv Exp Med Biol 2002;508:157-70.
29.Nielsen J, Petersen N. J Physiol 1994;477:47-58.
30.Rothwell J, Burke D, Hicks R, et al. J Physiol 1994;481:243-50.
31.Taylor JL, Gandevia SC. J Appl Physiol 2004;96:1496-503.
32.Ugawa Y, Rothwell JC, Day BL, et al. Ann Neurol 1991;29:418-27.
33.Wu PB, Date ES, Kingery WS. Electromyogr Clin Neurophysiol 2000;40:483-5.
34.Meyer DC, Pirkl C, Pfirrmann CW, et al. J Orthop Res 2005;23:254-8.
35.Sirca A, Kostevc V. J Anat 1985;141:131-7.
36.Alaranta H, Tallroth K, Soukka A, et al. Journal of Spinal Disorders 1993;6:137-40.
37.Dulor JP, Cambon B, Vigneron P, et al. FEBS Lett 1998;439:89-92.
38.Barton ER, Gimbel JA, Williams GR, et al. J Orthop Res 2005;23:259-65.
39.Hodges PW, Cresswell AG, Thorstensson A. Exp Brain Res 1999;124:69-79.
40.Kaigle AM, Wessberg P, Hansson TH. J Spinal Disord 1998;11:163-74.
41.Holm S, Holm AK, Ekström L, Karladani A, Hansson T. J Spinal Disord Tech 2004;17:64-71.
42.Lange S, Jennische E, Jahansson E, Lönnroth I. Cell and Tissue Res 1999;296:607-617.
43.Agre P, King LS, Yasui M. J Physiol 2002;542:3-16.
44.Amiry-Moghaddam M, Frydenlund DS, Ottersen OP. Neuroscienc 2004;129:999-1010.
45.Nettles DL, Richardson WJ, Setton LA. J Anat 2004;204:515-520.
46.Liedtke W. J Physiol 2005;567:53-58.
47.Li F, Obrosova IG, Abatan O. J Physiol Metab 2005;288:29-36.
48.Danneels L, Cools A. Scand J Med Sci 2001;11:335-341.