1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

DILALA trial - Diverticulitis - LAparoscopic LAvage vs resection (Hartman's procedure) for acute diverticulitis with peritonitis

Sammanfattning av projektet

Divertiklar (fickor) på tjocktarmen är vanligt, och ökar med stigande alder. Det anges att c:a 30% i en population >60 års ålder har tarmfickor. Vanligtvis är tillståndet utan symptom. Inflammation av en/flera divertiklar är välkänt, och kan oftast behandlas konservativt. Det är ett fåtal av alla med divertiklar som får en inflammation. Ännu ovanligare är en så allvarlig inflammation i en divertikel att tarmväggen brister (perforerad divertikulit) och en generell bukhinneinflammation (peritonit) uppstår. I denna situation är praxis, grundat på erfarenhet, att operera patienten akut, avlägsna det sjuka tarmpartiet och oftast lägga fram en stomi, en så kallad Hartman's operation. Oftast kommer denna operation att följas av ett andra ingrepp vid ett senare tillfälle , när alla sjukdomstecken lugnat sig (6-12 månader), där stomin tas bort och tjocktarmens kontinuitet återskapas. De allra senaste åren har det kommit några rapporter av fallserier där en helt ny operationsmetod har använts, nämligen laparoskopi med sköljning (lavage) av bukhålan samt dränage. Den bakomliggande tanken är att med detta mycket mindre omfattande (minimalinvasiva) ingrepp kan kroppens egna försvar snabbare träda in för att hantera inflammation, avkapsla/avgränsa bristningen i tarmväggen och läka ut tillståndet. Utmärkta resultat har rapporterats i dessa publikationer, men det finns inga serier med kontroller.
Vi har som bakgrund för denna studie sammanställt ett 5,5 års material (2003- 2008) från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, omfattande 109 fall av akut perforerad divertikulit och som opererats med borttagande av det inflammerade tarmpartiet. Mortaliteten i det akuta ingreppet var 5% och ytterligare 2% avled i följder av tillståndet under uppföljningstiden. Medelåldern var 65 år (32-98). Hartmans operation övervägde som behandling och endast 21 % genomgick ett akut ingrepp där primär tarmanastomos utfördes. Vårdtiden var 17 dagar och medelantalet operationer under det akuta vårdtillfället var 1,3. Hälften av patienterna återintogs en eller flera gånger och 42 av patienterna genomgick ytterligare operation/er (range 1-8) efter det första, akuta vårdtillfället. Närmare 25% av den totala patientgruppen fick en permanent stomi. I denna material var mortaliteten betydligt lägre än i vad som anges i många äldre material, men patientlidande, morbiditet och resursförbrukning var omfattande.
Målet med denna studie är att prova hypotesen att laparoskopisk sköljning av buken är en säker behandlingsmetod vid perforerad divertikulit (Hinchey III) och behäftad med mindre behov för re-operationer i jämförelse med den traditionella Hartman's operation.
METOD: Studien är prospektiv och randomiserad. Sjukhus i Sverige, Danmark och Norge ska delta, således en internationell och multicenter studie. Inklusionskriterier är akut perforerad divertikulit med en CT-buk undersökning som visar fri gas i buken. Det etiska tillståndet innefattar möjlighet att inkludera patienter i så påvekat tillstånd att de inte kan ge informerat samtycke. Samråd med närstående bör då genomföras. I sådant fall krävs samtycke när patienten återhämatat sig. För övriga patienter krävs informerat samtycke på sedvanligt sätt.
Operationen inleds med lapaoskopi för samtliga, vid påvisande av inflammation i tarmen med fri bukhinneinflammation (var i bukhålan) vilket betecknas Hinchey III randomiseras patienten till antingen laparoskopi och sköljning med minst 3 liter koksalt till klart utbyte + ett dränage eller till resektion av inflammerad tarm, blind förslutning av ändtarmen samt framläggning av stomi.
Patientdata samlas under vårdtiden via "clinical record forms" (CRF) för tiden före operation, operationen samt vårdförloppet. Patienten fyller i ett frågeformulär om hälsa och välbefinnande före utskrivning från sjukhuset. Efterförloppet följs med planerade återbesök 6-12 v senare samt efter 6 och 12 månader, med CRF och frågeformulär. Alla återinläggningar och re-operationer noteras i särskild ordning.
STATISTIK: Studiens storlek är beräknad utifrån data i den citerade retrospektiva studien av ett svenskt material samt data ur de publicerade serier med laparoskopisk sköljning som finns. I denna var andelen patienter som re-opererades 40% och i den största prospektiva serien 1%. Vi har beräknat att en minskning av re-operationer till 10% med den nya behandlingen är av intresse. Med alfa = 0.05, statistisk styrka satt till 80% motsvarar detta 32 patienter i vardera gruppen. Med studien upplägg i åtanke och det begränsade patientantalet har vi valt att sätta inklusionesmålet till 40 + 40 patienter.
STATUS: Medio januari 2010 har information hållits och beslut om studiestart tagits vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (100201), Kärnssjukhuset i Skövde (100101) och Örebro Universitetssjukhus (100201).Etiskt tillstånd för Norge kommer skickas in under februari 2010. Etsikt tillstånd för de danska sjukhusen föreligger och inklusion vid dessa kommer att starta under kvartal 2 2010.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Diverticulitis, Colonic

Inflammation of the COLONIC DIVERTICULA, generally with abscess formation and subsequent perforation.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling

2. Projektorganisation och finansiering

Organisationskod för var projektorganisationen finns

SWE:O-L-VGR:GB-SV-SU-O2

Ekonomiska stöd till projektet

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2009-01-15

Datum för påbörjande av datainsamling

2010-01-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2014-12-31

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 5 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Hos samma huvudman utanför projektledarens arbetsplats

Tillämpning av resultat - beskrivning

Den etablerade behandlingen vid perforerad divertikulit är tyngd av hög morbiditet, och hög andel re-operationer. Om den nu föreslagna behandlingen visas vara säker och med mindre behov av re-operationer komemr detta att ha stor betydelse i framförallt väst världen, där grundsjukdoem är vanlig. Det finns inga resultat av kontrollerade studier där denna nya behandling prövas mot gängse och det finnas påbörjade andra studier ännu.

Kommentar från projektledaren

Det är av stor vikt att studien genomförs och att inklusionstiden hålls så kort som möjligt. Därför utförs studien i ett nordiskt nätverk av kirurgkliniker.