1. Översiktlig projektbeskrivning

Sammanfattning av projektet

Vi vill göra en prospektiv randomiserad interventionsstudie avseende omhändertagandet av patienter med rygg- och nackbesvär, där vi jämför omhändertagandet i akut skede med ett omhändertagande i subakut skede. Vi kommer att undersöka smärtskattning, smärtutbredning, sjukskrivning samt fysisk funktionsförmåga.
I andra studier saknas ofta en specifisering av den sjukgymnastiska bedömnings- och behandlingsinsatsen, vilket vi tycker är en stor brist. Vi kommer därför att använda oss av det så kallade Mc Kenziekonceptet (Bilaga 1) både vid bedömning och behandling.
SYFTE
Att med hjälp av Mc Kenziemetoden för diagnosticering och behandling vid rygg- och nackbesvär undersöka om ett omhändertagande inom 3 veckor från smärtdebut medför ett mindre lidande för patienten än ett omhändertagande 7 veckor efter smärtdebut.
FRÅGESTÄLLNINGAR
Medför ett omhändertagande enligt Mc Kenziemetoden i akut skede en bättre prognos än ett omhändertagande i ett senare skede?
De viktigaste undersökningsvariablerna är smärtskattning, smärtutbredning, sjukskrivning och funktionsförmåga. Dessa faktorer kommer att bedömmas under perioden från det första besöket och 8 veckor framåt samt vid 6-månaders uppföljningen.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Back Pain

Acute or chronic pain located in the posterior regions of the THORAX; LUMBOSACRAL REGION; or the adjacent regions.

Neck Injuries

General or unspecified injuries to the neck. It includes injuries to the skin, muscles, and other soft tissues of the neck.

Neck Pain

Discomfort or more intense forms of pain that are localized to the cervical region. This term generally refers to pain in the posterior or lateral regions of the neck.

Back Injuries

General or unspecified injuries to the posterior part of the trunk. It includes injuries to the muscles of the back.

Physical Therapy Modalities

Therapeutic modalities frequently used by physical therapists or physiotherapists to promote, maintain, or restore the physical and physiological well-being of an individual.

Pain

An unpleasant sensation induced by noxious stimuli and generally received by specialized nerve endings.

Pain Measurement

Scales, questionnaires, tests, and other methods used to assess pain severity and duration in patients or experimental animals to aid in diagnosis, therapy, and physiological studies.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2007-01-20

Datum för påbörjande av datainsamling

2008-09-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2011-09-28

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 1 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Hos samma huvudman utanför projektledarens arbetsplats

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

FÖREKOMST OCH PROGNOS
Rygg- och nackbesvär är ett vanligt förekommande problem bland den vuxna befolkningen. Frekvensen är dock svår att ange, eftersom det är svårt att hitta objektiva mätinstrument, ingen studie är den andra lik. En sammanfattning av ett antal studier (1) visar att ca 60 % av den vuxna befolkningen någon gång får ont i ryggen. Vad gäller nackbesvär finns inte lika många studier, men de som finns pekar på att ca 70 % av den vuxna befolkningen någon gång får ont i nacken (2).

Vid en episod av ryggsmärta förväntas de flesta få en snabb förbättring under de första fyra veckorna och i ett flertal rapporter anges att upp till 90 % tillfrisknar (3). Senare studier (4,5) har dock visat att 70-80 % av de patienter som drabbas av ryggbesvär fortsätter att ha återkommande perioder med smärtor ett år efter insjuknandet.

I Hjo har ungefär 40 % av dem som söker primärvårdens sjukgymnastik rygg- eller nackproblem. Efterfrågan på sjukgymnastisk bedömning och behandling har varit stor och väntetiderna har blivit långa, ofta flera månader.

ANDRA STUDIER
När det gäller tidigt omhändertagande har studier gjorts avseende vikten av ett snabbt sjukgymnastiskt omhändertagande vid subakuta besvär, d.v.s. när patienten haft besvär i 3-12 veckor. I Nordemans m.fl. studie (7) lät man 60 patienter med subakuta besvär komma 2 dagar eller 4 veckor efter den första telefonkontakten med sjukgymnastikavdelningen. Patienterna delades slumpmässigt in i 2 grupper utan hänsyn till hur länge de haft ont. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i smärtintensitet mellan grupperna efter avslutad behandling. Vid uppföljning 6 månader senare var smärtreduktionen emellertid signifikant större i gruppen som fick ett tidigt omhändertagande.

Vi har emellertid inte funnit någon studie som jämfört ett omhändertagande i det akuta skedet med ett omhändertagande när patientens besvär blivit subakuta. Vi har inte heller funnit någon studie där man vid jämförelse mellan tidigt och sent omhändertagande specificerat den sjukgymnastiska insatsen/behandlingsmetoden.

Definitioner på akuta, subakuta och kroniska rygg- och nackbesvär
Det finns olika definitioner på akuta, subakuta och kroniska rygg- och nackbesvär. I Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU’s rapport från 1999 (8) definierar man smärtan som akut när den varat kortare tid än 3 veckor, som subakut när den varat 3-12 veckor och som kronisk när den varat mer än 3 månader. Andra, bl.a. Quebec Task Force definitions, QTF (9) definierar smärtan som akut när den varat kortare tid än 7 dagar, som subakut 7 dagar - 7 veckor och som kronisk när den varat mer än 7 veckor.

Vi har valt SBU’s definition därför att det kan vara svårt att fånga upp patienter så tidigt som inom 7 dagar. Många patienter söker läkare efter en vecka, eftersom det då behövs läkarintyg för sjukskrivning. Det innebär att de via andra vårdgivare kan hänvisas till sjukgymnastiken och få en första kontakt inom 3 veckor, det vill säga i akut skede. Det sena omhändertagandet har vi bestämt till 7 veckor efter smärtdebut d.v.s. i det subakuta skedet (enligt SBU och QTF).
Prioritering
Det är svårt att prioritera. När man försöker tolka Västra Götalandsregionens dokument ”prioriteringar i hälso- och sjukvården” (6) ur en sjukgymnasts perspektiv bör patienter med kroniska sjukdomar prioriteras. Där står dessutom att patienten enligt den nationella vårdgarantin ska erbjudas behandling inom högst 90 dagar och att vissa skador och sjukdomar kräver en snabbare utredning och behandling.

Idag när sjukgymnasten ofta är första medicinska instans är det viktigt att även vi försöker hålla denna garanti, vilket inte alltid går. Vi måste för att inte orsaka bestående men eller försämra operationsresultat prioritera rehabilitering efter frakturer och ortopediska operationer. Vi prioriterar dessutom nyinsjuknade strokepatienter samt låter patienter med kroniska sjukdomar komma på regelbundna behandlingsperioder. Vi har dessutom försökt hjälpa patienter med akuta rygg- och nackbesvär tidigt, eftersom vi tyckt att vi haft ett gott behandlingsresultat då.

Vi funderar nu på om det har någon betydelse för den skattade smärtan med ett tidigt omhändertagande vid akuta rygg- och nackbesvär och om ett tidigt omhändertagande påverkar smärtutbredning, sjukskrivning och fysisk funktionsinskränkning.

MC KENZIEKONCEPTET
På sjukgymnastikavdelningen i Hjo har vi under de senaste åren utgått från den så kallade Mc Kenziemetoden vid omhändertagandet av rygg- och nackpatienter (1, 2 samt Bilaga 1). Denna metod bygger på ett aktivt deltagande av patienten, vilket man också uppmuntrar till i SBU-rapporten (8). Metoden betonar också vikten av att lära patienten strategier för att undvika recidiv och för att behandla sig själv vid ett eventuellt återfall. I vår studie kommer vi att utgå från denna metod, både vad gäller bedömning och behandling.

Konceptet har utvecklats av Robin Mc Kenzie, sjukgymnast från Nya Zeeland. Han kallar själv sitt system för Mekanisk Diagnostik och Terapi. Det är idag ett av de mest spridda sätten att bedöma och behandla rygg- och nackbesvär på, världen runt
(Bilaga 1).

I Sverige introducerades metoden 1985 och har sedan dess vuxit kraftigt.
Mc Kenziemetodens främsta kännetecken som skiljer den från de andra vanliga metoderna inom rygg- och nackbehandlingsområdet är att man diagnostiserar utifrån symtomatiska och mekaniska svar på upprepade rörelser och belastning, att tyngdpunkten ligger på hållningskorrektion och egenträning och att centraliseringsfenoment betonas (Bilaga 1).

Centralisering definieras som en förändring av smärtans lokalisation från en perifer/distal till en mer central/proximal lokalisation till följd av vissa rörelser.

Fritz m.fl. (10) har rapporterat god reliabilitet för användning av centralisering. Man har också funnit att så kallad centralisering förutsäger en god prognos (11) och dessutom ger underlag för val av behandling med upprepade rörelser med gott behandlingsresultat (12). Man har dessutom funnit att intertesterreliabiliteten avseende bedömning var hög när två sjukgymnaster, välutbildade inom Mc Kenziemetoden undersökte enligt detta koncept (13).

De två sjukgymnaster som kommer att arbeta med detta projekt har genomgått Mc Kenziekonceptets A-, B-, C- och D-kurser och har tagit Mc Kenzieinstitutets internationella examen i Mekanisk Diagnostik och Terapi, MDT.

Sammanfattningsvis vill vi med en specificerad bedömnings- och behandlingsmetod ta reda på om ett tidigt omhändertagande vid akuta rygg- och nackbesvär har någon betydelse för prognosen jämfört med ett omhändertagande i subakut skede.

Syfte

Att vid användandet av Mc Kenziemetoden för diagnosticering och behandling vid rygg- och nackbesvär ta reda på om ett omhändertagande i akut skede medför ett minskat lidande jämfört med ett omhändertagande i subakut skede, framförallt avseende smärtupplevelse men även vid beaktande av smärtutbredning, sjukskrivning och funktionsförmåga.

Frågeställning / Hypoteser

Medför ett omhändertagande enligt Mc Kenziemetoden i akut skede i jämförelse med ett omhändertagande i subakut skede att:

1. smärtupplevelsen från det första behandlingstillfället och 4 veckor framåt blir lägre i jämförelse med smärtupplevelsen hos de patienter som fortfarande väntar på ett omhändertagande?
2. behandlingsresultatet kvarstår 4 veckor efter sista behandlingstillfället, det vill säga är det någon skillnad i smärtintensitet mellan grupperna 11 veckor efter smärtdebut?
3. smärtutbredningen minskar det vill säga centraliseras från det första behandlingstillfället och 4 veckor framåt i jämförelse med de patienter som fortfarande väntar på ett omhändertagande?
4. smärtan kvarstår centraliserad 4 veckor efter det sista behandlingstillfället, det vill säga är det någon skillnad i smärtutbredning mellan grupperna 11 veckor efter smärtdebut?
5. antalet sjukskrivningsdagar blir färre?
6. patienterna 6 månader efter smärtdebut är mindre smärtpåverkade, har färre sjukskrivningsdagar och har en bättre funktionsförmåga?

Metod: Gruppindelning

Under telefontiden kommer de två sjukgymnaster som arbetar med projektet att ta emot alla inkommande telefonsamtal, både från dem som uppmanats att ringa och från dem som söker själva. Ett frågeformulär kommer att användas (Bilaga 2) och de patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att få muntlig information gällande projektet (Bilaga 3) samt skriftlig information (Bilaga 4) hemskickad. Vid uppdelningen av patienter till den akuta respektive den subakuta gruppen kommer ett stratifierat slumpmässigt urval att tillämpas. Ryggpatienter och nackpatienter separeras liksom män och kvinnor. I respektive grupp plockas lika många ut till den akuta som till den subakuta gruppen via slutna kuvert.

Metod: Databearbetning

Den grupp av patienter som kommer att omhändertas i ett akut skede kommer i första hand att jämföras med den grupp av patienter som omhändertas i ett subakut skede avseende smärtskattning enligt VAS (Visuell Analog Skala).
Vi kommer även att jämföra symtomutbredning, sjukskrivning och fysisk funktionsinskränkning i de bägge grupperna.

Smärtskattning: Kryssets placering på VA-skalan kommer att mätas i millimeter. Varje patients medel- och medianvärde kommer att räknas ut, vecka för vecka. De bägge gruppernas medel- och medianvärden kommer sedan att jämföras under vecka 3-11 samt under en vecka i samband med 6-månadersuppföljningen.

Symtomutbredning: Förekomst av symtom i skuldra/överarm någon dag under veckan räknas som ett positivt svar. Antal personer som under en vecka anger positivt svar i akut respektive subakut grupp kommer att redovisas och jämföras under vecka 3-11 samt under en vecka i samband med 6-månadersuppföljningen.

Samma tillvägagångssätt kommer att tillämpas avseende symtom från underarm/hand, skinka/höft/lår och underben/fot.

Sjukskrivning: Vi kommer att slå samman hela, halva och fjärdedels sjukskrivningsdagar och räkna ut medel- och medianvärdet för den akuta och den subakuta gruppen. De bägge gruppernas sjukskrivningsdagar kommer att jämföras under vecka 3-11 samt under en vecka i samband med 6-månadersuppföljningen. Antalet lediga dagar som de bägge grupperna angett kommer också att redovisas oavsett om ledigheten beror på semester, sjukpension, arbetslöshet eller annat.

Fysisk funktionsinskränkning: Vid skattning av funktionsförmågan enligt DRI, får patienten skatta sin förmåga att utföra olika aktiviteter på en VA-skala (Visuell Analog skala). Beräkning av funktionsindex sker enligt en tydlig mall (Bilaga 9) och vi kommer utifrån resultatet av denna att beräkna medelvärdet och jämföra den akuta med den subakuta gruppen. Denna funktionsbedömning kommer att ske vid det första besöket, vid besöket 11 veckor efter smärtdebut samt vid uppföljningsbesöket 6 månader efter smärtdebut.

Resultat

Projektplan avslutad. Projektstart 2008-09-01. Projektrapport/resultat planeras färdig 2012.

Diskussion

ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Vi har försökt hjälpa patienter med rygg- och nackbesvär tidigt, men har på grund av minskade resurser inte kunnat göra så under det senaste året. Projektarbetet kommer att innebära att rygg- och nackpatienterna tas om hand inom 3 respektive 7 veckor efter smärtdebut. Detta innebär att bägge grupperna kommer att få behandling betydligt tidigare än vad som annars vore fallet. För att kunna genomföra projektet har vi sökt ekonomiska medel, så att övriga patientkategorier inte drabbas av ännu längre väntetider. Ekonomiska medel, 200 000 kr har beviljats av FoU-rådet i Skaraborg
(se www.fou.nu/is/skaraborg/ansökan/12258). Ansökan om etikprövning, vilket är en förutsättning för utbetalning av ekonomiska medel godkändes 2008-05-22.

FÖRVÄNTAD BETYDELSE
Genom att jämföra ett omhändertagande av rygg- och nackpatienter i akut respektive subakut skede med bedömning och behandling enligt Mc Kenziekonceptet vill vi ta reda på om ett akut omhändertagande medför minskat lidande, färre sjukskrivningsdagar och ökad funktionsförmåga. Det skulle i så fall kunna medvetandegöra betydelsen av en tidig sjukgymnastisk insats vid rygg- och nackbesvär.

Referenser

1. McKenzie Robin, May Stephen. The lumbar spine mechanical diagnosis & therapy, volume one and two. 2004. Spinal Publications, Nya Zeeland.
2. McKenzie Robin, May Stephen. The cervical & thoracic spine mechanical diagnosis & therapy, volume one and two. 2006, Spinal Publications, Nya Zeeland.
3. Öberg Birgitta. Intervention vid ryggbesvär, ökad kunskap om förlopp, prediktorer och subgrupper möjliggör riktad behandling. Fysioterapi 2006; nummer 10: 38-43.
4. Von Korff M. Studying the natural history of back pain. Spine 1994; 19(Suppl): s 2041- s 2046.
5. Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21: 2833-2837.
6. www.vgregion.se/prioriteringar 2007-02-28.
7. Nordeman L, Nilsson B, Möller M, Gunnarsson R. Early Access to Physical Therapy Treatment for Subacute Low Back Pain in Primary Health Care. A Prospective Randomized Clinical Trial. Clin J Pain. 2006;22(6):505-511.
8. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Patienter med ryggbesvär. nr 102, okt 1999.
9. Spitzer W, LeBlanc F, Dupuis M. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders ( the Quebec Task Force). Spine 1987; 12(suppl): 16-21.
10. Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and shortterm treatment outcomes. Spine 2000; 25(1): 106-114.
11. Werneke M, Hart DL. Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine 2001; 26(7): 758-765.
12. Long A, Donelson R, Fung T. Does it Matter Which Exercise? A Randomized Control Trial of Exercise for Low Back Pain. Spine 2004; 29(23): 2593-2602.
13. Razmjou H, Kramer J F, Yamada R. Intertester Reliability of the McKenzie Evaluation in Assessing Patients With Mechanical Low Back Pain. Journal of Orthopaedic 8 Sports. Physical Therapy 2000; 30(7): 368-389.
14. Coman WB Dizziness related to ENT conditions. In Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. 1986 Grieve (Ed) Churchill Livingstone. 303-314.
15. Harms-Ringdahl K et al. Pain Assessment with Different Intensity Scales in Response to Loading of Joint Structures. Pain 1986; 27: 401-411.
16. Salén BA, Spangfort EV, Nygren ÅL, Nordemar R. The Disability Rating Index: An instrument for the assessment of disability in clinical settings. Journal of Clinical Epidemiology 1994; 47(12): 1423-1435.
17. Grotle M et al. Functional Status and disability Questionnaires: What Do they Access? A Systematic Review of Back-Specific Outcome Questionnaires. Spine 2004; 30(1): 130-140.

Bilagor

Bilaga 1.doc

Bilaga 1 Mekanisk Diagnostik och Terapi (Mc Kenziemetoden)
Filstorlek: 47 kB

Bilaga 2.doc

Bilaga 2 Mall vid telefonmottagning
Filstorlek: 20 kB

Bilaga 3.doc

Bilaga 3 Mall för muntlig information
Filstorlek: 21 kB

Bilaga 4.doc

Bilaga 4 Skriftlig information för deltagande i studien
Filstorlek: 27 kB

Bilaga 4a.doc

Bilaga 4a Samtycke till deltagande i studien
Filstorlek: 21 kB

Bilaga 5.doc

Bilaga 5 Lumbalstatus
Filstorlek: 83 kB

Bilaga 6.doc

Bilaga 6 Cervicalstatus
Filstorlek: 90 kB

Bilaga 7.doc

Bilaga 7 Veckoschema, rygg
Filstorlek: 25 kB

Bilaga 7a.doc

Bilaga 7a VA-skala ryggsmärta
Filstorlek: 23 kB

Bilaga 7b.doc

Bilaga 7b Manual till veckoschema, rygg
Filstorlek: 19 kB

Bilaga 8.doc

Bilaga 8 Veckoschema, nacke
Filstorlek: 25 kB

Bilaga 8a.doc

Bilaga 8a VA-skala, nacksmärta
Filstorlek: 23 kB

Bilaga 8b.doc

Bilaga 8b Manual till veckoschema, nacke
Filstorlek: 19 kB

Bilaga 9.doc

Bilaga 9 The Disability Rating Index (DRI)
Filstorlek: 49 kB

Bilaga 10.doc

Bilaga 10 Poweranalys
Filstorlek: 26 kB