1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Surgical treatment of localized prostate cancer - studies to evaluate surgical methods and outcome in order to limit post-operative complications

Sammanfattning av projektet

Projektet omfattar 4 delstudier. En prospektiv jämförande studie av "robotassisterad" laparoskopisk mot öppen radikal prostatektomi (RRP) gällande onkologiskt resultat och postoperativa kort- och långtidskomplikationer planeras i samarbete med Karolinska Sjukhuset (KS). Vi beräknar inkludera 700 patienter i varje arm. Inklusiontiden är beräknad till c:a 2,5 år. En subgrupp av dessa kommer att randomiseras att opereras med eller utan samtidig lymfkörtelutrymning för att utvärdera dess postoperativa komplikationer. Ett prospektivt material på öppna och "robotassisterade" RRP vid KS finns insamlat från en kvalitetsenkät innehållande bl.a. uppgifter om urinläckage och sexuell påverkan. Materialet består av ca 1100 patienter och skall sammanställas och statistiskt bearbetas under 2008. Med hjälp av samkörning av patientadministrativa registret, svenskt bråckregister och Nationellt Prostatacancerregister planerar vi undersöka incidensen av ljumskbråck som komplikation efter öppen RRP och jämföra den med incidensen hos svensk normalbefolkning. Sedan 3 år pågår en studie där vi i samband med öppen RRP förebyggande försnävar djupa öppningen av ljumskkanalen. Sida randomiseras i samband med ingreppet. De 400 patienter som behövs är inkluderade och har följts mer än 12 månader. Preliminära resultat visar en halvering av den postoperativa ljumskbråcksincidensen. Syftet med projektet är att genom ökad kunskap kring, och optimering av, olika metoder för RRP mot prostatacancer söka minska de postoperativa komplikationerna. The project consists of 4 parts. One prospective comparative study of “robot assisted” vs open RRP on oncological results and post-operative short and long term complications is planned together with KS. 700 patients are planned to be included in each arm within 2.5 years. A subgroup of these will be randomized to concurrent lymph node dissection or not to evaluate the postoperative morbidity of this procedure. A prospective material of 1100 patients on open vs robotic RRP at KS already exists from a patient administered quality questionnaire with information on urinary continence and sexual function. The material will be statistically analyzed during 2008. By linking of the national registry of surgical procedures, the national prostate cancer registry and the national hernia registry we plan to investigate the incidence of inguinal hernia as a complication to open RP and compare to the background incidence in the Swedish population. A study of prophylactic narrowing of the deep annulus of the inguinal canal concurrent to open RP is ongoing since 3 years. Side is randomized at time of surgery. The stipulated 400 patients are included and has a follow up of at least 12 months. Preliminary results indicate a 50% reduction in inguinal hernia incidence. The overall aim of the project is to reduce the post-operative complications after RRP by increasing the knowledge of the different methods and optimizing the surgical technique.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Prostatic Neoplasms

Tumors or cancer of the PROSTATE.

Neoplasms

New abnormal growth of tissue. Malignant neoplasms show a greater degree of anaplasia and have the properties of invasion and metastasis, compared to benign neoplasms.

Urogenital Neoplasms

Tumors or cancer of the UROGENITAL SYSTEM in either the male or the female.

Genital Neoplasms, Male

Tumor or cancer of the MALE GENITALIA.

Male Urogenital Diseases

Pathological processes of the male URINARY TRACT and the reproductive system (GENITALIA, MALE).

Genital Diseases, Male

Pathological processes involving the male reproductive tract (GENITALIA, MALE).

Prostatic Diseases

Pathological processes involving the PROSTATE or its component tissues.

Men

Human adult males as cultural, psychological, sociological, political, and economic entities.

Surgery

A specialty in which manual or operative procedures are used in the treatment of disease, injuries, or deformities.

Prostatectomy

Complete or partial surgical removal of the prostate. Three primary approaches are commonly employed: suprapubic - removal through an incision above the pubis and through the urinary bladder; retropubic - as for suprapubic but without entering the urinary bladder; and transurethral (TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE).

Urologic Surgical Procedures

Surgery performed on the urinary tract or its parts in the male or female. For surgery of the male genitalia, UROLOGIC SURGICAL PROCEDURES, MALE is available.

Urologic Surgical Procedures, Male

Surgery performed on the male genitalia.

Urogenital Surgical Procedures

Surgery performed on the urinary tract or its organs and on the male or female genitalia.

Surgical Procedures, Operative

Operations carried out for the correction of deformities and defects, repair of injuries, and diagnosis and cure of certain diseases. (Taber, 18th ed.)

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2007-01-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2008-02-01

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 5 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Internationellt (i flera länder)

Tillämpning av resultat - beskrivning

Antalet patienter som opereras med radikal prostatektomi för PC är stort och ökande för varje år. Intentionen med ingreppet är kurativ och patienterna är i de flesta fall aktiva och lever i många år efter ingreppet. Att minimera komplikationsfrekvensen efter det kirurgiska traumat utan att påverka det onkologiska resultatet påverkar därför en stor grupp av patienter under lång tid och innebär därigenom kraftigt minskat lidande. Samtliga delarbeten i projektet är därigenom kliniskt relevanta. Idag beslutas om införande av nya operationsmetoder som robotassisterad RRP utan något vetenskapligt beslutsunderlag och operationsrobotar inköps okritiskt till sjukhus runt om i världen. Resultat från LAPPRO och delstudie 2 kan direkt tillämpas som sådant beslutsunderlag vid beslut om robotsatsningar i kurativ prostatacancervård i framtiden. Det finns heller inget kunskapsunderlag idag som stödjer beslut om eller när lymfkörtelutrymning ska utföras vid RRP, varför den randomiserade delen av LAPPRO är viktig och direkt kliniskt tillämpbar. Arbetet med att vidare kartlägga olika postoperativa komplikationer i delstudier 2 och 3 är vidare en förutsättning för att kliniskt kunna ändra och förbättra operationsteknik i syfte att undvika och förebygga dessa komplikationer. Dagens frekvens av komplikationer leder till höga kostnader för samhället i form av ytterligare operationer, mediciner, hjälpmedel och sjukskrivningar. En minskad komplikationsfrekvens leder därför till stora besparingar för sjukvården och för samhället i stort. Delarbete 4, bråckprofylaxstudien, är ett exempel på ett teknikutvecklande kliniskt arbete i komplikationsförebyggande syfte. Om den postoperativa ljumskbråcksincidensen efter RRP kan halveras från 20% till 10% med den bråckprofylaktiska suturen, en närmast modest målsättning enligt de preliminära resultaten som presenterats från studien, skulle det innebära en minskning på ca 100 ljumskbråck årligen i Sverige och närmare 10 000 ljumskbråck årligen i USA.

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Prostatacancer (PC) är den vanligaste manliga cancerrelaterade dödsorsaken i Sverige och 5,8% av svenska män dör av PC. Antalet män som får diagnosen prostatacancer i Sverige har fördubblats på 15 år och uppgår nu till knappt 10 000 nya fall per år. En orsak är en ökande ålder på den manliga befolkningen. En annan viktig orsak är att antalet män med tidiga former av sjukdomen, lokaliserad PC, har ökat vilket i sin tur beror på introduktionen av PSA som ett screeningprov för PC. Det senare har företrädesvis skett hos män yngre än 70 år och förändringarna i PC-panoramat har sekundärt medfört att antalet män som erbjuds kurativt syftande behandling därigenom har ökat mycket kraftigt. Den behandlingsform för lokaliserad PC som räknas som ”Gold standard” är öppen radikal retropubisk prostatektomi (RRP), dvs kirurgiskt avlägsnande av hela prostatakörteln för att avlägsna tumören radikalt. Därigenom ökas andelen tioårsöverlevande utan återfall, det sk "onkologiska resultatet". Öppen RRP är en tekniskt svår operation med relativt lång inlärning men den sk SPCG 4 studien har visat att risken för död i PC hos en man med lokaliserad sjukdom halveras om patienten opereras(1). Antalet RRP som utförs per år i Sverige har därför gått från 467 år 1998 till 2228 år 2005. Förutom dessa opererades ytterligare 437 patienter med konventionell eller robotassisterad laparoskopisk teknik. Ett stort dilemma med lokaliserad PC är att patienterna kan leva under många år utan klinisk progression och många hinner inte utveckla symptom och progress under sin livstid utan dör av andra orsaker. Den tidiga diagnostiken och det faktum att det i dagsläget inte finns några bra metoder att veta vilka av de tidigt diagnostiserade lokaliserade prostatacancrarna som kommer att progrediera till avancerad sjukdom innebär således en risk för överbehandling. Den risken måste relateras till de komplikationer den givna behandlingen ger upphov till, dvs om ett ingrepp medför få komplikationer för patienten kan man tänka sig att tillåta en högre grad av ”överbehandling”. De kända komplikationerna till RRP är framför allt risken för urinläckage (inkontinens), dålig erektionsförmåga (erektil dysfunktion, ED) och ärrbildning av urinröret med dålig urinstråle som följd (anastomosstriktur). Risken för allvarlig inkontinens är låg (< 1 %) men en lättare stressinkontinens förekommer hos 10-30 % av opererade patienter(2). Risken för ED är större och i många material så hög som 70-80 %(2). Risken för anastomosstriktur är ca 10% och i en artikel publicerad 2004 visade vi att strikturrisken kan vara associerat med kvarvarande bakterier i urinen efter att urinkatetern avlägsnats postoperativt(3). 1996 och 1997 publicerades 2 artiklar där RRP föreslogs leda till ljumskbråck i efterförloppet(4, 5). Detta var dittills en helt okänd komplikation och ytterligare arbete från vår och andra forskargrupper har sedermera påvisat ett klart samband mellan RRP och postoperativa ljumskbråck(4, 6-13). I min avhandling, som försvarades den 13 oktober 2006, kunde jag i två stora patientmaterial på sammanlagt 1039 patienter konfirmera att den kumulativa incidensen av ljumskbråck är ca 20% inom 3 år efter öppen RRP(6, 7). Jag kunde vidare visa att den årliga incidensen för ickeopererade patienter i motsvarande ålder med prostatacancer inte är större än ca 0,5%(14). Olika potentiella riskfaktorer för ljumskbråcksutveckling efter RRP belystes i avhandlingen men endast ålder och förekomst av preoperativ ljumskbråcksmorbiditet visade sig påverka risken(7). Jag kunde även visa att samtliga andra urologiska operationer med nedre medellinjesnitt som vi studerat ökade risken för ljumskbråck i samma utsträckning som RRP. Detta var helt ny kunskap och konklusionen var att incisionen i sig troligen var den gemensamma faktor som orsakar den ökade incidensen av postoperativa ljumskbråck(22). Idag utförs RRP i vissa fall med samtidig regional lymfkörtelutrymning utan att det finns någon konsensus för vilka tumörstadier eller patientgrupper som bör opereras med denna utvidgade metod. Det teoretiska målet för utrymningen är att förbättra det onkologiska resultatet några studier publicerade som belyser detta finns inte. Resultat från flertal studier tyder på att risken för postoperativa komplikationer kan minskas väsentligt med förbättrad kirurgisk teknik(2) och ett intensivt arbete att försöka förbättra den kirurgiska tekniken pågår därför. Laparoskopisk teknik, och på senare år även robotassisterad laparoskopisk teknik, har bl.a. introducerats som alternativ till traditionell RRP med öppen kirurgisk teknik. Den Laparoskopiska tekniken vid RRP utvecklades för att förbättra operationsresultaten, baserat på att tekniken medför bättre ljus och förstoring av operationsfältet. Trots detta har inga randomiserade studier för att utvärdera metoden genomförts. Metoden har lång inlärningskurva och ofta långa operationstider(15,16). Robotassisterad laparoskopisk teknik har utvecklats ännu senare och tekniken innebär att fördelarna med laparoskopi behålls och stärks av tredimensionell bildåtergivning, ytterligare en frihetsgrad i användningen av instrument och att arbetsställningen för operatören förbättras. Resultat i ickerandomiserade operationsserier antyder lägre andel komplikationer än efter öppen operation (17-19) men den robotassisterade teknik har inte värderats i randomiserade eller prospektivt jämförande studier. Trots detta används nu den robotassisterade tekniken i allt större utsträckning vid RRP. Den robotassisterade tekniken rapporteras ha kortare inlärningskurva och operationstider, minskad blödning samt kortare sjukhusvistelse jämfört med konventionell laparoskopisk teknik (18,20). Komplikationsfrekvensen efter dessa alternativa tekniker för RRP är inte fullständigt kartlagd i dagsläget och studier för jämförelse mellan dessa och konventionell öppen RRP för att utröna eventuella fördelar med någon metod är därför av största vikt. Vad gäller hälsoekonomi och patientupplevd livskvalitet finns det över huvud taget inga studier på robotassisterad RRP i dagsläget. Vidare fördjupning av kunskaperna kring olika komplikationer efter öppen RRP är också viktiga liksom försök att med utveckling av den kirurgiska tekniken försöka minska frekvensen av postoperativa komplikationer.

Syfte

Studera och jämföra konventionell öppen operation med robotassisterad operation av lokaliserad prostatacancer avseende utfall och komplikationspanorama samt för kostnader för samhället och patientupplevd livskvalitet. Vidare vill vi fortsätta kartlägga incidensen, och profylaktiskt försöka minska frekvensen, av komplikationer efter öppen radikal retropubisk prostatektomi mot lokaliserad prostatacancer. Speciellt focus riktas mot ljumskbråck som postoperativ komplikation till RRP då detta samband är nyligen upptäckt och endast ett fåtal studier finns publicerade(4-14) samt om samtidig regional lymfkörtelutrymning vid RRP påverkar mortalitet, morbiditet eller det onkologiska resultatet.