1. Översiktlig projektbeskrivning

Sammanfattning av projektet

Övervikt är ett folkhälsoproblem som ökar i omfattning över hela världen. I Sverige beräknas ca 36 % av kvinnorna och ca 50 % av männen ha övervikt. Med övervikt följer många följdsjukdomar som kostar samhället stora pengar och orsakar personligt lidande för dem det berör. Hälso- och sjukvården har i uppdrag från flera nivåer att arbeta med hälsofrämjande och aktivt mot och med livsstilssjukdomar,bland annat övervikt.Primärvården har genom sin specifika kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktytor, där de träffar både yngre och äldre i befolkningen, stor betydelse för den långsiktiga hälsoutvecklingen. Man kan påverka människors levnadsvanor genom att stärka individen till att göra bra val.
Till hjälp i arbetet har personal som arbetar med livsstilsförändringar bland annat motiverande samtal och Fysisk aktivitet på Recept.
Livsstilsförbättrande åtgärder har visat sig ha effekt på övervikt, såsom förbättringar av kostvanor, ökad fysisk aktivitet, rökstopp, minskad alkoholkonsumtion och undvikande av stress. Ökad fysisk aktivitet som tillägg till förbättrade kostvanor har visat mer gynnsam effekt på viktutveckling än enbart kostrådgivning. Ökad fysisk aktivitet som enda åtgärd har däremot ingen eller marginell effekt. Dessa fynd är helt i analogi med dem som rör behandling av fetma och åtgärder för att bibehålla en uppnådd viktnedgång efter behandling.
I dagsläget har vårdcentralen Bäckefors inget enhetligt omhändertagande av överviktspatienter och vill nu utveckla detta.

Typ av projekt

Kvalitetssäkringsarbete

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Overweight

A status with BODY WEIGHT that is above certain standard of acceptable or desirable weight. In the scale of BODY MASS INDEX, overweight is defined as having a BMI of 25.0-29.9 kg/m2. Overweight may or may not be due to increases in body fat (ADIPOSE TISSUE), hence overweight does not equal "over fat".

Primary Health Care

Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2009-06-01

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Inledning
Vårdcentralen i Bäckefors arbetar av tradition mer inriktat på sekundär och tertiär prevention istället för primär prevention och hälsopromotion, med undantag för barnhälsovården. Primärvården har nu fått uppdraget att arbeta mer hälsofrämjande. Medborgarnas Primärvård innebär att vårdenheterna ska verka för en god och jämlik hälsoutveckling hos befolkningen genom att inrikta sig på att bedriva ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetssätt i all vård och behandling. Vårdenheterna ska enligt målen fokusera på individ och grupp nivå, systematiskt arbeta med hälsofrämjande och förebyggande åtgärder, ge råd om egenvård, samt arbeta för tidig upptäckt av hälsorisker. Vårdenheterna ska vidare medverka i befolkningsinriktat hälsofrämjande och förebyggande arbete inom närområdet genom samverkan med kommun och andra aktörer. Till sin hjälp har personalen arbetsverktyget motiverande samtal (MI), en förändringsinriktad, klientcentrerad och samtidigt styrande samtalsmetodik som används främst inom livsstilsområden ex i samtal om rökning, alkohol, fysisk aktivitet, utskrivning av FaR (Krav och kvalitets bok inom VG primärvård). Primärvården har genom sin specifika kompetens, breda kunskap, auktoritet och stora kontaktytor, där de träffar både yngre och äldre i befolkningen, stor betydelse för den långsiktiga hälsoutvecklingen. Man kan påverka människors levnadsvanor genom att stärka individen till att göra bra val (Folkhälsoinstitutet (FHI, 2009).

Mål för folkhälsan
Målen för det nationella övergripande folkhälsoarbetet ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. För det samlade folkhälsoarbetet kommer en sektorsövergripande målstruktur med elva målområden att användas:
• En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård
• Ökad fysisk aktivitet
• Goda matvanor och säkra livsmedel
Hälso- och sjukvården ska genomsyras av ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetssätt och det ska vara en självklar del i all vård och behandling. I det hälsofrämjande arbetet har primärvården en viktig roll och att kunna ge adekvata råd i livsstilsfrågor, beskrivs som långsiktigt kostnadseffektiva. Ett förebyggande arbete kan både på kort och på lång sikt minska vårdbehovet. För att undvika att det förebyggande arbetet begränsas till läkemedelsförskrivning är det angeläget att andra metoder tillämpas och utvecklas (FHI 2009).

Fysisk aktivitet är en förutsättning för en god hälsoutveckling, därför utgör fysisk aktivitet ett särskilt målområde. På ett övertygande sätt visar forskningen på motionens förebyggande effekter av bl.a. övervikt och det metabola syndromet. Målet för de samlade insatserna inom detta område ska vara att samhället utformas så att det ger förutsättningar för en ökad fysisk aktivitet hos hela befolkningen. Goda matvanor och säkra livsmedel är förutsättningar för en god hälsoutveckling hos befolkningen. Därför utgör goda matvanor och säkra livsmedel ett särskilt målområde. Att kosten är rätt sammansatt har betydelse för hälsan, både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar.

Fysisk aktivitet, kostvanor och flera andra levnadsvanor, följer tydliga sociala mönster och är kopplad till livsstilen och levnadsvillkoren i stort. De med längst utbildning motionerar mest och är mest medvetna om kostens betydelse för hälsan, och de med kortast utbildning motionerar minst och har sämre medvetenhet om kostens betydelse för sin hälsa. För att utjämna skillnader i hälsa är det viktigt att öka den fysiska aktiviteten både under arbete och under fritid, särskilt för människor i yrken med hög eller ensidig belastning och/eller mycket stillasittande. Det finns också tydliga könsskillnader inom idrotten. En rad erfarenheter visar att flickor inte har samma möjligheter som pojkar att delta i organiserad idrottsverksamhet utifrån sina olika intressen. Kvinnor äter mer hälsosamt än män och är mer benägna att förändra sina matvanor. Konsumtionen av frukt och grönsaker i befolkningen har ökat kraftigt, men fortfarande äter vi i genomsnitt för lite grönt, för lite fibrer och för mycket socker och fett, särskilt mättat fett, för att det långsiktigt ska vara bra för hälsan (FHI, 2009).

Primärvårdens uppdrag
I primärvården finns behov av att systematiskt arbeta med patienter som är i behov av livsstilsförändring (Lange & Tigges, 2005). Motiverande samtal (Motivational interviewing, MI), beskrivs vara en patientcentrerad metod med mål att öka patientens vilja till livsstilsförändring (Duran, 2003).

God hälsa hela livet är visionen för primärvården i Bäckefors. För att uppnå detta erbjuder personalen en trygg och nära hälso- och sjukvård. Synsättet präglas av att personalen finns till för sina patienter, ser till helheten, vill utveckla sin verksamhet, visar delaktighet samt hushållar med resurserna. Arbetsredskap är Motiverande samtal (MI) om rökning, alkohol, fysisk aktivitet och kost. Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan förskrivas. Vårdenhetens uppdrag i medborgarnas primärvård är att arbeta med hälsofrämjande och förebyggande insatser.

Visionen för Hälso- och sjukvårdsnämnden i Dalsland är att medborgarna ska ha en god hälsa samt möjlighet till hälsosamma livsvillkor och levnadsvanor genom hela livet. Det förebyggande folkhälsoarbetet är en viktig del av den samlade hälso- och sjukvården samt tandvården. Primärvårdens primära mål är att bidra till hälsa. Det kan ske genom att tillhandahålla verktyg för den enskilde innevånaren att själv uppnå och bevara en så god hälsa som möjligt. Målet är att fysisk aktivitet ska öka och att matvanor ska förbättras, särskilt för personer i riskzonen för sämre hälsa. Ytterligare ett mål är att övervikt och fetma ska minska. För att nå detta mål krävs tillgång till hälsopedagogisk kompetens inom närsjukvården och att man på vårdcentralerna har möjlighet att diskutera patienternas levnadsvanor och arbeta hälsofrämjande. Förekomst av livsstilsrelaterade kroniska sjukdomar ökar och genom ökad medvetenhet om levnadsvanornas betydelse kan man minska förekomsten av kroniska sjukdomar. Om individen exempelvis får stöd att identifiera och förändra levnadsvanor genom livsstilssamtal, kan man få bättre förutsättningar att leva med en kronisk sjukdom samt minska risken för komplikationer (Hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland 2009-2011).

Begreppet hälsofrämjande
Hälsa är en resurs för det dagliga livet, det är ett positivt koncept som betonar sociala och personliga resurser liksom fysisk kapacitet (WHO 1986). Hälsofrämjande arbete inriktar sig på att utveckla hälsa som resurs i vardagen hos den enskilda människan. Arbetet innebär att den enskilda individen stärks vad det gäller kunskap, kompetens och självförtroende för att kunna göra självständiga och medvetna val (Kostenius & Lindqvist 2006).

Salutogenes – KASAM
KASAM står för begreppet Känsla Av SAMmanhang och utvecklades av sociologen Aron Antonovsky. Det består av kontinuum av begreppen begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Hur stark KASAM en person har, har betydelse för hur denne person rör sig mot hälsa. Har personen stark KASAM kan personen
• önska, vara motiverad till, hantera situationer (meningsfullhet).
• förstå de utmaningar hon/han ställs inför (begriplighet).
• tro sig om att ha resurser att hantera det som uppstår (hanterbarhet).
Det är den särskilda kombinationen av kognition, beteende och motivation som är unik enligt Antonovsky (1996), liksom förmågan till kontroll, egenmakt, problemlösning etc. Antonovsky menar att genom KASAM kan människor pushas mot hälsa. Genom att välja frågor utifrån KASAM kan den som arbetar hälsofrämjande med personer stärka deras begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet och genom detta få ett bättre resultat. Antonovsky föreslår att nyckeln i det hälsofrämjande arbetet är motivation - meningsfullhet, snarare än kognition - begriplighet. Den salutogena orienteringen styr oss mot faktorer för hälsan snarare än sjukdomsfaktorer, samt att alltid se hela människan, inte enbart personens sjukdom. Antonovsky utvecklade en modell för kontinuum hälsa – ohälsa. Alla människor befinner sig någonstans i detta kontinuum. Hur kan vården hjälpa en människa till förflyttning mot bättre hälsa på detta kontinuum? Då behöver vården relatera till hela människan (Antonovsky 1996).

Motiverande samtal
Motiverande samtal (MI) är en klientcentrerad samtalsmetodik. Samtalet har alltid sin utgångspunkt i klientens tankar, uppfattningar och upplevelser, det begränsas av de ramar som klienten själv sätter. Samtalet styrs genom en rad olika teman som underlättar för klienten att reflektera över sig själv. Lyssnaren bidrar med att hjälpa klienten behålla en reflekterande distans samt att finna ett konstruktivt sätt att hantera sin sak. Det intressanta är klientens uppfattning och syn på verkligheten. I MI används empatiskt lyssnande och bekräftande speglingar som skapar bra miljö för självreflektion. Det innebär att lyssnaren hör vad berättaren säger och respekterar dennes rätt att förstå saken på sitt sätt. MI samtalet använder sig aktivt av olika frågetekniker som öppna eller slutna frågor, för att styra samtalet i en viss riktning. Med hjälp av öppna frågor kan lyssnaren vidare utforska klientens uppfattning om saken. Genom att sammanfatta upplevelse delarna till en samlad bild kan lyssnaren hjälpa berättaren att bli mer bekant med sin berättelse och börja reflektera över den (Barth & Näsholm, 2006). MI har utvecklats inom missbruksvården, där också forskning visat på vilka resultat metoden ger. På senare år har MI börjat användas även inom primärvården med lovande resultat men utan tillräckligt välgrundad forskning (Duran, 2003). Genom att använda MI kan nivåerna av den klientcentrerade och evidensbaserade omvårdnaden öka samt förbättra relationerna mellan klient och lyssnare. Lyssnaren förstår klientens dilemma och motiv, lyssnar, sammanfattar och stärker klientens tro på sig själv. Genom samtalsstrategierna avtäcks ambivalensen inför en beteendeförändring och klientens personliga motivation till förändring lockas fram. Lyssnaren undviker motstånd genom att vara följsam. Samtalsmetoden MI har använts inom flera olika områden där beteende förändring varit målet däribland vid viktnedgång och främjande av fysisk aktivitet. Många människor klarar inte av en beteendeförändring därför att de ännu inte bestämt sig för att utföra den. Genom MI kan de ta ännu ett steg på motivationsstegen, mot redo till förändring, MI är ett komplement till andra behandlingsmetoder (Anstiss 2009).

Aktuell forskning
Blomstrand et al (2005) har i ett arbete på en vårdcentral i Göteborg utvecklat en lågbudget metod för att fånga upp patienter som är intresserade av att förändra sin livsstil. Deras metod bygger på en självscreeningsenkät som lämnas till alla patienter i samband med kassaregistrering. Om patienten utifrån resultatet i denna enkät var intresserad av en hälsoprofilbedömning så fanns dessa möjligheter att tillgå på vårdcentralen. I resultatet beskrivs att de patienter som till slut gjorde en hälsoprofilbedömning fanns de som var i störst behov utav det. Resultaten av de råd som patienterna fick kunde vid ett års uppföljning ses på förbättrade kostvanor, mindre mental stress och ökad fysisk aktivitet. Förbättring ses även i de biologiska markörerna.

I Dalarna har det gjorts försök med att dela ut Min Bok om Hälsa till patienterna, liknande den som delas ut till BVC barn. Bokens innehåll relaterar till livsstilsrelaterade frågor. Jerdén (2005) menar att boken är ett resurssnålt sätt för sjukvården att aktualisera preventionsfrågor för patienter i primärvården. Jerdén och Weinehall (2004) tog efter distributionen av Min Bok om Hälsa reda på hur patienter förändrat sitt beteende. Av 314 tillfrågade som erhållit boken förändrade 25 procent någon livsstil till det bättre, utifrån de råd som gavs i boken. Jerdén (2006) har även undersökt hur sjuksköterskor upplevde att använda Min Bok om Hälsa. Många sjuksköterskor tyckte att arbetet på vårdcentralen prioriterades med inriktning mot sjukdomar och att alltför lite tid användes för det förebyggande arbetet. De sjuksköterskor med specialistinriktning exempelvis mot diabetes och hypertoni arbetade mer hälsofrämjande liksom de som arbetade i hälsofrämjande projekt. Sjuksköterskorna upplevde att patienten ofta använde sig av blodtrycksmätning som introduktion till eller ursäkt för att ta upp diskussion om sin hälsa.

Lauritzen et al (2008) beskriver en studie i Danmark som under en femårsperiod följde 2000 patienter som genom sin VC fått erbjudande om att delta i biomedicinsk hälsotest. Markörer som kön, ålder, rökning, blodtryck, S-kolesterol, B-glukos, hereditet för kardiovaskulär sjukdom samt BMI undersöktes. Tillsammans med svaret uppmanades interventionsgruppen att boka tid hos sin läkare för en 45 minuter lång konsultation samt råd om att överväga sin hälsa och hur man kan förbättra den. I resultatet ses att BMI och S-kolesterol var lägre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. (Lauritzen et al 2008) menar att interventionsgruppen löper mindre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom efter sin livsstilsförbättring. De anser också att det är viktigt att testerna är lätta att införa och är billiga att ta.

Michie (2007) har undersökt hur vanligt det är att läkare och sjuksköterskor inom primärvården, när de möter överviktiga och feta patienter tar upp frågan om deras vikt. Om det förelåg ett medicinskt behov av att diskutera vikten var det lättare att lyfta diskussionen, annars förekom det sällan. Primärvården har långvarig kontakt med patienter och har därför bra möjligheter att lyfta ämnet övervikt med sina patienter, samt möjligheter att följa upp vikten. Flera läkare och sjuksköterskor i studien upplevde det som svårt att ställa frågor till patienten om vikten, de var rädda för vilken den känslomässiga reaktionen skulle bli. Genom detta missa många möjligheter att diskutera övervikt med patienterna. Hos personalen fanns även negativa attityder gentemot de överviktiga och feta patienterna. Läkarna och sjuksköterskorna hade lättare för att ge patienten direktiv, du bör gå ner i vikt. Det fanns ett behov hos läkare och sjuksköterskor om mer träning, kunskap, verktyg och resurser för att kunna tackla ämnet övervikt. Primärvården är välplacerad och når en stor del av befolkningen, det skulle vara till stor fördel för befolkningens hälsa om personalen inom primärvården tränades i att kommunicera med sina patienter om deras vikt (Michie 2007).

Övervikt
Definition
World Health Organisation (WHO 2006) definierar övervikt och fetma som onormal och överdriven ackumulation av fett som kan skada hälsan. För att klassificera övervikt används ofta body mass index (BMI), som beskriver vikten i förhållande till längden. Vid övervikt har man enligt WHO och Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2004) ett BMI över 25 och vid fetma BMI över 30. Det finns evidens för en ökande risk för utveckling av kroniska sjukdomar vid BMI 21. Västra Götalandsregionens handlingsprogram för övervikt lägger även till och/eller en måttlig bukfetma med midjeomfång 80-88 cm hos kvinnor och 94-102 cm hos män). Nackdelen med BMI är att det inte beskriver hur fettet är fördelat över kroppen eller totalt kroppsfett (Hubbard, 2000). I många länder är det stora folkhälsoproblemet övervikt och fetma. I Sverige är ca 36 procent kvinnor och ca 50 procent män överviktiga eller feta (FHI 2005).

Orsak till övervikt
Övervikt orsakas av obalans i intag av energi mot förbrukad energi (WHO 2006, Karolinska Institutet 2008). Ett förändrat kostintag där ökat intag av energität föda som innehåller hög andel fett och socker men låg andel vitaminer, mineraler och micronäring. Miljöfaktorer som ger övervikt och fetma är att utöva mindre fysisk aktivitet, liksom förändrat arbetssätt, transportsätt och urbanisering. Det sociala mönstret påverkar hälsoskillnader mellan olika grupper i samhället (FHI 2005).

Hälsokonsekvenser av övervikt
Både övervikt och fetma ger allvarliga konsekvenser på hälsan. Risken stiger med stigande BMI. Kardiovaskulär sjukdom, diabetes, vissa cancer former, gallvägssjukdom, ledbesvär, sömnapné, menstruationsrubbningar och sociala komplikationer är sjukdomar som riskerar att utvecklas hos den överviktige personen (WHO 2006, FHI 2005, Karolinska Institutet 2008).

Förebyggande åtgärder mot övervikt
Livsstilsförbättrande åtgärder har visat sig ha effekt på övervikt, liksom förbättringar av kostvanor, ökad fysisk aktivitet, rökstopp, minskad alkoholkonsumtion och undvikande av stress. Ökad fysisk aktivitet som tillägg till förbättrade kostvanor har visat mer gynnsam effekt på viktutveckling än enbart kostrådgivning. Ökad fysisk aktivitet som enda åtgärd har däremot ingen eller marginell effekt. Dessa fynd är helt i analogi med dem som rör behandling av fetma och åtgärder för att bibehålla en uppnådd viktnedgång efter behandling:
• Starta en god livsstil redan i låga åldrar
• Införa regelbunden fysisk vardagsaktivitet
• Mot verka långvarig inaktivitet såsom vid TV och dator
• Stimulera intag av frukt och grönsaker
• Poängtera betydelsen av att dricka vatten, istället för söta drycker vid törst

Problemformulering
I dagens läge observeras patienten som överviktig. Men under konsultationen tas sällan upp en diskussion om hur patienten ser på sin övervikt. Då det idag finns stor kunskap om vilka följdsjukdomar som kan följa av övervikt och fetma är det viktigt att uppmärksamma patienter med övervikt, helst innan ev. följdsjukdomar utvecklats. Varje människa har eget ansvar för sin hälsa och Primärvården har ansvar för att upptäcka och förebygga livsstilssjukdomar. Vårdcentralen i Bäckefors har idag inget utarbetat program att följa för att hjälpa den överviktiga patienten vilket gör det svårt att hjälpa patienterna på ett enhetligt sätt. I dagens läge förekommer enskilda remisser till dietisten, men alla yrkesgrupper jobbar var för sig med frågan. Därför är det viktigt att få en överblick av hur det ser ut med övervikt och fetma i vårt upptagningsområde. Dessa uppgifter kan utgöra grunden vid planering av det hälsofrämjande arbetet.

Syfte

Det övergripande syftet med föreliggande studie är kartlägga primärvårdens möjligheter att i samarbetet med närsjukvården Dalslands sjukhus stödja patienter att reducera sin övervikt. Syftet är vidare att erbjuda patienter som besöker vårdcentralen en diskussion runt sin vikt och där behov föreligger erbjuda hjälp med viktreduktion. Ytterligare ett syfte är att utveckla ett samarbete mellan specialistsjuksköterska, läkare, kurator och rehabiliteringsenheten vad gäller åtgärder för viktreduktion.

Referenser

Anstiss, T. (2009). Motivational Interviewing in Primary Care. Journal of Clinical Psychology Medicin Settings 16: 87-93.

Antonovsky, A. (1996). The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promotion International, 11(1) 11-18.

Barth, T & Näsholm, C. (2006). Motiverande samtal –MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Narayana Press: Studentlitteratur.

Blomstrand, A, Lindqvist, P, Enocsson Carlsson, I et al. (2005). Low-budget method for lifestyle improvement in primary care. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 23: 82-87.

Duran, L. S. (2003). Motivating health: strategies for the nurse practitioner. J Am Acad Nurse Pract, 15(5), 200-205.

Folkhälsoinstitutet (FHI).(2009). Hälsofrämjande hälso- och sjukvård. [Online] Tillgängligt:
http://www.fhi.se/Vart-uppdrag/Halsoframjande-halso--och-sjukvard/

Folkhälsoinstitutet (FHI). (2005). Handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet i befolkningen.[Online] Tillgänglig: http://www.fhi.se/Om-oss/Uppdrag-och-styrdokument/Regeringsuppdrag/Redovisade-uppdrag/Handlingsplan-for-goda-matvanor-och-okad-fysisk-aktivitet-i-befolkningen/

Hubbard, V S. (2000). Defining overweight and obesity: what are the issues? American Journal of Clinical Nutrition, 72(5)1067-68.

Hälso och sjukvårdsnämnden Dalsland 2009-2011: Mål och inriktning.

Jerdén, L och Weinehall, L. (2004). Does a patient-held health record give rise to lifestyle changes? A study in clinical practise. Family Practise 21 (6) 651-53.

Jerdén, L. (2005). Patientägd hälsobok – ett resurssnålt sätt att aktualisera frågor om prevention. Läkartidningen 102 (24-25) 1872.

Jerdén, L, Hillervik, C, Hansson, A-C et al. (2006). Experiences of Swedish community health nurses working with health promotion and a patient – held record. Scandinavian Journal of Caring Sciences 20; 448-454.

Karolinska Institutet.(2008). Fetma Övervikt. [Online] Tillgänglig: http://www.ki.se/ki/polypoly.jsp?d=16815&1=sv

Lange, N., & Tigges, B. B. (2005). Influence positive change with motivational interviewing. Nurse Pract, 30(3), 44-53.

Lauritzen, T, Jensen, M S A, Thomsen, J L et al. (2008). Health tests and health consultations reduced cardiovascular risk without psychological strain, increased healthcare utilization or increased costs. Scandinavian Journal of Public Health 36: 650-661.

McInnis, KJ. (2003). Diet, Exercise, and the Challenge of Combating Obesity in Primary Care. Journal of Cardiovascular Nursing 18(2) 93-100.

Michie, S. (2007). Talking to primary care patients about weight: A study of GPs and practise nurses in the UK. Psychology, Health & Medicin 12 (5): 521-525.

Statens Beredning för medicinsk Utredning (2004). Förebyggande åtgärder mot fetma.
[Online] Tillgänglig: www.sbu.se/övervikt.

Västra Götalandsregionen (2009). Handlingsprogram mot övervikt. [Online] Tillgänglig: www.vgregion.se/

Västra Götalands regionen (2009). Krav och kvalitets bok inom VG region. Medborgarnas Primärvård. [Online] Tillgänglig: http://www.vgregion.se

World Health Organisation (WHO). Obesity and overweight. [Online] Tillgänglig: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/print.html

World Health Organisation (WHO) (1986). Ottawa Charter for Health Promotion.
http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf