1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Eccentric training for patients with Subacromial Impingement Syndrome

Sammanfattning av projektet

Bakgrund

Axelbesvär är efter ryggbesvär den näst vanligaste orsaken varför människor söker hjälp av läkare och sjukgymnast inom primärvården (1-3). Prevalensen av axelbesvär är mellan sju och 36 % i en befolkning medan åtta till 13 % av sportskador involverar axeln (2). Kronisk skuldersmärta är en vanlig orsak till sjukfrånvaro och är efter nackbesvär den näst vanligaste orsaken till arbetsrelaterade besvär (3). En av de vanligaste axelskadorna är subakromialt impingement syndrom (SIS)(2). SIS innebär en kompression och irritation av rotatorkuffen då den passerar under den coracoacromiala bågen när armen lyfts över brösthöjd(4). Syndromet kan innehålla en eller flera av komponenterna inflammerad slemsäck, överbelastning av sena, framför allt supraspinatussenan, svaghet eller ruptur i rotatorkuffens muskler (1). Supraspinatussenan är den sena som oftast är involverad vid impingementsyndrom (1). Den har nedsatt blodcirkulation och drabbas lätt av degeneration och mikrorupturer (1).

SIS är ofta funktionsnedsättande och en orsak till sjukskrivning (3). Om konservativ behandling inte ger resultat på 3-6 månader är det inte ovanligt att patienten anmäls till operation. Det är av stor vikt att finna en effektiv behandlingsmetod som kan minska antalet patienter som behöver opereras. Detta kan leda till kortare operationsköer och samhällsbesparingar, samtidigt som man får en kvalitetshöjning på omhändertagandet på primärvårdsnivå.

Standardbehandling vid SIS är konservativ behandling i form av sjukgymnastik; oftast smärtlindrande behandling samt rörelse- och styrketräning av rotatorkuffen och skuldrans stabilisatorer (1-3). En alternativ approach till standardbehandling är att lägga upp träningen som vid senskador med specifik, excentrisk, träning av den affekterade senan (5). Excentrisk styrketräning vid senskador introducerades 1984 av Curwin och Stanish (6). De fann att skademekanismen vid tendinoser ofta är kraftig excentrisk belastning och att detta även måste vara en del av rehabiliteringen, bl a för att senan tål högre belastning excentriskt än koncentriskt. Excentrisk träning har i flera studier visats effektiv, bland annat vid hälsenebesvär och patellartendinopati (7-9). Histologiska förändringar i supraspinatussenan har vissa likheter med dessa senor. Det är av intresse att utvärdera denna träningsform för att se om de goda resultaten från behandling av andra senor kan överföras till att gälla även för supraspinatussenan.

Syfte

Syftet med studien är att undersöka om specifik excentrisk träning är en effektiv behandlingsmetod vid subakromiellt impingementsyndrom.

Frågeställning

Kan ett 12-veckors hemträningsprogram med specifik, belastande, excentrisk träning påverka smärta och/eller funktion i axeln för patienter med diagnosen subakromiellt impingementsyndrom?

Metod

Urval:
Patienter som söker läkare eller sjukgymnast vid Mölnlycke Vårdcentral för axelbesvär och som preliminärt uppfyller inklusionskriterierna informeras om studien och tillfrågas om deltagande efter säkerställd diagnos. Patienterna undersöks enligt ett standardiserat protokoll av projektledaren/undersökande sjukgymnast. Diagnosen säkerställs med hjälp av ultraljudsundersökning, varefter de patienter som fortfarande uppfyller inklusionskriterierna och samtycker till deltagande kallas till ett första besök och påbörjar sitt deltagande. Cirka tio patienter beräknas fullfölja studien och ingå i analysen.

Inklusionskriterier:
- Patienter i åldern 18-65 år, som talar och förstår svenska.
- Rörelsesmärta i axeln, uppgående till minst 30 mm på VAS, sedan minst tre månader.
- Fyra av fem positiva impingementtecken vid klinisk undersökning: Neers tecken, Hawkins tecken, Jobes tecken, painful arc, palpationsömhet vid supraspinatussenans fäste på tuberculum majus.
- Ultraljudsverifierad diagnos impingmentsyndrom, rotatorkuffsyndrom eller partiell rotatorkuffruptur.

Exklusionskriterier:
- Nedsatt passiv rörlighet i axelleden motsvarande <140° elevation i scapulas plan
- Totalruptur av någon av rotatorkuffens senor, verifierat med ultraljudsundersökning.
- Tecken på artros i AC-leden vid ultraljudsundersökning.
- Kronisk inflammatorisk eller reumatisk ledsjukdom.
- Tidigare akromioplastik.
- Cortisonbehandling de senaste 3 månaderna.
- Positivt test för labrum-skada (SLAP-test).
- Positivt test för AC-ledssmärta (kompressionstest).
- Positivt test för instabilitet i axelleden (apprehensiontest och/eller främre/bakre draglåda).
- Uttalade nackbesvär med radierande smärta.
- Låg följsamhet till träningen: Patienter som fullföljer mindre än 75% av träningstillfällena eller som ej lämnar in ifylld träningsdagbok eller frågeformulär exkluderas från dataanalysen.

Intervention:
Interventionen består av ett 12-veckors hemträningsprogram med tonvikt på excentrisk styrketräning. Övningarna instrueras av behandlande sjukgymnast, som även följer upp och kontrollerar träningen vid regelbundna återbesök. I tillägg till träningen informeras patienten om axelns anatomi, hållningens betydelse och vardagsregim, samt får ergonomisk rådgivning då så är tillämpligt.

Datainsamling/vetenskaplig metod:
Studien planeras att genomföras som en experimentell fallstudie enligt en AB-design. Denna metod avser att studera den enskilda individen och ge information om eventuella förändringar hos denne och består av upprepad, systematisk, datainsamling under en tidsperiod (11). A-fasen består av baselinemätningar av effektvariabler varannan dag under tre veckor, totalt 11 mättillfällen. B-fasen utgörs av interventionen med daglig träning och pågår i 12 veckor. Under denna fas samlas data in två gånger per vecka, totalt 24 mättillfällen. Stödvariabler mäts före och efter respektive fas samt vid 6-månadersuppföljning, totalt 3 mättillfällen. Efter dessa två faser kommer effekt- och stödvariablerna att analyseras med både visuell och statistisk metodik. För att få med långtidseffekter kommer även uppföljande mätningar av såväl effekt- som stödvariabler att göras 6 månader efter interventionens början.

Primära utfallsmått/effektvariabler:
- Smärta. Denna variabel mäts i två aspekter:
* Vilovärk ”i skrivande stund”
* Värsta smärtan sedan föregående mättillfälle
Smärta mäts i form av skattning av upplevd smärta på en 0-100 mm visuell analog skala (VAS) där 0 anger ingen smärta och 100 värsta tänkbara smärta. VAS är ett väletablerat instrument som anses ha hög reliabilitet och validitet (12).
- Funktion. Denna variabel skattas på en patientspecifik funktionell skala (PSFS) (13). PSFS är en numerisk skala från 0 till 10 där patienten skattar upplevd förmåga att utföra tre egenvalda aktiviteter, där 0 representerar fullständig oförmåga och 10 fullständig förmåga att utföra aktiviteten. PSFS har reliabilitets- och validitetstestats för patienter med rygg-, nack- och knäbesvär. Korrelationskoefficienten (ICC) för exempelvis ryggbesvär var 0,97 (13). Då det är ett patientspecifikt och inte ett diagnosspecifikt instrument bedöms det ha god reliabilitet och validitet även vid axelbesvär.

Sekundära utfallsmått/stödvariabler:
- Constant Score, i vilket ingår mätning av aktiv rörlighet i axelleden samt isometrisk styrkemätning av axelabduktorer (14,15).
- Western Ontario Rotator Cuff Index, WORC (16).

Bakgrundsvariabler:
Demografiska data kommer att samlas in vid första besöket med hjälp av frågeformulär. Dessa data kommer att inkludera kön, ålder, arbete, utbildningsnivå, symtomduration, antal sjukskrivningsdagar för axelbesvär. Dessa data kommer att analyseras med deskriptiv metodik.

Databearbetning/statistisk metod

Samtliga försökspersoners mätdata kommer att plottas grafiskt i diagram för visuell analys. Förändringar av nivå, trend och variabilitet i de två faserna kommer att analyseras för varje försöksperson. Mättillfällen i A-fas beräknas till 11 och i B-fas till 24. Visuell analys kompletteras med statistisk analys. Test för autokorrelation kommer att utföras för att bedöma om det föreligger ett serieberoende mellan mätpunkterna (11). Beroende på stabilitet i A-fasen samt variationer och trender i B-fasen kommer data att analyseras antingen med hjälp av celeration line-teknik eller enligt två standarddeviationsband-metoden (11). Då effektvariablerna mäts med VAS som är en ordinalskala kommer metoden att modifieras till icke-parametrisk, med användande av medianvärden och 95% konfidensintervall. Analyser kommer att göras i dataprogrammet SPSS.

Klinisk relevans

Specifik excentrisk träning har visats effektiv och utgör standardbehandling vid flera olika senpatologier. En studie har även publicerats med positiva resultat av träningsmetoden för patienter med subakromialt impingementsyndrom (16). Metoden bygger på daglig hemträning med stöd av sjukgymnast, vilket innebär hög kostnadseffektivitet. Det är av vikt att utvärdera denna träningsmodell i ytterligare studier. Det förväntade resultatet är att träningsmetoden skall leda till minskad smärta och ökad funktion i axeln. Sekundära vinster av detta skulle kunna vara färre sjukskrivningsdagar för dessa patienter samt minskad risk att besvären blir långvariga. Eventuellt kan även behovet av operation i denna patientgrupp tänkas minskas, vilket skulle kunna spara både direkta och indirekta vårdkostnader.

Etiskt godkännande

Studien har godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, diarienummer 001-08.

Referenser

1.Green S et al. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,Issue 2.
2.Desmeules F, et al. Therapeutic exercise and orthopedic manual therapy for Impingement Syndrome: A systematic review. Clin J Sport Med 2003;13:176-182
3.Herberts P et al. Shoulder pain in industry: an epidemiologic study. Acta Orthop Scand 1981;42:299-306.
4.Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983 Mar:70-7
5.Sharma P, Maffulli N. Tendon injury: healing and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jan;87:187-202.
6.Stanish WD, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendonitis. Clin Orthop 1986:65-8.
7.Alfredson H et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360-6.
8.Silbernagel KG et al. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain. Scan J Med Sci Sports 2001;11:197-206.
9.Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy a critical review of exercise programs. Br J Sports Med 2007
10.Thomeé R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome. Phys Ther 1997;77:1690-703.
11.Ottenbacher KJ. Evaluating Clinical Change: Strategies for Occupational and Physical Therapists. Baltimore: Williams & Wilkins,1986
12.Carlsson AM. Assessment of chronic pain. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-94.
13. Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkle J. Assessing disability and change on individual patients: A report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-263
14.Boone DC et al. Reliability of goniometric measurements. Phys Ther. 1978;588:1355-60.
15.Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop. 1987;214:160-164.
16.Kirkley A et al. The development and evaluation of a disease-specific quality-of-life questionnaire for disorders of the rotator cuff. Clin J Sports Med 2003;13:84-92.
17.Jonsson P et al. Eccentric training in painful impingement syndrome of the shoulder: a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol 2006;14:76-81

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Intervention Studies

Epidemiologic investigations designed to test a hypothesized cause-effect relation by modifying the supposed causal factor(s) in the study population.

Shoulder Pain

Unilateral or bilateral pain of the shoulder. It is often caused by physical activities such as work or sports participation, but may also be pathologic in origin.

Shoulder Impingement Syndrome

Compression of the rotator cuff tendons and subacromial bursa between the humeral head and structures that make up the coracoacromial arch and the humeral tuberosities. This condition is associated with subacromial bursitis and rotator cuff (largely supraspinatus) and bicipital tendon inflammation, with or without degenerative changes in the tendon. Pain that is most severe when the arm is abducted in an arc between 40 and 120 degrees, sometimes associated with tears in the rotator cuff, is the chief symptom. (From Jablonski's Dictionary of Syndromes and Eponymic Diseases, 2d ed)

Exercise Therapy

Motion of the body or its parts to relieve symptoms or to improve function, leading to PHYSICAL FITNESS, but not PHYSICAL EDUCATION AND TRAINING.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2007-04-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2008-04-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2010-01-26

Publikationer från detta projekt

1. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome.

   Bernhardsson Susanne, Hultenheim Klintberg Ingrid, Kjellby Wendt Gunilla.

   Clinical rehabilitation 2010

   [Links: PMID: 20713438 | DOI länk][Source: PubMed®]

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten tillämpas redan i praktisk verksamhet.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Internationellt (i flera länder)

Tillämpning av resultat - beskrivning

Resultatet av studien har publicerats i artikel i engelskspråkig referee-granskad tidskrift och presenterats på lokala sjukgymnastdagar. Träningsmetoden som utvärderades i studien har börjat tillämpas i sjukgymnastisk verksamhet lokalt. Baserat på förfrågningar som projektledaren har fått, har metoden även väckt intresse internationellt.

4. Detaljerad projektbeskrivning

Resultat

Smärtan minskade signifikant hos åtta av tio deltagare och funktionen förbättrades signifikant hos alla tio deltagare. Funktion mätt med Constant Score förbättrades hos nio deltagare och hälsorelaterad livskvalitet förbättrades hos sju deltagare. Genomsnittlig Constant Score för hela gruppen ökade signifikant från 44 till 69 poäng (p=0.008). Genomsnittlig WORC Score ökade signifikant från 51 till 71% (p=0.021).

Slutsats

Excentrisk styrketräning av rotatorkuffens senor ledde i denna studie till minskad smärta och ökad funktion hos majoriteten av patienterna med subakromiellt impingementsyndrom. Randomiserade kontrollerade studier behövs för att stärka evidensen för metoden.