1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

TEA-study (Totally Endoscopic Ablation of Atrial Fibrillation)

Sammanfattning av projektet

Sammanfattning
Genom att genomföra elektrisk isolering av en del av vänster förmak kan man idag bota förmaksflimmer hos en del patienter. Ett sätt att göra detta är genom total endoskopisk ablation, dvs att utföra ingreppet via titthålskirurgi i höger bröstkorg, en metod som i preliminära studier kunnat återställa hjärtrytmen till normal sinusrytm hos 50-80 % av patienterna. Enligt ”Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008” från Socialstyrelsen, är throakoskopisk ablation mot förmaksflimmer en ny metod som behöver evalueras i randomiserade kliniska prövningar. För närvarande är USÖ det enda svenska centret som utför total endoskopisk ablation mot förmaksflimmer, och därför är det viktigt att denna studie utförs här.

Studien är en randomiserad, öppen, kontrollerad, singel-center studie för att undersöka om total endoskopisk ablation är ett effektivt sätt att bota kroniskt förmaksflimmer och om detta leder till ökad arbetsförmåga och livskvalitet. Studien vänder sig till patienter över 50 år som har kroniskt förmaksflimmer sedan minst ett år och med symtom som påverkar livskvaliteten väsentligt. Hälften av patienterna i studien genomgår total endoskopisk ablation och hälften får sedvanlig medicinsk behandling mot sitt förmaksflimmer och samtliga patienter följs upp under ett år; med täta kontroller av hjärtrytm, medicinering, livskvalitet och arbetsförmåga.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Atrial Fibrillation

Abnormal cardiac rhythm that is characterized by rapid, uncoordinated firing of electrical impulses in the upper chambers of the heart (HEART ATRIA). In such case, blood cannot be effectively pumped into the lower chambers of the heart (HEART VENTRICLES). It is caused by abnormal impulse generation.

Catheter Ablation

Removal of tissue with electrical current delivered via electrodes positioned at the distal end of a catheter. Energy sources are commonly direct current (DC-shock) or alternating current at radiofrequencies (usually 750 kHz). The technique is used most often to ablate the AV junction and/or accessory pathways in order to interrupt AV conduction and produce AV block in the treatment of various tachyarrhythmias.

Endoscopy

Procedures of applying ENDOSCOPES for disease diagnosis and treatment. Endoscopy involves passing an optical instrument along either natural body pathways such as the digestive tract, or through keyhole incisions to examine the interior parts of the body. With advances in imaging, endoscope, and miniaturization of endosurgical equipment, surgery can be performed during endoscopy.

Surgical Procedures, Minimally Invasive

Procedures that avoid use of open invasive surgery in favor of closed or local surgery. These generally involve use of laparoscopic devices and remote-control manipulation of instruments with indirect observation of the surgical field through an endoscope or similar device. With the reduced trauma associated with minimally invasive surgery, long hospital stays may be reduced with increased rates of short stay or day surgery.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2009-12-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2009-12-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2012-12-31

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Förmaksflimmer är den vanligaste behandlingskrävande hjärtarytmin. Omkring 0,4-1 % av befolkningen har förmaksflimmer i någon form. Förekomsten ökar med stigande ålder; således har cirka 8 % av personer över 80 år förmaksflimmer.
Förmaksflimmer karaktäriseras av oregelbunden elektrisk och mekanisk aktivitet som leder till en ineffektiv förmaksfunktion. Detta associeras med en femfaldigt ökad risk för stroke och fördubblad dödlighet på lång sikt (14).

Man kan behandla förmaksflimmer med medicinering eller så kallad ablation (se nedan). Antiarytmisk medicinering har visat sig vara ganska ineffektiv, och dessutom förenad med allvarliga biverkningar och risker.

1998 visades det att snabb depolarisering i lungvenerna kunde leda till förmaksflimmer och genom att elektriskt isolera dessa kunde flimret försvinna (8). Denna upptäckt ledde till konceptet kateterablation vid förmaksflimmer, som utförs via katetrar i ljumsken och således från insidan av hjärtat, vilket idag rekommenderas vid paroxysmalt (återkommande) förmaksflimmer (3,14). I randomiserade studier var 56-86 % av patienterna fria från flimmer ett år efter operationen (8-9,15-16). Riskerna med metoden anses dock i ”Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008” (14) vara ökade för äldre patienter. Medan riktlinjerna rekommenderar ablationsbehandling mot symptomatiskt förmaksflimmer är det idag mindre än 1 % av dessa patienter som får ablationsbehandling (1). Under de senaste fyra åren har olika tekniker för ablation vid förmaksflimmer utvecklats, bland annat s.k. endoskopisk ablation. Denna teknik grundar sig på behandling från hjärtats utsida. Det finns ett begränsat antal publicerade artiklar (6-7,10-12) om detta där resultaten tyder på att metoden kan vara effektiv hos patienter med kroniskt förmaksflimmer, inga av studierna är kontrollerade eller randomiserade.
Uppföljningen har skett på olika sätt i de olika studierna och resultaten varierar, 50-95% av patienterna rapporteras ”fria från flimmer” efter 3-6 månader. Rapporterade komplikationer var torakotomi beroende på blödningar, nervskada eller postoperativ atelaktas samt pneumoni.

Syfte

Det primära syftet med studien är att utvärdera verkan av total endoskopisk ablation mot förmaksflimmer jämfört med rytmkontroll av förmaksflimmer.

Frågeställning / Hypoteser

Studiens primära frågeställning är;
”Kan endoskopisk flimmerablation bota kroniskt förmaksflimmer?

De sekundära frågeställningarna är;
Kan total endoskopisk ablation:
•Reducera symtomen vid förmaksflimmer?
•Öka arbetsförmågan och förbättra livskvaliteten?
•Förbättra förmaksfunktionen?
•Reducera risken för stroke?

Den primära utfallsvariabeln i studien är:
”Frånvaro av förmaksflimmer 3-12 månader postoperativt utan antiarytmisk medicinering”.

De sekundära utfallsvariablerna är:
•Frånvaro av symtomatiska flimmerepisoder efter 3-12 månader
•Kapacitet vid arbetsprov efter 12 månader
•Resultat av livskvalitet-enkät (SF-36 och SSCL) efter 3,6 och 12 månader
•Förmaksfunktion och dimensioner efter 6 och 12 månader
•Frånvaro av tromboemboliska händelser under studien

Metod: Databearbetning

Den primära utfallsvariabeln ”frånvaro av förmaksflimmer 3-12 månader postoperativt utan antiarrytmisk medicinering” kommer att rapporteras både genom data från Revealdosorna och genom patientens subjektiva upplevelse enligt följande:
•AF burden Reveal
•Total time
•AF burden (%)
•Arrythmia unspecified (%)
•AF burden subjective
•AF episodes (continuous, recurrent, none)
•Frequency of recurrent episodes (daily, weekly, monthly)
•Medication
•Antiarrhythmic medication (None, Amiodarone, Disopyramide, Flecainide, Propafenone, Sotalol, other)

De sekundära utfallsvariablerna kommer att rapporteras enligt följande:
Kapacitet vid arbetsprov efter 12 månader:
•Type of test (Cycle, treadmill, other)
•Physical working capacity (Watts, % of expected)
•Reason for stopping test (Dyspnoea, chest pain, muscle fatigue, ST-T changes, arrhythmia)
•Rhythm (SR/AF/other)
•Increase in heart frequency from baseline (beats/min)
•Presence of arrhythmias (N/Y/type)

Resultat av livskvalitet-enkät (SF-36 och SSCL) efter 3,6 och 12 månader:
•Enkäterna SF-36 och SSCL

Förmaksfunktion och dimensioner efter 6 och 12 månader:
•Heart rhythm
•Left atrial antero-posterior diameter
•Left atrial area
•Left ventricular ejection fraction
•Left ventricular systolic diameter
•Left ventricular diastolic diameter
•Mitral insufficiency (grade I – IV)
•Left ventricular hypertrophy
•Right and left A-wave (present / absent / velocity (m/s))

Frånvaro av tromboemboliska händelser under studien:
•Complication (See SAE report)
•Death (Y/N)
•Stroke (Y/N)
•Myocardial infarction (Y/N)
•TIA (Y/N)
•Port site infection (Y/N)
•Pacemaker implant (Y/N)
•Phrenic nerve paralysis (Y/N)
•Pneumonia (Y/N)
•Atypical left atrial arrhythmia (Y/N)
•Severe postoperative pain requiring daily medication (Y/N)

Vanlig parameter-analys och Kaplan-Meier statistik kommer att användas vid den statistiska analysen tillsammans med longitudinella blandmodeller som räknar för upprepade mätningar.

Resultat

Studien vänder sig till patienter över 50 år som har besvärligt, kroniskt förmaksflimmer. Den här gruppen av patienter kan sällan erbjudas kateter ablation samtidigt som farmakologisk behandling ofta medför allvarliga biverkningar. Total endoskopisk ablation är en alternativ behandling för denna patientgrupp, men metoden har inte blivit ordentligt utvärderad i kliniska studier. Därför är det ur ett etiskt perspektiv nödvändigt att utvärdera denna nya teknik i en randomiserad studie.

Diskussion

Om denna behandling mot kroniskt förmaksflimmer visar sig vara effektiv, med en förbättrad livskvalitet som följd kommer användandet av metoden öka väsentligt i omfattning. Vid ett positivt resultat i studien kommer också alla patienter i kontrollgruppen erbjudas endoskopisk ablation efter studiens slut.

Slutsats

En nödvändig studie enligt socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård.

Referenser

Ahlsson Anders.
Atrial fibrillation in cardiac surgery (Thesis).
Örebro: Örebro Universitet; 2008.

Bubien R S, Knotts-Dolson S M, Plumb V J, Kay G N.
Effect of radiofrequency catheter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in patients with recurrent arrhythmias.
Circulation 1996:94(7):1585-91.

Calkins Hugh, Brugada Josep, Packer Douglas L, Cappato Riccardo, Chen Shih-Ann, Crijns Harry J G, Damiano Ralph J, Davies D Wyn, Haines David E, Haissaguerre Michel, Iesaka Yoshito, Jackman Warren, Jais Pierre, Kottkamp Hans, Kuck Karl Heinz, Lindsay Bruce D, Marchlinski Francis E, McCarthy Patrick M, Mont J Lluis, Morady Fred, Nademanee Koonlawee, Natale Andrea, Pappone Carlo, Prystowsky Eric, Raviele Antonio, Ruskin Jeremy N, Shemin Richard J.
HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablatio.
Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society 2007:4(6):816-61. DOI länk

Fuster Valentin, Rydén Lars E, Cannom David S, Crijns Harry J, Curtis Anne B, Ellenbogen Kenneth A, Halperin Jonathan L, Le Heuzey Jean-Yves, Kay G Neal, Lowe James E, Olsson S Bertil, Prystowsky Eric N, Tamargo Juan Luis, Riegel Barbara.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology .
Eur Heart J. 2006:27(16):1979-2030. DOI länk

Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah D C, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Métayer P, Clémenty J.
Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.
N Engl J Med. 1998:339(10):659-66.

Koistinen Juhani, Valtonen Mika, Savola Jukka, Airaksinen Juhani.
Thoracoscopic microwave ablation of atrial fibrillation.
Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2007:6(6):695-8. DOI länk

La Meir Mark, De Roy Luc, Blommaert Dominique, Buche Michel.
Treatment of lone atrial fibrillation with a right thoracoscopic approach.
Ann Thorac Surg. 2007:83(6):2244-5. DOI länk

Oral Hakan, Pappone Carlo, Chugh Aman, Good Eric, Bogun Frank, Pelosi Frank, Bates Eric R, Lehmann Michael H, Vicedomini Gabriele, Augello Giuseppe, Agricola Eustachio, Sala Simone, Santinelli Vincenzo, Morady Fred.
Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2006:354(9):934-41. DOI länk

Pappone Carlo, Augello Giuseppe, Sala Simone, Gugliotta Filippo, Vicedomini Gabriele, Gulletta Simone, Paglino Gabriele, Mazzone Patrizio, Sora Nicoleta, Greiss Isabelle, Santagostino Andreina, LiVolsi Laura, Pappone Nicola, Radinovic Andrea, Manguso Francesco, Santinelli Vincenzo.
A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study.
J Am Coll Cardiol. 2006:48(11):2340-7. DOI länk

Pruitt J Crayton, Lazzara Robert R, Dworkin Gary H, Badhwar Vinay, Kuma Carol, Ebra George.
Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience.
Ann Thorac Surg. 2006:81(4):1325-30; discussion . DOI länk

Salenger Rawn, Lahey Stephen J, Saltman Adam E.
The completely endoscopic treatment of atrial fibrillation: report on the first 14 patients with early results.
The heart surgery forum 2004:7(6):E555-8. DOI länk

Saltman Adam E.
Minimally invasive surgery for atrial fibrillation.
Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007:19(1):33-8. DOI länk

Shemin Richard J, Cox James L, Gillinov A Marc, Blackstone Eugene H, Bridges Charles R.
Guidelines for reporting data and outcomes for the surgical treatment of atrial fibrillation.
Ann Thorac Surg. 2007:83(3):1225-30. DOI länk

Socialstyrelsen ..
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 : beslutsstöd för prioriteringar.
2008 Länk till riktlinjerna som pdf

Stabile Giuseppe, Bertaglia Emanuele, Senatore Gaetano, De Simone Antonio, Zoppo Franco, Donnici Giovanni, Turco Pietro, Pascotto Pietro, Fazzari Massimo, Vitale Dino Franco.
Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study).
Eur Heart J. 2006:27(2):216-21. DOI länk

Wazni Oussama M, Marrouche Nassir F, Martin David O, Verma Atul, Bhargava Mandeep, Saliba Walid, Bash Dianna, Schweikert Robert, Brachmann Johannes, Gunther Jens, Gutleben Klaus, Pisano Ennio, Potenza Dominico, Fanelli Raffaele, Raviele Antonio, Themistoclakis Sakis, Rossillo Antonio, Bonso Aldo, Natale Andrea.
Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial.
JAMA 2005:293(21):2634-40. DOI länk