1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

CONTINUED STUDIES ON PROPHYLACTIC TREATMENT WITH FIBRINOGEN CONCENTRATE DURING CARDIAC SURGERY: EFFECTS ON TRANSFUSION REQUIREMENTS, BLEEDING AND COSTS

Sammanfattning av projektet

Per- och postoperativ blödning är en vanlig komplikation under och efter hjärtkirurgi. Blodförlusten är förenad med en kraftigt ökad risk för död och lidande för patienten samt med höga kostnader för samhället. I sökandens doktorandprojekt har vi tidigare visat att patientens preoperativa fibrinogenkoncentration i plasma är en oberoende prediktor för blödningsvolym och behovet av blodtransfusioner efter kranskärlskirurgi. Vidare har vi i en tidigare pilotstudie på 20 patienter undersökt om profylaktisk fibrinogentillförsel kan minska blödningen under och efter kranskärlskirurgi utan att öka risken för tromboser. I denna studie fann vi inga tecken på ökad komplikationsfrekvens efter fibrinogenbehandling medan både intraoperativ och postoperativ blödning minskade. Oss veterligen är det den första studie där man prövat om en profylaktiskt tillförd koagulationsfaktor kan påverka blödningen efter ett kirurgiskt ingrepp. Vi avser nu att i en större studie konfirmera resultaten avseende säkerhet och effektivitet. Sextio patienter som genomgår kranskärlskirurgi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset inkluderas i en prospektiv, randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind studie. Hälften av patienterna randomiseras till infusion av 2g fibrinogen före operationstid medan hälften av patienterna får placebo. Primär effektvariabel är antalet blodtransfusioner under vårdtiden. Sekundära effektvariabler är intra- och postoperativ blödningsvolym samt hemoglobinvärden 24 och 48 timmar efter operationen. Vidare kommer en hälsoekonomisk analys att genomföras. Studien är prövar-initierad och prövar-ledd. Om det går att minska risken för massiv blödning och blodtransfusioner med hjälp av profylaktisk fibrinogentillförsel skulle det kunna innebära minskade komplikationer för patienterna och minskade kostnader för samhället.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Coronary Artery Bypass

Surgical therapy of ischemic coronary artery disease achieved by grafting a section of saphenous vein, internal mammary artery, or other substitute between the aorta and the obstructed coronary artery distal to the obstructive lesion.

Hemostasis

The process which spontaneously arrests the flow of BLOOD from vessels carrying blood under pressure. It is accomplished by contraction of the vessels, adhesion and aggregation of formed blood elements (eg. ERYTHROCYTE AGGREGATION), and the process of BLOOD COAGULATION.

Fibrinogen

Plasma glycoprotein clotted by thrombin, composed of a dimer of three non-identical pairs of polypeptide chains (alpha, beta, gamma) held together by disulfide bonds. Fibrinogen clotting is a sol-gel change involving complex molecular arrangements: whereas fibrinogen is cleaved by thrombin to form polypeptides A and B, the proteolytic action of other enzymes yields different fibrinogen degradation products.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2008-01-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2009-03-15

Publikationer från detta projekt

1. Plasma fibrinogen level, bleeding, and transfusion after on-pump coronary artery bypass grafting surgery: a prospective observational study.

   Karlsson Martin, Ternström Lisa, Hyllner Monica, Baghaei Fariba, Nilsson Staffan, Jeppsson Anders.

   Transfusion 2008

   [Links: PMID: 18657083 | DOI länk][Source: PubMed®]

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 5 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Internationellt (i flera länder)

Kommentar från projektledaren

Inklusion av patienter pågår aktivt. Vid tidpunkt 2011-02-01 har 44 patienter inkluderats. Inklusionstakten har under studiens gång varit långsammare än vad som beräknades vid studiestarten. Detta beror framför allt på att samarbetet med sjukhusapoteket kräver att patienten kan inkluderas tidigt dagtid för förberedning av fibrinogenkoncentrat respektive placebo-behandling. Många patienter anländer till avdelningen senare på dagen från andra sjukhus och dessa blir då omöjliga att inkludera.

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Fibrinogen är ett nyckelprotein i koagulationskaskaden och omvandlas vid vävnadsskada till fibrin. Proteinet är avgörande för begränsning av blodförlust och reparation av vävnadsskada. Vi har nyligen visat att det finns en invers korrelation mellan den preoperativa plasmakoncentrationen av fibrinogen och mängden blödning efter kranskärlskirurgi. Resultaten indicerar att preoperativ fibrinogenkoncentration är begränsande för postoperativ hemostas och väcker frågan om peroperativ fibrinogentillförsel till patienter med låga normalvärden skulle kunna minska blödning efter hjärtkirurgi. I en pilotstudie på 20 kranskärlsopererade patienter där 10 randomiserades till profylaktisk fibrinogenbehandling minskade postoperativ blödning samt behovet av blodtransfusioner utan att öka incidensen av tromboser eller tecken på hyperkoagulabilitet. Resultaten är lovande men måste konfirmeras i större patientmaterial.
Studien har nu påbörjats och datainsamling sker löpande.

Syfte

Studiens primära syfte är att konfirmera fynden från vår genomförda pilotstudie avseende säkerhet och effektivitet av profylaktisk fibrinogenbehandling. Primär effektvariabel är antalet blodtransfusioner under vårdtiden. Sekundära effektvariabler är per- och postoperativ blödningsvolym, hemoglobinvärden 24 timmar efter operationen samt en kostnadsanalys.

Frågeställning / Hypoteser

Primär: Reducerar profylaktisk behandling med fibrinogen behovet av blodtransfusioner efter hjärtkirurgi?
Sekundära: Är profylaktisk fibrinogenbehandling en kliniskt säker metod? Reducerar fibrinogenbehandling den per- och postoperativa blodförlusten? Är profylaktisk fibrinogentillförsel en kostnadseffektiv behandling?

Metod: Gruppindelning

Patienter som skall genomgå kranskärlskirurgi (CABG) vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset tillfrågas efter muntlig och skriftlig information om deltagande i studien. Gruppindelning sker genom randomisering med hjälp av numrerade kuvert som öppnas först efter det att patienten har inkluderats i studien. I kuvertet anges om patienten randomiseras till behandling eller placebo.

Metod: Databearbetning

Fibrinogenkoncentration i plasma mäts före infusion, 30 minuter efter avslutad infusion samt 1, 4, 24, 48 och 72 timmar efter operationen. Vid samma tillfällen analyseras konventionella blödningstest (Hb, TPK, PK, APTT, ACT) samt hemostasen i helblod med tromboelastogram (Rotem och Fibtem-analys). Kvantitativa skillnader mellan grupperna analyseras med icke-parametriska tester. Alla oväntade händelser under operationen och resten av vårdtiden registreras i journal och CRF. Antalet blodtransfusioner som ges under vårdtiden registreras. Blödningsmängd under operationen samt under de första 12 postoperativa timmarna registreras. Korrelationer mellan blödningsmängd, antalet blodtransfusioner och hemostasvariabler analyseras med Sperarman Rank test. Oväntade event rapporteras till Regionala etikprövningsnämnden.

Resultat

I vår första studie minskade den postoperativa blödningen signifikant (-32%, p= 0.012). Antalet blodtransfunderade patienter tenderade att vara lägre i fibrinogengruppen (1/10 vs. 3/10, p=0.26) och hemoglobinkoncentrationen var signifikant högre 24h efter operationen (110 vs. 98 g/L p= 0.012). Även om resultaten är lovande är det naturligtvis nödvändigt att nu säkerställa säkerhet och konfirmera effektivitet i en större randomiserad placebokontrollerad dubbelblind studie. Vi förväntar oss att se liknande positiv effekt av fibrinogen även på detta större material samt få ytterligare kunskap om behandlingens säkerhet. På sikt kan data från den här studien möjliggöra en multicenterstudie vilket skulle krävas för att eventuellt kunna etablera profylaktisk fibrinogentillförsel som en evidensbaserad, godkänd behandlingsmetod.