1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Test Instrument for Profile of Physical Ability

Sammanfattning av projektet

Testinstrumentet TIPPA är ett kartläggnings- och bedömningsinstrument för bedömning av fysisk förmåga avsett för patienter med långvarig muskuloskeletal värk. TIPPA har utvecklats i kliniskt arbete år 1996-2004 vid Primärvården i Göteborg och visat ha validitet och reliabilitet hos ovannämnd patientgrupp.
TIPPA består av fyra variabler:
A- Patientens bedömning av sin aktuella fysiska förmåga.
B- Bedömning av patientens aktuella fysiska förmåga av sjukgymnast.
C- Patientens skattning av sin upplevda ansträngning.
D- Bedömning av smärtbeteende av sjukgymnast.

Instrumentet har använts av många leg sjukgymnaster över landet sedan 2004, inklusive Västra Götalandsregionen.
Det tidigare graderingssystemet i TIPPA, vad gäller de 9 fysiska aktiviteterna, var konstruerat efter ett fåtal patienters mätresultat och det fanns behov av att uppgraderas.
Genom detta projekt fastställdes ett nytt beprövat graderingssysem baserat på 658 patienter och 48 friska personers mätresultat. Detta bidrar till en mer adekvat bedömning av patientens fysiska förmåga.

Typ av projekt

Utvecklingsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Evaluation Studies as Topic

Studies determining the effectiveness or value of processes, personnel, and equipment, or the material on conducting such studies. For drugs and devices, CLINICAL TRIALS; DRUG EVALUATION; and DRUG EVALUATION, PRECLINICAL are available.

Musculoskeletal System

The MUSCLES, bones (BONE AND BONES), and CARTILAGE of the body.

Pain

An unpleasant sensation induced by noxious stimuli and generally received by specialized nerve endings.

Physical Therapy Modalities

Therapeutic modalities frequently used by physical therapists or physiotherapists to promote, maintain, or restore the physical and physiological well-being of an individual.

Physical Therapy (Specialty)

The auxiliary health profession which makes use of PHYSICAL THERAPY MODALITIES to prevent, correct, and alleviate movement dysfunction of anatomic or physiologic origin.

Validation Studies as Topic

Research using processes by which the reliability and relevance of a procedure for a specific purpose are established.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2007-05-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2007-09-12

Datum då projektet är slutrapporterat

2007-12-31

Publikationer från detta projekt

1. Test Instrument for Profile of Physical Ability = TIPPA.

   Missaghi-Wedefalk Minaj, Lindh Malin, Nordholm Lena, Schön-Ohlsson Christina.

   Nordisk Fysioterapi 2004:8(74):74-83.

   [Links: Länk till artikeln (pdf)][Source: User]

Länk till webbplats / webbsida

www.tippa-info.se

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 1 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Nationellt (i stor del av landet)

Tillämpning av resultat - beskrivning

Det tidigare konstruerade graderingssystemet kommer att ersättas av det nya beprövade graderingssystemet vilket kan ge bättre bild av fysisk förmåga hos patientgruppen. Med graderingssystemet i TIPPA kan testresultatet visas i en profil för såväl kvinnor som män. Genom ett standardiserat testinstrument med fastställd manual kan man jämföra resultat före och efter rehabilitering.

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Testinstrumentet TIPPA har utvecklats i kliniskt arbete år 1996-2004 vid Arbetsrehabcentrum i Primärvården i göteborg (1)och är i behov av ytterligare utveckling. TIPPA är ett kartläggnings- och bedömningsinstrument för bedömning av patientens fysiska förmåga i utvalda vardagsaktiviteter samt patientens egen bedömning av sin aktuella fysiska förmåga.
TIPPA består av fyra variabler:
A- Patientens bedömning av sin aktuella fysiska förmåga.
B- Bedömning av patientens aktuella fysiska förmåga av sjukgymnast.
C- Patientens skattning av sin upplevda ansträngning.
D- Bedömning av smärtbeteende av sjukgymnast.

TIPPA är ett standardiserat testinstrument och dess validitet och reliabilitet har undersökts tidigare (1). Med hjälp av ett graderingssystem kan testresultatet visas i en profil för såväl kvinnor som män. Genom ett standardiserat testinstrument med fastställd manual kan man jämföra resultat före och efter rehabilitering. Instrumentet har använts av många leg sjukgymnaster över landet sedan 2004, inklusive Västra Götalandsregionen.
Variabel B i det tidigare graderingssystemet i TIPPA var konstruerat efter ett mindre antal patienters och friska personers mätresultat.
De nio utvalda fysiska aktiviteterna i variabel B som ska uppgraderas är:
Normalgång, Snabbgång, Trappgång, Gå upp och ned på pall, Handkraft (Gripförmåga), Rita i axelhöjd, Uppresning från stol, Lyft ovan midjehöjd, Lyft nedom midjehöjd.
Det var av stort vikt att det uppgraderas med hjälp av ett större antal mätresultat för att kunna göra en mer adekvat bedömning av patientens fysiska förmåga.

Syfte

• Att undersöka om den standardiserade manualen följs i verksamheter där TIPPA används och få deras mätresultat.
• Att uppgradera det konstruerade graderingssystemet för de 9 fysiska aktiviteterna i TIPPA.
• Att undersöka sambandet mellan personens egen bedömning av sin aktuella fysiska förmåga (variabel A) med de uppmätta fysiska aktiviteterna (variabel B).

Frågeställning / Hypoteser

• Används alla redskap och mått enligt standardiserade mått i TIPPA för att kunna ingå i en studie? … och i så fall kan minst 20 verksamheter skicka sina mätresultat av 10-30 patienter för att få ett stort och varierande underlag för bearbetning av graderingarna i variabel B, fysiska aktiviteter i TIPPA.
• Har graderingar, baserade på kvartiler, diskriminerande förmåga för att särskilja grad av fysisk förmåga hos en patientgrupp med långvarig muskuloskeletal värk från grad av fysiska förmåga hos en frisk grupp?
• Finns det samband mellan patientens egen bedömning av sin aktuella fysiska förmåga med någon av de uppvisade fysiska aktiviteterna?

Metod: Gruppindelning

TIPPA har graderingssystem baserat på ett antal mätresultat av patienter och en mindre grupp av friska personer (2). Graderingarna finns för såväl kvinnor som män.

Metod: Databearbetning

• Tre verksamheter skiljde sig i de standardiserade måtten på material som skall användas vad gäller en av aktiviteterna. Med hänsyn till att ha standardiserade mått räknades denna aktivitet inte med i bearbetningen. Fyra verksamheter skickade bilder på sina redskap, vilka visade sig vara utan anmärkning.
För gripförmåga (handkraft) används Vigorimeter i tolv verksamheter och Grippit i sex verksamheter, varför separat statistik redovisas för dem.

• Inkomna mätresultat fördes in i min tidigare studies (2) statistikprogram SPSS
men biostatistikern (Ingmarie Johanson) använde sig av statistikprogram SAS. I statistisk bearbetning räknades även den tidigare studiens (2) patienter (n=45, 30 kvinnor och 15 män) och de friska i referensgruppen (n=48, 31 kvinnor och 17 män) in.
Alla patienter och friska delades in i två grupper, kvinnor och män och deras mätresultat delades in i kvartiler var för sig. För fördelning av graderna bestämde jag att grad I-III indikerar patienternas förmåga och grad III-V de friska personernas förmåga.
För aktiviteten "snabbgång" bedömdes att måttanges i sekunder skulle underlätta resultatmätningen. Därför ändrades mått till sekund istället för m/s. Graderna för snabbgång beräknades utifrån mätresultaten på m/s från patienter och friska personer.

• För att undersöka om det finns samband mellan hur personen själv uppfattar sin
fysiska förmåga i vardagliga aktiviteter (variabel A) och de uppvisade och uppmätta fysiska aktiviteterna (variabel B) beräknades Spearmans rangkorrelationskoefficient.
Sambandet mellan variabler A och B hos friska personer undersöktes genom att räkna antal aktiviteter som överensstämde med egen bedömning. Om majoriteten av aktiviteterna (B) samstämde med egen bedömning (variabel A) kallades den som ”samstämd”. Om majoriteten av aktiviteterna (B) var i övre grad jämfört med variabel A kallades den som ”underskattad”. Om majoriteten av aktiviteterna (B) var i nedre grad jämfört med variabel A kallades den som ”överskattad”.

Resultat

• Sammanlagt kom svar från 33 sjukgymnaster från 18 verksamheter. Enligt rapporterna används TIPPA som instrument i 11 verksamheter för enbart bedömningar och i 7 verksamheter både för bedömning och rehabilitering. Verksamheter (n=18) som skickade sina mätresultat var sex från Primärvården inklusive fyra från Västra Götalandsregion, två från rehabiliteringskliniker, fem företagshälsovård, en privat och fyra från annan typ av verksamhet. Majoriteten av verksamheterna följer TIPPA-manualen exakt.
De rapporterade muskuloskeletala diagnoserna är: Generaliserad smärtproblematik typ fibromyalgi. Myofasciell smärta. Långvarig nack- och / eller ländryggsproblem inklusive diskbråck och lumbago. Smärta i rörelseorgan p g a artros, artrit, frozen shoulder, Tietzes syndrom, impingment, carpaltunnel syndrom. Status post WAD, cervical ritzopati, cervikokraniellt syndrom, distortion i fotled och nacke. Neurogen smärtkomponent. Steloperationer och frakturer var också bland diagnoser.
I vissa fall fanns även andra fysiska diagnoser såsom MS, KOL, astma, hjärtflimmer, obesitas, tumör och CP-skadade. Det förekom även många mätresultat med diagnoser med eller utan smärtproblem såsom depression, utmattningssyndrom, ångest, socialfobi och psykisk uttröttbarhet.

• Av totalt 658 mätresultat av patienter i föreliggande studie är 490 kvinnor
och 168 män. Dessa tillsammans med friska i referensgruppen (31 kvinnor och 17 män) från tidigare studien (1) utgjorde grunden för statistiska bearbetningen. Åldersgruppen var 20-64 år med median ålder på 45 år för kvinnor och 43 år för män.

Graderingsfördelningen bygger på 25%, 50% och 75% kvartiler samt författarens erfarenhet. Graderingssystem för kvinnor och män bygger på patienter och friska personers mätresultat. För 8 av 9 aktiviteter genomförda av män och 7 av 9 aktiviteter genomförda av kvinnor valdes gradering enligt nedan:
Grad I: Utgörs av patienternas nedre kvartil.
Grad II : Övre gräns utgörs av patienternas medianvärde eller minsta värde för
friska personer.
Grad III: Övre gränsen utgörs av friska personers 25% percentil.
Grad IV: Övre gränsen utgörs av friska personers 75% percentil.
Grad V: Utgörs av friska personers övre kvartil.

I grad III kan finnas både patienter och friska personer. Ingen frisk person har visat vara i grad I och II. Ett få antal patienter finns i grad IV.

• Sambandet mellan variabel A och B i TIPPA:
Patientgruppen (n = 658): Sambandet mellan de nio aktiviteterna i variabel B och variabel A beräknades med Spearmans rangkorrelationskoefficient hos patientgruppen. Bland aktiviteterna har "snabbgång" visat ha starkast samband, med koefficienten 0,45 och variabel A (patientens bedömning av sin aktuella fysiska förmåga). Alla är signifikanta p<.0001.

För de kvinnliga patienterna (n = 490) är sambandet starkast till "snabbgång" med koefficienten 0,46. Även "gå upp och ned på pall" och "normalgång" med 0,41, "trappgång" och "uppresning från stol" med 0,37 och "lyft ovan midjehöjd" på 0,36 har starkare samband och är signifikanta p<.0001. Svagast samband har variabeln "gripförmåga" (handkraft med Vigorimeter) på 0,13 som är den enda med knappt signifikant.

För de manliga patienterna (n = 168) har "snabbgång" starkast samband med koefficienten 0,39 och signifikant p<.0001. Det finns också samband i "uppresning från stol" på 0,35 samt "lyft ovan midjehöjd" på 0,32 signifikant p<.0001. Minsta korrelationen ges "gripförmåga" ( handkraft testad med Grippit instrument)på 0,03.

Friska personer (n = 48): Sambandet mellan variabel A och B är inte signifikant för alla aktiviteterna vilket kan bero på att antalet är för få. Den aktivitet som har starkast
samband är "uppresning från stol" på 0,40 som är också signifikant.

Hos de friska kvinnorna (n=31) har "uppresning från stol" och "lyft nedom midjehöjd", med en koefficient på 0,52 och 0,50, högst samband med egen bedömning av aktuell förmåga. Det finns också samband i "gå upp och ned på pall" på 0,46 och "trappgång" på 0,42.

För de friska männen (n=17) är det "gå upp och ned på pall" som har högst samband med koefficienten 0.46 därefter är det "lyft ovan midjehöjd" med koefficienten 0,34. "Gripförmåga" (handkraft testad med Grippit instrument) har någorlunda samband på 0,28 jämför med patienterna.

Jämförelse mellan variabel A och variabel B utifrån graderna visar att majoriteten av friska män bedömer sin aktuella fysiska förmåga vara samstämda eller överskattade i relation till grader av fysiska aktiviteter. Däremot över hälften av friska kvinnor underskattade sin aktuella fysiska förmåga i relation till de genomförda aktiviteterna.

Diskussion

Då det konstruerade graderingssystemet för TIPPA (1998) visade tydliga svagheter i några aktiviteter behövde detsamma justeras. Det fanns också behov av erfarenhet genom att arbeta med testinstrumentet TIPPA över tid för att kunna samla mätresultat från olika verksamheter, med varierande diagnoser så att graderingssystemet skulle kunna vara representativt för patientkategorin ”långvarig muskuloskeletal smärta”.

De inrapporterade diagnoserna i föreliggande studie representerar många typer av smärttillstånd och även psykiatriska diagnoser som vanligtvis sammanfaller med någon form av smärta i kroppen, typ depression och ångest. Med anledning av denna stora och varierande patientgrupp kan man säga att TIPPA nu får en bred grund för att vara ett adekvat instrument för bedömning av fysisk förmåga avsett för patienter med långvarig muskuloskeletal värk. Det har också fått en beprövad fördelning av graderna i graderingssystemet. I denna studie finns 18 verksamheter representerade från olika organisationer i landet. Flera verksamheter hörde av sig och förklarade att det fanns hinder för dem att kunna delta i studien, som t ex tidsbrist. En annan orsak kan vara att de standardiserade måtten för material inte används.
Anmärkningsvärt är att det största antalet mätresultat kommer från kvinnliga patienter på 460 jämfört med manliga patienter på 153. Vi får också beakta att det låga antalet av friska personer av båda könen ger ett litet mått på hur friska personers förmågor i vardagliga aktiviteter kan kartläggas. Om TIPPA används för friska (arbetsföra) personer ska ordet ”Patientens” i variabel A, B och C ändras till ”Individens” och i så fall utgår variabel D.

I en studie (3) har lyftförmåga visat signifikant korrelation med patientens tro på sin fysiska förmåga (self efficacy) och förmåga att kontrollera smärta hos patienter med långvarigt ryggbesvär. I TIPPA ingår två lyftmoment därför ville jag undersöka sambandet mellan variabel A = patientens egen bedömning av sin aktuella fysiska förmåga och variabel B = de uppvisade fysiska aktiviteterna. Sambandsanalys mellan variabler A och B i föreliggande studie visar att patientgruppens bedömning av sin aktuella fysiska förmåga har starkare samband med ”snabbgång” och hos gruppen med friska personer har däremot ”uppresning från stol” ett starkare samband med variabel A.
Hos friska kvinnor visas starkare samband mellan variabel A och ”uppresning från stol” men hos friska män visas starkare samband mellan variabel A och ”gå upp och ned på pall” samt ”lyft ovan midjehöjd”. Hos patientgruppen, kvinnor och män, finns även samband i aktiviteter, i tur och ordning, ”gå upp och ned på pall”, ”uppresning från stol”, ”normalgång”, ”lyft ovan midjehöjd” och ”trappgång” .
Jämförelse mellan aktiviteterna i variabel B och variabel A visar att 44 % av friska personer underskattar sin aktuella fysiska förmåga i vardagliga aktiviteter (variabel A) i relation till de uppvisade och uppmätta aktiviteter. Vid närmare analys visade det sig att över 50 % av kvinnorna bland friska personer underskattade sin förmåga men majoriteten av männens bedömning var samstämda eller överskattade. Kan det betyda att patienter med långvarig smärta och därtill kvinnor har benägenhet att underskatta sin förmåga mer än friska kvinnor i föreliggande studier?

Graderingssystemet 08 grundas nu efter statistiska värden i denna studie och ersätter det tidigare graderingssystemet från 1998. Grad I-III indikerar patientens förmåga och grad III-V indikerar friska personers förmåga. Det finns en diskriminerande förmåga i graderingssystemet för att särskilja fysisk förmåga hos patienter med långvarig muskuloskeltal värk och friska personers fysiska förmåga.

Förändringar i det beprövade graderingssystemet 08:

* Den väsentliga skillnaden är att intervaller mellan graderna inte längre är jämna.
Utifrån den tidigare studiens (2) hypotes att majoriteten av patienterna ska finnas i grad I-III och majoriteten av friska personer i grad IV-V gjorde jag en förändring innebärande att friska personer ska finnas i grad III-V. Det innebär att båda grupperna kan innefatta personer som har lägre och högre förmåga.

* ”Snabbgång” mäts nu i sekunder och anges som mätresultat istället för tidigare mått på m/s.

* ”Handkraft” byter namn till ”Gripförmåga” som är i aktivitetsnivå men man kan också räkna den som handkraft som kroppsfunktion (ICF-klassifikation).

* ”Lyft ovan midjehöjd ” kan ha flyttbart hyllplan efter patientens längd men ska ha samma mellanavstånd som i denna studie.
Många sjukgymnaster har ofta efterfrågat möjlighet att ställa hyllplan efter patientens egen midjehöjd och axelhöjd. Denna studies resultat är fortfarande efter tidigare fasta hyllplan på 80 cm, 133 cm ( 80 cm och 160 cm för långa personer från 175 cm och längre). Förutsättning för att ha flyttbart hyllplan är att behålla mellanavståndet på samma nivå d v s 133-80= 53 cm +/- 5 cm och för långa personer 160-80= 80 + / - 5 cm. Hantlarna ska markeras med bokstäver A – H istället för siffror för att undvika missförstånd gällande viktangivelser.

Slutsats

TIPPA-graderingssystem 08 har utvecklats på basis av mätresultat från 658 patienter och 48 friska personer såväl kvinnor som män. Det är nu ett beprövat graderingssystem för bedömning av fysisk förmåga hos patienter med långvarig muskuloskeletal värk.
"Snabbgång" hos alla patienter såväl kvinnor som män har visat ett starkare samband mellan patientens egen bedömning av sin aktuella fysiska förmåga (variabel A) och den uppvisade fysiska förmågan (variabel B). Hos de friska kvinnorna är det "uppresning från stol" och hos de friska männen är det "gå upp o ned på pall" som har starkast samband med individens bedömning av sin aktuella fysiska förmåga.
Det finns behov av ytterligare en studie med större antal friska personer för att uppgradera även friska personers graderingarna i graderingssystemet.

Referenser

1) Missaghi-Wedefalk M, Nordholm L, Lindh M, Schön-Ohlsson C. Test Instrument för Profile of Physical Ability = TIPPA – Ett testbatteri för kartläggning och bedömning av fysisk förmåga avsett för patienter med långvarig muskuloskeletal värk. Nordisk Fysioterapi 2004;8:74-83.

2) Missaghi-Wedefalk M, Nordholm L, Lindh M, Schön-Ohlsson C. Development of a Test Instrument for Profile of Physical Ability (TIPPA). Designed for patients with long term musculoskeletal pain. Göteborg: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet, Institutionen för arbetsterapi och fysioterapi; 2002. Examensarbete 10 p, självständigt arbete i sjukgymnastik (D-nivå).

3) Lackner J M, Carosella Am. The relative influence of perceived pain control, anxiety and functional self efficacy on spinal function among patients with chronic low back pain. Spine 1999;24:2254-2261.