1. Översiktlig projektbeskrivning

Sammanfattning av projektet

En av skildnaden i tysk och svensk primärvård är tillgång och utbildning i abdomniell ultraljudundersökning. I Tyskland har många specialistläkare i allmänmedicin åtminstone en enkel ultraljudsapparat till förfogan, i Sverige får man ultraljudsundersökningar via remiss till radiologen. Är man van med att har direkt tillgång till detta diagnosverktyg så saknar man det åtminstone 3-4 gånger om åren. Men hur ofta finns det verkligen indikation för abdominell ultraljudsundersökning direkt på primärvårdsnivå. Detta ska kartläggas och diskuteras angående för -och nackdelar.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Primary Health Care

Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)

Health Services Administration

The organization and administration of health services dedicated to the delivery of health care.

Diagnostic Equipment

Nonexpendable items used in examination.

Equipment and Supplies

Expendable and nonexpendable equipment, supplies, apparatus, and instruments that are used in diagnostic, surgical, therapeutic, scientific, and experimental procedures.

Ultrasonics

A subfield of acoustics dealing in the radio frequency range higher than SOUND waves (beyond 20 kilohertz), but usually restricted to frequencies above 500,000 Hertz. Ultrasonic radiation is used therapeutically (DIATHERMY and ULTRASONIC THERAPY) to generate HEAT and to selectively destroy tissues. It is also used in diagnostics, for example, ULTRASONOGRAPHY; ECHOENCEPHALOGRAPHY; and ECHOCARDIOGRAPHY, to visually display echoes received from irradiated tissues.

Ultrasonography

The visualization of deep structures of the body by recording the reflections of echoes of pulses of ultrasonic waves directed into the tissues. Use of ultrasound for imaging or diagnostic purposes employs frequencies ranging from 1.6 to 10 megahertz.

Diagnostic Techniques and Procedures

Methods, procedures, and tests performed to diagnose disease, disordered function, or disability.

Diagnosis

The determination of the nature of a disease or condition, or the distinguishing of one disease or condition from another. Assessment may be made through physical examination, laboratory tests, or the likes. Computerized programs may be used to enhance the decision-making process.

Diagnostic Imaging

Any visual display of structural or functional patterns of organs or tissues for diagnostic evaluation. It includes measuring physiologic and metabolic responses to physical and chemical stimuli, as well as ultramicroscopy.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2008-10-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2009-01-02

Datum då projektet är slutrapporterat

2009-11-18

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Tillgång och användning av ultraljudsundersökningar [UL] varierar från land till land. Sverige har ingen tradition bland distriktsläkare för UL. Internetsidan från Svensk Förening för Medicinsk Ultraljudsdiagnostik (SFMU) visar ej någon hög aktivitet och uppdaterades senast september 2001(www.ultraljud.org) . Mer aktiv är däremot Riksföreningen inom Ultraljuddiagnostik (www.ultraljud.nu). Föreningen drivs framför allt av barnmorskor.

I Tyskland ingår utbildning i abdominell ultraljuds-undersökningsteknik i standardutbildningen för olika specialistläkare, vilket även omfattar allmänläkare. Abdominell ultraljudsundersökning används där på primärvårdsnivå dagligen av specialistläkare i allmänmedicin, oftast på sin egen läkarpraktik. Att kirurger och intern-medicinare utför sina egna abdominella ultraljudsundersökningar, tillhör deras kliniska vardag på kliniken, särskilt på akutmottagningen. Abdominellt ultraljud utförs i Sverige vanligtvis på sjukhusnivå där undersökaren är en radiologiskt utbildad läkare. Remiss behövs och åtminstone vid remisser från primärvården, uppstår nästan alltid väntetid. På akutmottagningar är det enligt egen erfarenhet bara gynekologer som själva använder tekniken som rutinundersökning. Förutom gynekologer är det nästan bara kardiologer som i övrigt utför ultraljudsundersökningar. Förändringar verkar vara på gång. En nyligen publicerad studie visade att ultraljud på akuten är ett värdefullt instrument i kirurgens händer [1].

Tidsmässig är tillgången till detta diagnosverktyg för primärvårdsläkare i Sverige inskränkt eftersom man alltid är beroende av hur remissen prioriteras. En anledning kan vara att utbildningsstandard, indikationer och omfång i användning av ultraljud kontroversiellt diskuteras.

För ultraljud talar frånvaro av joniserande strålning, hög acceptans på patientens sida och relativt låga kostnader [2] . Vid användning av symtomorienterad undersökningstaktik får man en snabb bildgivande första bedömning av framför allt parenkymatösa organ så som lever samt gallsystem, pankreas, mjälte, njurar, uterus och testiklar. Även vätskefyllda strukturer som urinblåsa och abdominell aorta kan vid ett klart patologiskt fynd vara vägledande i vidare utredning och behandling. Det finns författare som anser ultraljud – då på sjukhusnivå - är ett måste i utredningen av akut appendicit [3].

Vissa sjukliga förändringar, så som bukaortaaneurysm, är inte symtomgivande förrän ett allvarligt förlopp har kommit igång. Brister ett aortaaneurysm ligger mortaliteten i olika undersökningar mellan 15 och 50 %. Vid planerad operation ligger mortaliteten däremot på ca 2-3 %. Kostnaden för akuta operationer och långdragen intensivvård är betydligt högre än vid planerade ingrepp. Abdominellt ultraljud anses kunna vara en screeningsmetod som kan spara lidande hos patienten samt kostnaden för samhället [4] [5].
I juni 2008 beslutade man i Västra Götalandsregionen att genomföra screening-undersökningar för abdominellt aortaaneurysm för alla män över 65 år.

Ultraljud kan vara vägledande inte bara vid patologiska fynd. Även fynd av normalförhållande kan ge säkerhet både till patienten och till läkaren– så kallad reassurance [6].

Som en svaghet angående ultraljudsundersökningsteknik anses vara behovet av en relativt lång grundutbildning. Enligt EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) tar det ungefär 4-6 månader att uppnå en kunskapsnivå där undersökaren är kapabel att använda tekniken tillräckligt säkert [7]. Redan 1988 insåg man nödvändigheten av standardiserad utbildning och regelbunden uppdatering för alla läkare som använder den metoden. Kraven kan tyvärr ibland bli orealistiska. Allmänläkare skulle få det svårt att nå det antal rekommenderade undersökningar som behövs utöver sin övriga verksamhet [8].
En så kallad limited-goal-orienterad- abdomnial-ultrasound - utbildning skulle däremot bara ta ungefär en månad [9].

Det finns också en risk att man hittar benigna, synliga förändringar; t ex icke symtomgivande gallsten, njurcystor, eller hemangiom i levern som eventuellt leder till intensifierad utredning och operationer som oroar patienten och belastar sjukvården .

En fullständig abdominell ultraljudsundersökning beräknas att ta, beroende på undersökarens erfarenhet och patientrelaterade störmoment, mellan 10 och 20 minuter. Obesitas och tarmgaser inskränker delvis värdet av undersökningen .

Syfte

Att kartlägga hur många patienter, och med vilka symtom, som söker inom primärvården där en abdominell ultraljudsundersökning direkt på vårdcentralen skulle vara indicerad som kompletterande diagnosverktyg i ett oselekterat patientkollektiv på Landvetter VC under en period av en månad .

Resultat

Genomgång gjordes av 1050 journalanteckningar.
Antal aktivt och passivt listade patienter på Landvetter VC för undersökningsmånaden var 11438.

Tabell 1

KönAntal utvalda kontakterÅlder (spännvidd)Medelålder
Kvinnor2714 – 8653,3
Män 266- 8857,4

Steg I:

I tabell 2 och 3 ser man de 53 konsultationer (ca 5 %) där det bedömdes att abdominell ultraljudsundersökning på primärvårdsnivå skulle ha varit indicerad för diagnosställning, diagnossäkring, i lugnande syfte eller för att få bättre underlag i ändå planerade remisser.

Tabell 2 kvinnor. # (bedömde undersökaren att abdominellt ultraljudundersökning skulle vara särskild angelägen)

Pat NoÅlderKonsultationsanledning/arbetsdiagnosHuvudindikation för ultraljud
1 #46Buksmärta med CRP-stegringÖversikt för remiss till kirurg/gyn
281Förstoppning, nykturi x7I lugnande syfte
314Epigastralgi, långdragenI lugnande syfte
436GraviditetsillamåendePågående graviditet, remiss till gynekologen?
635IBS tillstånd efter cholecystektomiI lugnande syfte
856Diarréer, långdragenÖversikt buk, del av utredning
951DyspepsiI lugnande syfte
10 #54Oro för bukaortaaneurysm vid hereditetScreening/ I lugnande syfte
1367HemokromatosLeverstatus
1465Gallvägssjukdom, IBSGallsten?
18 #56Tillstånd efter lymfom, öm under hö arcusLeverstatus
19 #55Oro för bukaortaaneurysm vid hereditetScreening/ I lugnande syfte
2264Buksmärta, vänster fossa, oroI lugnande syfte
2371Förändrade avföringsvanorUtredning
2763IBSI lugnande syfte
2864IBS, dyspepsiI lugnande syfte
3040Buksmärta UNSI lugnande syfte
3154Trötthet, tillstånd efter ca mammaeI lugnande syfte
3767Trötthet, EpigastralgiI lugnande syfte
38 #37Onormal viktförlustUtredning
4075UrinretentionUtredning
4244BuksmärtaUtredning
4574Buksmärta diffusaI lugnande syfte
49 #51Buksmärtor i övre delen Utredning
5086Täta trängningarI lugnande syfte
5273Obstipation, nedsatt aptit, process i lilla bäckenetI lugnande syfte
53 #42Buksmärta akutaInför remiss till akuten

Tabell 3 män. # (bedömde undersökaren att abdominellt ultraljudundersökning skulle vara särskild angelägen)

Pat NoÅlderKonsultationsanledning/arbetsdiagnosHuvudindikation för ultraljud
5 56Melena, Anemi, Hb 71g/lÖversikt inför remiss till akuten
771Epididymit, långdragenLokal US,
1158LUTSUtredning
1264Buksmärta, kroniska, oroI lugnande syfte
1560Prostatit, tidigare US-förändringar, (trabekulationer) I lugnande syfte
1642PollakisuriUtredning
17 #6Buksmärta, CRP-stegringInför remiss till barnkirurgen
2063Pyelonefrit + CRP-stegringNjurstatus
2139Hydrocele, tilltagandeStatus i scrotum inför remiss till urolog
2474LUTSInför remiss till urolog
2588LUTSInför remiss till urolog
2684Obstipation, anemiUtredning
2958Dyspepsi, IBSI lugnande syfte
3219EnuresUtredning, inför urologremiss
33 #69Buksmärta från övre delenUtredning
34 # 52LUTS, PSA-stegring, PR suspektInför remiss till urolog
3566LUTSUtredning
3666Hepatit CLeverstatus
3971LUTS, urinvägsinfektionUtredning
4170LUTS, polyuriInför remiss till urolog
4363LUTSUtredning
4436EpididymitDiagnossäkring
4645LUTS, träningarUtredning/ I lugnande syfte
4771LUTS, primär biliär cirros Utredning/Leverstatus
4873ObstipationI lugnande syfte
5129Bukbesvär, nedsatt aptit, viktförlustUtredning/ I lugnande syfte

Steg II:

För tio patienter som är markerade med " # " bedömde undersökaren att abdominell ultraljudundersökning skulle vara särskild angelägen.

Pat No 1: Kvinna med akut buksmärta och CRP-stegring. Symtomorienterad UL skulle ha varit vägledande för till vilken akutmottagning (gyn eller kirurgi) patienten ska remitteras.

Pat No 10 + 19: Enkel undersökning som skulle kunna ge patienten omgående lugnande besked.

Pat No 17: Vid tecken för appendicit säkert högre prioritering på barnklinikens akutmottagning.

Pat No 18: Tillstånd efter lymfom. Det anses som fördelaktigt att kunna utesluta nya lymfomtecken eller t.ex. leverfilae.

Pat No 33+49: Undersökning för bedömning av möjlig symtomgivande gallsten.

Pat No 34: Tecken på prostataförändringar kan ses redan i transabdominellt ultraljud. Annan prioritering vid remittering till urolog.

Pat No 38: UL som del i utredning vid viktförlust .

Pat No 53: Bukscreening inför remiss till akutmottagning.

Steg III:

Bara patient No 10, 19, 33 och 49 skulle undersökaren själv har remitterat till US på en radiologisk klinik på grund av kvarstående frågeställning och att akut handläggning inte ansågs berättigad. Övriga patienter skulle ha remitterats akut eller andra undersökningsresultat skulle ha inväntads.

Pat No 10: DT aorta visade normalt förhållande, inget aneurysm.

Pat No 19: Ultraljudundersökning bukaorta visade bara enstaka väggförkalkningar; inget aneurysm.

Pat No 33: Ultraljudundersökning buk visade sammanfattningsvis normala förhållande.

Pat No 49: Gastroskopi visade en erytematös slemhinna så som vid gastrit.

Diskussion

Kartläggningen av undersökningsmaterialet visar att 5 % av patientkontakterna skulle kunna ha undersökts med abdominellt UL som möjlig kompletterande undersökning. Detta skedde efter bedömning med en ytterst låg indikationströskel långt från möjligheten att man skulle kunna undersöka alla patienter med akuta ultraljudsundersökningar i det nuvarande svenska sjukvårdssystemet. Den låga indikationströskeln försvaras med hänsyn till att abdominellt UL i Tyskland delvis ingår i hälso/screeningsundersökningar på primärvårdsnivå.

De i steg II sammanställda patientkontakterna motsvarar mindre än 1 % av det totala materialet där det anses som ändå mer värdefullt att få undersökningen ganska omgående .
Slutligen blev det bara fyra av över 1000 patientkontakter som undersökaren skulle ha remitterat till abdominellt UL. Tre patienter bedömdes av kollegorna tydligen på samma sätt och remiss för UL skrevs. För en patient valde man i stället att genomföra DT aorta.
Undersökningen kan inte visa att ultraljud på primärvårdsnivå skulle ha ändrat handläggningen eller behandlingsresultatet i de nämnda patientkontakterna.

Samtliga utvalda patientkontakter kan diskuteras kontroversiellt eftersom urvalet skedde med subjektivt mått och bedömning av värdet av ultraljud i utredningar skiljer sig starkt. Självklart skulle ultraljud bara vara en del i utredningen med som vanligt största vikt på anamnesen, fysisk undersökning och kompletterande prover. Både patologiska fynd och normalförhållande måste inkluderas i den allmänna kliniska bilden. Detta gäller ju också andra diagnosverktyg som t ex blodprover .

Värde av UL som rutinundersökning visade i en amerikansk undersökning att 1,6 % av alla genomförda undersökningar genererade behov av ändring i behandlingsstrategin [10].

Den stora patientgruppen med LUTS (Lower urinary tract symptoms) anses som ett bra exempel för ett patientkollektiv där värdet av UL kan diskuteras. Följer man svenska rekommendationer för utredning så finns det ingen plats för ultraljud på primärvårdsnivå [11]. Det handlar säkert om att olika tillgänglighetstraditioner i den svenska primärvården . Enligt egen erfarenhet är det dock fullt möjligt även för allmänläkare att visualisera t ex blåstumörer. Remiss till urologen får då ett tyngre underlag. Även mindre omfattande tyska ultraljudsläroböcker beskriver olika sjukdomstillstånd som kan vara ansvariga för LUTS [12].
Det kan också finnas ett behov på primärvårdsnivå att kunna ge patienter snabb feedback angående t ex resurinmängden. Några år tillbaka etablerades i den svenska primärvården, som mellansteg, bladderscan som icke bildgivande mätapparat med ultraljudsteknik. [13]

Med tanke på den kroniska tidsbristen inom (primär)-vården kan man undra om distriktsläkare vid akuta besök skulle ha tillräckligt med tid för att kunna genomföra en fullständig abdominell undersökning. Det finns en undersökning som visar att åtminstone medelålders patienter inte behöver genomgå ett fullständigt abdominellt UL. En undersökning av respektive organ ska vara tillräckligt. Detta kan vara viktigt med hänsyn till kostnader och andra eventuella nödvändiga undersökningar som inte leder till någon ändring i diagnos eller terapi [14].
I motsats till detta finns andra undersökningar som visar att bara en fullständig ultraljudsundersökning, de vill säga hela abdomen, retroperitoneum och bäckenet, ska genomföras. Anledningen är att man i 9 % av fallen hittade signifikanta avvikelser ”som bifynd” [15] . Ibland fordras t o m transvaginal UL komplettering [16].

En vanlig orsak till läkarbesök inom primärvården är dyspeptiska besvär. Det finns undersökningar som visar att abdominellt UL inte är av värde som standardutredning angående möjliga orsaker. Gallsten eller sjukliga pankreasförändringar är sällan ansvariga för dyspepsi. [17].

UL kan vara av stort värde som första bildgivande undersökning för barn med akuta buksmärtor. Undersökaren minns en 8-årig pojke som inte ingår i denna undersökning. Han behandlades flera veckor med arbetsdiagnos återkommande obstipation. Pojken hade en hästskonjure med avflödes hinder på höger sida. Resistensen hade varit väl palpabel. Först efter andra akutremissen genomfördes UL på akuten.
Undersökaren vill en gång till betona att det är viktigt att man känner till begränsningen i tekniken. Det är den kliniska bilden som styr utredningen samt kompletterande åtgärder [18].

Avslutningsvis kan ultraljud bidra till en förbättrad läkar-patientkontakt och utöver detta till en större yrkesmässig tillfredsställelse på läkarens sida [8].
Enligt en norsk undersökning redan från 1990 kan den speciellt intresserade allmänläkaren uppnå tillräckligt goda kunskaper för säker användning. Man anser dock inte att ultraljud ingår som ”naturlig” del till allmänmedicinen [19].

Varje läsare får göra sin egen bedömning om abdominell ultraljudsundersökning skulle vara ett verktyg som borde tillhöra primärvården. Undersökaren anser att en fri och snabb tillgång (på VC eller per drop-in- remiss) skulle öka säkerheten för patienterna. En engelsk undersökning från 1990 visade i alla fall att primärvårdsläkare brukar ha ett gott omdöme när de ser indikation för (övre) abdominell UL [20].

Referenser

[1] Lindelius A. Ultraljud på akuten värdefullt instrument I kirurgens händer. Läkartidningen. 2009;18-19:1260

[2] Mendelson RM, Kelsey PJ. Abdominal ultrasound . An overview for general practitioners. Aust Fam Physician. 1995;24(4)585-6,588-9,592-3

[3] Schulte B, Beyer D, Kaiser C, Horsch S, Wiater A. Ultrasonography in suspected acute appendicitis in childhood-report of 1285 cases, Eur J Ultrasound. 1998 Dec;8(3):177-82

[4] Scott RA, Ashton HA, Kay DN. Routine ultrasound screening in management of abdomninal aortic aneurysm. Br Med J(Clin Res Ed). 1988;296(6638):1709-10

[5] Screening för bukaortaaneurysm – uppdatering . SBU rapportnr 2008-04, 2008-09-17 uppdatering av rapport som publicerades 2003-12-17

[6]. Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, van Swijndregt AD, Gratama JW, Rutten MJ, Mali WP. Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield and consequences for patient management. Fam Pract .2006; 23(5):507-11

[7] European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. Draft document - Minimum training recommendation for the practice of medical ultrasound [cited 2007]
Available from http://www.efsumb.org;

[8 ] Hahn RG, Davies TC, Rodney WM. Diagnostic ultrasound in general practice. Fam Pract 1988;5(2):129-35

[9] Suramo I, Merikanto J, Päivänsalo M, Reinikainen H, Rissanen T, Takalo R. General practitioner´s skills to perform limited goal-oriented abdominal US examinations after one month of intensive training. Eur J Ultrasound. 2002; 15(3):133-8

[10] Rosenthal TC, Siepel T, Zubler J, Horwitz M. The use of ultrasonography to scan the abdomen of patients presenting for routine physical examinations. J Fam Pract. 1994, 38(4):380-5

[11] Wiklund P. Nedre urinvägssymtom, LUTS. [cited 2005 feburay 14]
Available from http://www.internetmedicin.se/

[12] Meckler U. Ultraschall des Abdomen- Diagnostischer Leitfaden. Köln: Dt Ärzteverl. ;1998 p. 172-181

[13] Milakovic M, Eggertsen R. Residualurinmätning med ultraljud på vårdcentral – skonsam och säker metod. Läkartidn 1999;96:45-46

[14] Rüttimann S, Clémencon D, Dubach UC. Does routine ultrasonography of the abdominalorgans affect the subsequent management of the pain.
Schweiz Med Wochenschr.1992;122(51-52):1952-4 (German)

[15] Mills P, Joseph AE, Adam EJ. Total abdominal and pelvic ultrasound:incidental findings and a comparison between outpatient and general practice referrals in 1000 cases. Br J Radiol 1989; 62(743): 974-6

[16] Rizk B, Davies MC. Total abdominal and pelvic ultrasound:incidental findings and a comparison between outpatient and general practice referrals in 1000 cases. Br J Radiol 1990; 63(750): 501-2

[17] Heikkinen MT,Pikkarainen PH, Takala JK, Räsänen HT, Eskelinen MJ, Julkunen RJ. Diagnostic methods in dyspepsia: the usefullness of upper abdomninal ultrasound and gastroscopy. Scand J Prim Health Care. 1997;15(2):82-6

[18] Hayes R. Abdominal pain: general imaging strategies. Eur Radiol. 2004; 14:123-37

[19] Eggebo TM, Sorvang S, Dalaker K. Ultrasonic diagnosis of the upper abdomen performed in general practice. Tidsskr Nor Laegeforen 1990; 110(9):1096-8 (Article in Norwegian)

[20] Charlesworth CH, Sampson MA. How do general practitioners compare with the outpatient department when requesting upper abdominal ultrasound examinations ? Clin Radiol. 1994; 49:343-5