Abdominal Aortic aneurysm – association to peripheral artery disease and definition of risk factors.
Diarienummer : RFR-35501
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Achilleas Karkamanis, 2008-10-01
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Läkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Kärlkirurgiska Kliniken, Västerås Centrallasarett
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-04-24
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Achilleas Karkamanis
Läkare, Kärlkirurgiska Kliniken, Västerås Centrallasarett

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

man

Sammanfattning

Det finns evidens (baserad på en metanalys av fyra randomiserade studier, den högsta graden av evidens) att screening för bukaortaaneurysm (AAA) minskar totalmortaliteten bland äldre män. Verksamheten etableras just nu runt om i Sverige. Den optimala strategin är dock inte helt kartlagd och betydelsen av eventuella målgrupper behöver definieras och analyseras. En av kunskapsluckorna är i vilken utsträckning patienter med AAA i Sverige även har andra manifestationer av kärlsjukdom. Organisationen av den kärlkirurgiska verksamheten i Västerås, med en utbyggd ultraljudsverksamhet integrerad i den kärlkirurgiska mottagningen, plus det faktum att Västmanland tillsammans med Uppsala, Södermanland och Dalarna är först i Sverige med AAA-screening, skapar unika förutsättningar att undersöka dessa frågeställningar.

Resultaten från de olika delarbetena kan få stor betydelse för hur framtida screeningprogram utformas, och för vilka individer det är meningsfullt att screena för en potentiellt livshotande samtidig annan kärlsjukdom. Studiens mål är att förbättra framtida strategier och eventuellt kunna förebygga och behandla denna sjukdom bättre med minskad morbiditet och mortalitet.

---

Medarbetare/Medsökande

Adam Bersztel
Läkare, Kärlkirurgiska Kliniken, Västerås Centrallasarettet

Länstillhörighet:

U

Projektledning:

Medarbetare

Patientrekrytering:

ja

Arbetsenhet:

Kärlkirurgisk kliniken, Västerås Centrallasarett

Handledare

Anders Wanhainen
Läkare, Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Anders Hellberg
Läkare, Kärlkirurgiska Kliniken, Västerås Centrallasarett

Martin Björck
Läkare, Kärlkirurgiska sektionen, Kirurgkliniken Uppsala

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2009-01-01

Beräknat projektslut

2012-12-01

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Bukaortaaneurysm (AAA) är en sjuklig vidgning av stora kroppspulsådern i buken (bukaortan). Det finns ingen enhetlig definition av ett AAA, men anses föreligga om bukaortans diameter överskrider 30 mm. Andra definitioner tar hänsyn till relationen mellan den infrarenala och den suprarenala aortans diameter. Infrarenala aortan är den del av kroppspulsåder som finns nedanför njurartärerna och suprarenal aortan den del som finns ovanför njurartärerna. En annan biologisk definition relaterar aortans storlek till vad som förväntas, beroende på kön, ålder och kroppsstorlek.

AAA är en relativt vanlig och potentiellt livshotande sjukdom. Naturalförloppet för ett AAA är att det växer i storlek för att så småningom brista, med livshotande blödning som konsekvens. Den totala dödligheten vid brutstet pulsåderbråck är mycket hög, ca 80-90%. De flesta dör i hemmet och för dem som levande når sjukhuset överlever 50%. Totalt i befolkningen orsakar brustna AAA 1% av dödsfallen, eller 700-1000 dödsfall per år i Sverige. Om patienten med brustet AAA överlever operationen krävs det ofta lång tids behandling på intensivvårdsavdelning följt av långtids sjukhusvistelse.

För att förhindra bristning av bråcket rekommenderas en förebyggande operation. Sådana planerade operation för AAA har visat en dödlighet på 2-3% som är betydligt lägre än 90% dödlighet vid akut bristning. Då AAA i princip aldrig ger symptom upptäcks endast ett fåtal AAA, varför de flesta idag inte kan erbjudas en förebyggande operation. Generell screening av äldre män har därför föreslagits.

Förekomst av AAA ökar med åldern och är fem gånger vanligare hos män. Det förekommer i 5 -10% av alla män i åldern 65-79 år. Fyra randomiserade studier har visat att ultraljudsundersökning(screening) av 65-80 åriga män avseende AAA är kostnadseffektivt och kan reducera AAA-dödligheten med ca 50%. Allmän ultraljudsundersökning av bukaaortan av 65-75 åriga män infördes i Västmanland 2006. I Uppsala infördes screening av alla 65-åriga män 2006 och i Sörmland och Dalarna 2007.

Den optimala strategin för screening för AAA är inte helt kartlagd och betydelsen av eventuella målgrupper behöver definieras och analyseras. Det är härvid en tillgång att Västmanland har en annorlunda design av sin AAA-screening än Uppsala, Dalarna och Sörmland, på så sätt att resultaten kan jämföras.

Ett alternativ till generell screening är undersökning av högriskgrupper, ex patienter med åderförkalkning. Högre förekomst av AAA har rapporterats i enstaka studier av patienter med åderförkalkning. Vi har presenterat material i det internationella åderförkalkningsmötet i Istanbul april 2008 som visat ökad förekomst av AAA som har noterats hos patienter med perifer artärsjukdom (PAD) som antyder att patient med PAD kan ha ökad risk för AAA. Även i ett konsensus dokument avseende PAD behandlingsriktlinjer rekommenderas att även patienter med AAA behandlas på samma sätt för att undvika framtida kärlkonsekvenser då man tror att det finns en koppling mellan sjukdomarna. Förutom PAD finns det även ett samband mellan AAA och högt blodtryck, rökning, och genomgången hjärtinfarkt.

Syfte/frågeställning/hypotes

Studie 1: Att i en prospektiv screening-studie analysera förekomsten av AAA hos 65-75 åriga män i Västmanland, jämfört med utfallet i de andra länen där endast 65-åriga män screenas.

Studie 2: Att i en prospektiv Duplex-studie analysera förekomsten av ateroskleros i övriga kärlbäddar (carotis, njurartäter, extremitetsartärer) hos patienter med AAA.

Studie 3: Att i en retrospektiv studie analysera konsekvenserna av utvidgad kärl-screening.

Studie 4: Att studera prevalens av AAA hos patienter med akut hjärtinfarkt jämfört med en screeningspopulation.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Studie 1 och 2 baseras på allmän screening av alla 65-75 åriga män i Västmanland samt 65-åriga män i Uppsala, Dalarna och Sörmaland.

Studie 3 baseras på en retrospektiv analys av utvidgad kärlscreening som varit rutin vid kärllaboratoriet i Västerås.

Studie 4 är prospektiv pågående studie av patienter med hj-inf, som screenats för AAA i Västerås.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Studie 1 och 2: Den studerade gruppen består av de med påvisat AAA. Kontrollgruppen utgörs av nästa åldersmatchad patient som kommer för screening utan påvisbar AAA. Studien fortsätter tills hela kohorten har undersökts (16.000 med en compliance av 80% blir 12.800 individer). Alla patienter som deltar i studien får fylla i hälsoformulär som även dokumenterar riskfaktorer samt läkemedelsanvändning. De patienter som upptäcks ha bukaortaaneurysm screenas därefter för perifer artär sjukdom i halsens kärl, njurarnas kärl samt benartärer. Kontrollfallet genomgår samma process. Hälsoformulär scannas och en databas upprättas. Data som registreras är fynd i läkarundersökning (allmäntillstånd, hjärtfynd, lungfynd, bukfynd, bråck), patientens egen berättelse (symtom, tidsaspekter, släktsjukdomar), blodprover (blodfetter, hög känslig infektions/inflammations markör, prover för tas upprättning av en biobank för genetisk utredning), läkemedel, arm- och ankelblodtryck samt ultraljudsundersökning av de ovannämnda kärl. Samtliga undersökningsresultat och kliniska data kommer dokumenteras på fastställda pappersformulär som för varje kontrollperson samlas i härför avsedd mapp. Denna pappersinformation är ej kodad och kommer att förvaras i låst arkiv på Centrum för klinisk forskning i Västerås, Uppsala universitet, Centrallasarettet 721 89 Västerås. Information ur nämnda pappersformulär överföres av forskningssköterska till datorbaserat statistikprogram, där informationen konsekutivt kodas. Koden förvaras inlåst på Centrum för klinisk forskning i Västerås. Datafilen sparas lösenordsskyddat inom Landstinget Västmanlands brandväggsskyddade intranät och får inte föras utanför denna brandvägg. Pappersinformationen och datafiler är endast tillgängliga för ansvariga forskare och till projektet knutna forskningssköterskor.

Studiens genomförande

Studie 1 och 2: Screening för AAA genomför redan i Västmanland, Uppsala, Dalarna och Sörmland. I Västmanland screenas en bredare åldergrupp män och utvidgad kärlscreening görs. Efter etik-granskning kommer också friska kontroller att undersökas på samma sätt.

Studie 3: I Västmanland har patienter med AAA genomgått en utvidgad kärlscreeing som klinsisk rutin. Studien är en retrospektiv uppföljning av alla patienter med andra vaskulära lesioner som upptäckts vid den kärlscreeningen. Genomgång av journaler, Swedvasc (svenskt nationellt kärlregister) och genomförda operationslistor kommer att göras.

Studie 4: Prevalens av AAA hos patienter med akut hjärtinfarkt jämfört med en screeningspopulation. Patienter i Landstinget Västmanland med nyligen genomgången akut hjärtinfarkt kärlscreenas enligt en pågående hjärtinfarktstudie som bedrivs gemensamt av den kardiologiska och kärlkirurgiska kliniken. Studien är anknuten till centrum för klinisk forskning och godkänd av etisk kommitté.

---

Forskningsetiska överväganden

De olika delprojekten kommer att granskas av EPN. Verksamheten att ultraljudsundersöka patienter med kärlsjukdom i andra kärlsegment än det känt sjuka har pågått som en klinisk rutin i Västerås under flera år. När nu patienterna ska registreras i en forskningsdatabas och även friska kontrollpersoner ska underökas krävs granskning av EPN.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

0000-00-00

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

Se Svensjö.

Godkännande från etikprövningsnämnd krävs efter beslut för utbetalning av medel

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

1.Wiklund J,Bersztel A,Karkamanis A,Hellberg A,Poster presentation,77th European Atherosclerosis Society Congress 2008,Instabul,Turkey,April 26-29,2008.
2.Alcorn,H.G.,S.K.Wolfson,Jr.,et al.(1996)."Risk factors for abdominal aortic aneurysms in older adults enrolled in The Cardiovascular Health Study."Arteriosclerosis,Thrombosis & Vascular Biology 16(8):963-70.
3.Allardice,J.T.,G.J.Allwright,et al.(1988)."High prevalence of abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease:screening by ultrasonography."British Journal of Surgery 75(3):240-2.
4.Anonymous(1998)"Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms.The UK Small Aneurysm Trial Participants."Lancet352(9141):1649-55.
5.Anonymous(2000)"Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction."European Heart Journal21(18):1502-13.
6.Barba,A.,L.Estallo,et al.(2005)."Detection of abdominal aortic aneurysm in patients with peripheral artery disease."European Journal of Vascular&Endovascular Surgery30(5):504-8.
7.Berridge,D.C.,C.D.Griffith,et al.(1989)."Screening for clinically unsuspected abdominal aortic aneurysms in patients with peripheral vascular disease."European Journal of Vascular Surgery3(5):421-2.
8.Cosford,P.A. and G.C.Leng(2007)."Screening for abdominal aortic aneurysm."Cochrane Database of Systematic Reviews(2):CD002945.
9.Galland,R.B.,M.J. Simmons,et al.(1991)."Prevalence of abdominal aortic aneurysm in patients with occlusive peripheral vascular disease." British Journal of Surgery78(10): 1259-60.
10.Goessens,B.M.,F.L.Visseren,et al.(2006)."Screening for asymptomatic cardiovascular disease with noninvasive imaging in patients at high-risk and low-risk according to the European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention:the SMART study."Journal of Vascular Surgery43(3):525-32.
11.Kurvers,H.A.,Y.van der Graaf,et al.(2003)."Screening for asymptomatic internal carotid artery stenosis and aneurysm of the abdominal aorta: comparing the yield between patients with manifest atherosclerosis and patients with risk factors for atherosclerosis only." Journal of Vascular Surgery37(6):1226-33.
12.Lederle,F.A.,S.E.Wilson,et al.(2002)."Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms."New England Journal of Medicine 346(19): 1437-44.
13.Peripheral Arterial Diseases Antiplatelet Consensus,G.(2003)."Antiplatelet therapy in peripheral arterial disease. Consensus statement." European Journal of Vascular & Endovascular Surgery26(1):1-16.
14.Pleumeekers,H.J.,A.De Gruijl,et al(1999)."Prevalence of aortic aneurysm in men with a history of inguinal hernia repair."British Journal of Surgery 86(9): 1155-8.
15.Rodin,M.B.,M.L.Daviglus,et al(2003)"Middle age cardiovascular risk factors and abdominal aortic aneurysm in older age."Hypertension 42(1):61-8.
16.United Kingdom Small Aneurysm Trial,P(2002)"Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms." New England Journal of Medicine346(19):1445-52.
17.Hallin A, et al.(2001)" Literature Review of Surgical Management of Abdominal Aortic Aneurysm"Eur J Vasc Endovasc Surg 22,197–204.
18.Wanhainen,A.,et al(2001)."Influence of diagnostic criteria on the prevalence of abdominal aortic aneurysm"Journal of Vascular Surgery. 34(2):229-35.

C Bilagor

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

440 000

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Lönemedel avser 2 månaders forskningstid för doktoranden och 2 veckors forskningstid för handledaren

Utrustning

Inköp av dator med statistik program

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

AAA är en relativt vanlig och potentiellt livshotande sjukdom. Delarbetena kan få stor betydelse för hur screeningprogram utformas och för vilka individer är meningsfullt att screena och identifiera en potentiellt livshotande sjukdom och på så sätt förebygga och behandla med betydande minskat mortalitet.

Projektet ingår i ett större sammanhang: Fem doktorander i den kärlkirurgiska forskargruppen i Uppsala arbetar med att studera olika frågeställningar kring AAA-screeningen.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Det finns evidens som motiverar att screening för AAA nu etableras runt om i Sverige. Den optimala screeningstrategin är dock inte helt kartlagd och betydelsen av att eventuella målgrupper definieras behöver analyseras.Detta kan få stor klinisk betydelse i framtiden.Det är också kliniskt viktigt att bättre karakterisera patienten med AAA. I hur stor utsträckning patienterna har multipla kärlsjukdomar har betydelse för bland annat sekundärprofylax.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Projektet ingår i ett större sammanhang: Fem doktorander i den kärlkirurgiska forskargruppen i Uppsala arbetar med att studera olika frågeställningar kring AAA-screeningen. Av de fyra andra arbetar en i Sörmland, en i Dalarna och två i Uppsala. Att på detta vis driva ett större forskningsprojekt i flera av regionens län, och med handledare från flera sjukhus, stärker det regionala nätverket.

Publicering

Delarbetena kommer att publiceras i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter.De kommer också att redovisas på vetenskapliga möten i Sverige och utomlands, samt populärvetenskapligt.

---