Durabilitet av operation för bukaortaaneurysm
Diarienummer : RFR-34691
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Kerry Filler, 2008-09-30
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Överläkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Kir klin Gävle, avd 112K
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2010-02-22
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Kerry Filler
Läkare, Kir klin Gävle, avd 112K

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

man

Sammanfattning

Utvidgning av en artär till över femtioprocent av den normala vidden defineras som ett aneurysm (ett pulsåderbråck). Stora kroppspulsådern (aorta) i buken drabbas oftast, och sjukdomen kallas då abdominellt aortaaneurysm (förkortning AAA).

Prevalensen uppskattas till 4-8% för äldre män och 1-2% för äldre kvinnor. Oupptäckta och obehandlade kroppspulsåderbråck blir allt större med tiden och 1/3 brister så småningom med en dödlighet på över 80%, pga en stor inre blödning och eftersom många inte hinner fram till sjukhus.

Om aneurysmet kan upptäckas i tid kan det behandlas med öppen kirurgi eller med endovaskulär teknik (endovascular aneurysm repair, förkortas EVAR) och därmed kan vi förhindra ruptur. Öppen teknik har funnits i bruk sedan 1950 talet. EVAR beskrevs första gången 1986 (av Volodos, Kiev, Ukraina) och har använts allt oftare sedan slutat av 1990 talet.

Uppföljning av patienter med öppen kirurgi har regelmässigt varit ett återbesök efter en månad och ett år. Det har inte ansetts finnas skäl till några ultraljud eller datortomografi undersökningar efter den primära öppna operationen. Därmed vet vi egentligen inte hur det går för dessa patienter på längre sikt dvs hur det är med hållbarheten (durabiliteten). Däremot har vi haft regelbunda kontroller med ultraljud och datortomografier för patienter som har behandlats med EVAR, men det saknas vetenskapliga evidens om vilken undersökning är bäst vid en viss tidpunkt och i så fall hur ofta dessa undersökningar bör göras för att kunna upptäcka eventuella problem.

Av dessa anledningar är det angeläget att utforska den hållbarheten av dessa ingrepp, både öppen teknik och EVAR, i syfte att förbättra tekniken och att kunna rekommendera optimala uppföljningsrutiner.

---

Handledare

Anders Wanhainen
Läkare, Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Martin Björck
Läkare, Kärlkirurgiska sektionen, Kirurgkliniken Uppsala

Utbildning

doktorandutbildning

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2008-06-01

Beräknat projektslut

2011-12-31

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Bakgrund:
Bukaortaaneurysm (AAA) innebär en vidgning på stora kroppspulsådern i buken. Det är en relativt vanlig och potentiellt livshotande sjukdom. Ett AAA expanderar långsamt och kan så småningom rupturera. Totalt i Sverige orsakar rupturerat AAA (r-AAA) 700-1000 dödsfall per år. Behandlingen består av en operation där bråcket ersätts med en konstgjord åder (graft). I Sverige görs årligen drygt 600 förebyggande operationer och 300 akuta operationer för ruptur. Traditionellt har AAA opererats öppet (open repair, förkortas OR) men sedan början av 90-talet har en minimalinvasiv teknik utvecklats, sk endovaskulär teknik (endovascular aneurysm repair, förkortas EVAR), där en stentgraft förs in via pulsådern i ljumsken.

EVAR var tidigare behäftad med omfattande problem i form av stentfrakturer, stentglidning och läckage (endoläckage), som i vissa fall kunde leda till ruptur. Dagens stentgraft (3:e generationens) har förbättrats och på kort sikt ses betydligt färre sådana problem. Numera utförs ofta ingreppet i lokalbedövning och i dagsläget görs ca ½ av alla AAA operationer med endovaskulär teknik.

Långtidsresultat saknas dock, varför alla EVAR patienter måste underkasta sig livslång uppföljning, ofta årliga CT-undersökningar. Vi har i Uppsala sedan flera år tillbaka också använt ultraljud (UL) för uppföljningen efter EVAR. UL har ett antal fördelar, ex ingen röntgenstrålning och är enklare och billigare än CT, men behöver utvärderas vad avser förmågan att detektera kliniskt relevanta endoläckage. Även uppföljningsintervallen behöver utvärderas.

Uppföljning efter OR består av ett kliniskt återbesök efter en månad och efter ett år. Någon imaging, ex CT eller UL, görs inte rutinmässigt. Därmed vet vi egentligen inte hur det går för dessa patienter på längre sikt vad avser till exempel risken för att utveckla nya aneurysm och pseudoaneurysm.

Syfte/frågeställning/hypotes

Målsättning:
1.Att jämföra UL och CT vad avser förmågan att detektera kliniskt relevanta endoläckage efter EVAR.
2.Att studera riskfaktorer och tidsförlopp för uppkomst av kliniskt relevanta endoläckage efter EVAR.
3.Att studera strukturell integritet av 3:e generationens stentgraft på lång sikt.
4.Att studera långtidsresultat efter OR vad avser risken att utveckla nya aneurysm/pseudoaneurysm.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Arbetsplan/metoder:
1.I en retrospektiv analys av samtliga patienter som har behandlats med EVAR i Uppsala (mellan 1998-2007) jämförs UL och CT vad avser detektion av kliniskt relevanta (behandlingskrävande) endoläckage.
2.I en retrospektiv analys av samtliga patienter som har utvecklat ett behandlingskrävande endoläckage efter EVAR i Gävle, Uppsala och Umeå (mellan 1998-2007) studeras riskfaktorer (demografiska, anatomiska och operationstekniska) och tidsförlopp för uppkomst av endoläckaget.
3.I en retrospektiv studie av samtliga patienter som behandlats med EVAR före 2003 (minst fem års uppföljning) i Gävle, Uppsala och Umeå efterundersöka och jämföra omedelbar postoperativ CT med senaste CT-undersökningen vad avser strukturell integritet.
4.Patienter som behandlats med OR mellan 1993-2003 (5-15 års uppföljning) i Gävle, Uppsala och Umeå och som var <70 år vid ingreppet efterundersöks med CT (thorax-buk) samt UL (femoralis och poplitea). Möjligen kommer i denna studie fler sjukhus att engageras, både inom och utanför Uppsala-Örebro regionen.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

1.Påbörjat genomgång av tidigare vetenskapliga artiklar om EVAR surveillance from 1990-2007. Sökningar via PubMed databas och artiklarna hämtas bl. a. från Uppsala Universitets bibliotek via intranätet.
2.Data för CT är insamlade under sommaren och UL undersökningar skall nu bearbetas och registreras i vår databas för vidare statistisk analys.

Studiens genomförande

Tidsplan:
2008: Data till studie 1 och 2 inhämtas och analyseras .
2009: Studie 1 och 2 färdigställs. Data till studie 3 inhämtas och analyseras.
2010: Halvtidskontroll. Studie 3 färdigställs. Efterundersökning av patienter i studie 4 påbörjas.
2011: Studie 4 färdigställs. Kappan skrivs. Disputation hösten 2011

---

Forskningsetiska överväganden

Studien är inte etiskt problematisk i något avseende, snarare kunde man argumentera att det vore oetiskt att inte ta reda på hur durabla våra ingrepp är. Däremot kommer en ansökan till EPN att ske inför startandet av studie 4. Patienter kommer att tillfrågas om de kan tänka sig att delta i en forskningsstudie. CT-undersökningarna kan resultera i att vi påvisar behandlingskrävande aneurysm, vilket man oftast har stor nytta av, men även tumörsjukdomar som ej alltid är möjliga att behandla .

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

Se Svensjö.

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

Lange C, Aasland JK, Odegard A, Myhre HO. The durability of EVAR - what are the evidence and implicationds for follow-up? Scand J Surg 2008; 97: 205-212

AbuRahma, A. F. (2006). "Fate of endoleaks detected by CT angiography and missed by color duplex ultrasound in endovascular grafts for abdominal aortic aneurysms." J Endovasc Ther 13(4): 490-5.

Ashoke, R., L. C. Brown, et al. (2005). "Color duplex ultrasonography is insensitive for the detection of endoleak after aortic endografting: a systematic review." J Endovasc Ther 12(3): 297-305.

Bahnson, H. T. (1956). "Surgical treatment of aortic aneurysm and aortic thrombosis." Postgrad Med 19(1): 7-15.

Bargellini, I., R. Cioni, et al. (2005). "Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: analysis of aneurysm volumetric changes at mid-term follow-up." Cardiovasc Intervent Radiol 28(4): 426-33.

Clevert, D. A., N. Minaifar, et al. (2008). "Color duplex ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in comparison to MS-CT in the detection of endoleak following endovascular aneurysm repair." Clin Hemorheol Microcirc 39(1-4): 121-32.

Ersoy, H., P. Jacobs, et al. (2004). "Blood pool MR angiography of aortic stent-graft endoleak." AJR Am J Roentgenol 182(5): 1181-6.

Faries, P. L., G. Agarwal, et al. (2003). "Use of cine magnetic resonance angiography in quantifying aneurysm pulsatility associated with endoleak." J Vasc Surg 38(4): 652-6.

Golzarian, J. (2004). "Delayed helical CT acquisition in the detection of endoleak." Radiology 230(1): 299; author reply 299-300.

Henao, E. A., M. D. Hodge, et al. (2006). "Contrast-enhanced Duplex surveillance after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: improved efficacy using a continuous infusion technique." J Vasc Surg 43(2): 259-64; discussion 264.

Hilfiker, P. R., T. Pfammatter, et al. (1999). "Depiction of an endoleak after abdominal aortic stent-grafting with contrast-enhanced three-dimensional MR angiography." AJR Am J Roentgenol 172(2): 558.

Hinnen, J. W., O. H. Koning, et al. (2007). "Aneurysm sac pressure after EVAR: the role of endoleak." Eur J Vasc Endovasc Surg 34(4): 432-41; discussion 442-3.

Hoppe, H., J. A. Segall, et al. (2008). "Aortic aneurysm sac pressure measurements after endovascular repair using an implantable remote sensor: initial experience and short-term follow-up." Eur Radiol 18(5): 957-65.

Lindblad, B., N. Dias, et al. (2004). "Pulsatile wall motion (PWM) measurements after endovascular abdominal aortic aneurysm exclusion are not useful in the classification of endoleak." Eur J Vasc Endovasc Surg 28(6): 623-8.

Noll, R. E., Jr., B. H. Tonnessen, et al. (2007). "Long-term postplacement cost after endovascular aneurysm repair." J Vasc Surg 46(1): 9-15; discussion 15.

Parodi, J. C. and R. La Mura (1996). "Endovascular aortic devices: the Parodi and Palmaz system." Surg Technol Int 5: 290-6.

Pitton, M. B., H. Schweitzer, et al. (2005). "MRI versus helical CT for endoleak detection after endovascular aneurysm repair." AJR Am J Roentgenol 185(5): 1275-81.

Rozenblit, A., M. L. Marin, et al. (1995). "Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: value of postoperative follow-up with helical CT." AJR Am J Roentgenol 165(6): 1473-9.

Sandford, R. M., M. J. Bown, et al. (2006). "Duplex ultrasound scanning is reliable in the detection of endoleak following endovascular aneurysm repair." Eur J Vasc Endovasc Surg 32(5): 537-41.

C Bilagor

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

840 000

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Projektet kräver framför allt forskningstid.

Övrigt

Kostnaderna för CT och ultraljudsundersökningar av de patienter som har opererats för AAA för 5-15 år sedan, och som vid operationen var under 70 år, bedöms av alla de kliniker vi har diskuterat med som kliniskt motiverat, och därför kräver undersökningarna ingen finansiering via forskningsmedel.

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Det är svårt att tänka sig ett mer patientnära projekt. AAA-sjukdomen ökar i befolkningen, fler patienter upptäcks tack vare screeningverksamhet. Det är mot den bakgrunden viktigt både för patientsäkerhet och kostnadseffektivitet att uppföljningen inte blir varken ofullständig eller onödigt omfattande. Det är också fullt möjligt att projketet genererar ny kunskap som gör det möjligt att ytterligare förfina tekniken vid både öppen och endovaskulär operation.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Se ovan, samma motiv.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Vi har ett starkt forskningssamarbete inom kärlkirurgin i regionen. Alla tre (ej pensionerade) kärlkirurger i Gävle är doktorander vid Institutionen för Kirurgiska Vetenskaper i Uppsala. I delarbete 4 i detta avhandlingsprojekt räknar vi med att flera sjukhus än dessa två i regionen kommer att delta, men det är ännu inte detaljplanerat.

Publicering

De fyra delarbetena i avhandlingen kommer att publiceras i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter. Avhandlingen kommer att sammanfattas i Läkartidningen och i Svensk Kirurgi. I samband med disputationen kommer även populärvetenskapliga publikationer att genomföras.

---