Screening av 70-åriga kvinnor för bukaortaaneurysm i Dalarna och Uppland - Epidemiologiska studier och etablerandet av en biobank
Diarienummer : RFR-32371
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Sverker Svensjö, 2008-09-28
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Överläkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Kirurgkliniken, Falu lasarett, Landstinget Dalarna
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-04-24
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Sverker Svensjö
Läkare, Kirurgkliniken, Falu lasarett, Landstinget Dalarna

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

man

För projekt som beviljats medel av RFR

Screening av 70-åriga kvinnor för bukaortaaneurysm i Dalarna och Uppland - Epidemiologiska studier och etablerandet av en biobank
Diarienummer : RFR-10201

Screening av 70-åriga kvinnor för bukaortaaneurysm i Dalarna och Uppland - Epidemiologiska studier och etablerandet av en biobank
Diarienummer : RFR-12558

Sammanfattning

Bråck på stora kroppspulsådern är vanligare hos män och förekomsten ökar med åldern. Ett pulsåderbråck tillväxer långsamt för att så småningom brista, vilket oftast leder till döden. Totalt orsakar brustet pulsåderbråck i buken ca 1000 dödsfall per år. För att förhindra att bråcket brister rekommenderas en förebyggande operation. Då pulsåderbråck sällan ger symtom innan det brister upptäcks det dock endast hos ett fåtal, varför screening (massundersökning) av män för pulsåderbråck föreslagits.

I april 2006 infördes i Uppsala län, som första län i Sverige, screening för pulsåderbråck på stora kroppspulsådern av alla 65-åriga män. 2007 beslutade också landstingsstyrelsen i Dalarnas län att införa screening för pulsåderbråck av alla 65-åriga män. Flera landsting runt om i Sverige följer nu efter.

Frågan om också kvinnor bör erbjudas screening för bukaortaaneurysm är bristfälligt studerad. En ökad benägenhet för bristning av ett pulsåderbråck och en längre förväntad överlevnad hos kvinnor talar för att den rådande meningen, att kvinnorna bör exkluderas, kan vara felaktig. Då frågan, enligt vår mening, är bristfälligt studerad och mycket viktig sett ur ett genusperspektiv, planeras screening av tre årskohorter kvinnor i Uppsala län och två årskullar i Dalarna för AAA, totalt ca 5000 kvinnor. Projektets betydelse framkommer också i en nyligen publicerad SBU-alert rapport.

I landstingsbeslutet finns en tydlig uppmuntran till studier om screening av kvinnor, vilket medför tillgång till lokal, apparatur, och administrativa system på enheten för screening av pulsåderbråck på Akademiska sjukhuset samt Falu Lasarett. Personella resurser för studiegenomförande tillhandahålles ej av Landstinget utan bekostas med forskningsanslag.

Screening av 70-åriga kvinnor påbörjades i Uppsala 2007, och hittils har två årskullar screenats. I Dalarna påbörjades screeningen hösten 2008, och första årskullen 70-åriga kvinnor beräknas vara screenade till årsskiftet. De två sista årskullarna (en i Uppsala och en i Dalarna) planeras screenas under våren 2009.

---

Handledare

Anders Wanhainen
Läkare, Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Martin Björck
Läkare, Kärlkirurgiska sektionen, Kirurgkliniken Uppsala

Utbildning

doktorandutbildning

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2007-09-01

Beräknat projektslut

2010-06-01

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Bråck på stora kroppspulsådern, bukaortaaneurysm (AAA) är en relativt vanlig och potentiellt livshotande sjukdom. Ett AAA tillväxer långsamt för att så småningom rupturera. Den totala dödligheten vid ruptur beräknas till ca 80%, och orsakar i Sverige ca 1000 dödsfall per år. För att förhindra ruptur görs en förebyggande operation, där bråcket ersätts med en konstgjord åder.

Då aneurysmet sällan ger symtom innan ruptur upptäcks det endast hos ett fåtal, ofta av en slump i samband med undersökning av buken vid misstanke om en annan sjukdom, ex gallsten. Sjukdomen kan dock lätt upptäckas med en snabb och enkel ultraljudsundersökning varför screening för AAA föreslagits. Screening för AAA uppfyller samtliga WHOs kriterier för en sjukdom som lämpar sig för screening och har i flera studier visat sig halvera antalet rupturer. I april 2006 beslutade landstingsstyrelsen i Uppsala län att införa screening för AAA av alla 65-åriga män.

Då AAA är mindre vanlig hos kvinnor anses det idag inte lönsamt att också screena kvinnor. I en engelsk studie, den enda som också inkluderat kvinnor, kunde man inte påvisa någon reduktion av dödligheten genom screening. Med en mycket låg obduktionsfrekvens, ffa hos äldre kvinnor, finns dock risken att analyser baserade på officiell dödsorsaksstatistik, som den engelska, inte detekterar de korrekta effekterna av screening. Av kvinnor > 75 år som avled 2003 obducerades bara 6%. Med dagens könsneutrala definition av AAA och operationskriterier, tycks kvinnor med AAA också ha en tre gånger ökad rupturrisk. Kvinnor generellt har också en längre förväntad överlevnad. I en datorsimulering, sk Markovmodell, har vi visat att om man tar med dessa faktorer så skulle screening av kvinnor kunna vara lika effektivt som att screena män.
Då frågan, enligt vår mening, är bristfälligt studerad och mycket viktig sett ur ett genusperspektiv, avser vi nu att screena tre årskohorter 70-åriga kvinnor i Uppsala län och två i Dalarna för AAA.

Syfte/frågeställning/hypotes

Syfte:
1) Att studera prevalensen av AAA hos 70-åriga kvinnor i Uppsala län och Dalarna.
2) Att studera övrig co-morbiditet (sjuklighet) hos kvinnor med AAA.
3) Att studera biokemiska och genetiska markörer relevanta för sjukdomen.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Design:

1. Tvärsnittsstudie (prevalensstudie)

2. Fall-kontroll studie (riskfaktorstudie vad avser co-morbiditet samt biokemiska- och genetiska markörer.

Metod:

1. Samtliga 70-åriga kvinnor i Uppsala län och Dalarna (identifieras i befolkningsregistret) tillfrågas om att delta i en ultraljudsundersökning av bukaortan. Fem årskohorter undersöks (ca 5000 kvinnor), dvs projektet pågår tre år.

2. Samtliga deltagare ombeds fylla i ett hälsoformulär.

3. Dessutom kommer de med screeningupptäckta AAA + 100 kontroller med normal aorta vid screening att tilfrågas om att donera blod.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Deltagarnas kroppspulsåder (aorta) undersöks med ultraljud. Om diametern är <25 mm förklaras personen frisk vad avser aortan. Om ett AAA diagnosticeras, dvs diametern är 25 mm eller mer, kommer personen att följas med upprepade (vanligen årligen) ultraljudsundersökningar livet ut. Vid tillväxt till 50 mm erbjuds personen en förebyggande operation.

Samtliga deltagare ombeds fylla i ett hälsoformulär, bestående av frågor om ärftlighet, rökning, socioekonomiska faktorer, övriga sjukdomar samt medicinering.

De med ett screeningupptäckt AAA samt 100 slumpvis utvalda kontroller tillfrågas om att donera blod för genetiska/biokemiska analyser. Blodprover förvaras nedfrusna i patologens biobank, soc nr 400.

Det finns ca 1300 70-åriga kvinnor i Uppsala län + Dalarna x 5 årskohorter = 6500. Med 75% uppslutning undersöks ca 5000 kvinnor (uppslutningen är drygt 80% hos 65-åriga män). Prevalensen kan då beräknas med 0,2 procents noggranhet. Skillnader ner till 0,5% i prevalens mellan populationerna kan detekteras.

Studiens genomförande

Studien sker inom slutenvården i Uppsala Läns Landsting och Landstinget Dalarna. Genomförandet av studien är föränkrad och godkänd för genomförande inom respektive klinikledning: i Uppsala, Kirurgkliniken vid Akademiska Sjukhuset, i Dalarna, kirurgkliniken vid Falu Lasarett. De 70-åriga kvinnorna screenas på Kärllab, UAS respektive vid screeningmottagningen, Falu Lasarett.

---

Forskningsetiska överväganden

När ett pulsåderbråck upptäcks hos någon kommer denne att noggrant informeras av en kärlkirurg om sjukdomen och uppföljningsrutinerna. Vår erfarenhet är att en sådan information tidigt efter diagnos reducerar ev oro.

Tidigt upptäckt eliminerar i det närmaste risken för ruptur och kan därför hos en sådan person vara livräddande.

Den sammanvägda bedömningen är att undersökningspersonerna som visar sig ha ett pulsåderbråck har betydligt större nytta än risk av att detta förhållande upptäcks.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

2007-02-21

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

2007/030

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

1. Wanhainen A, Lundkvist J, Bergqvist D, Björck M. Cost-effectiveness of Screening Women for Abdominal Aortic Aneurysm J Vasc Surg 2006; 43: 908-914

2. Wanhainen A, Bergqvist D, Boman K, Nilsson T, Rutegård J, Björck M. Factors associated with the development of abdominal aortic aneurysm. A study based on historical- and cross-sectional screening data. J Vasc Surg 2005; 41(3):390-6.

3. Wanhainen A, Björck M, Boman K, Rutegård J, Bergqvist D. The influence of diagnostic criteria on the prevalence of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2001; 34: 229-235

4. Wanhainen A, Lundkvist J, Bergqvist D, Björck M. Cost-Effectiveness of Different Screening Strategies for Abdominal Aortic Aneurysm. J Vasc Surg 2005;41: 741-751; discussion 751.

5. The Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002: 360: 1531 – 1539

6. Heather BP, Poskitt KR, Earnshaw JJ, Whyman M, Shaw E. Population screening reduces mortality rate from aortic aneurysm in men. Br J Surg 2000; 87: 750¬753

7. Powell JT, Brown LC: The natural history of abdominal aortic aneurysms and their risk of rupture. Adv Surg 2001;35:173-185.

8. Katz DJ, Stanley JC, Zelenock GB: Gender differences in abdominal aortic aneurysm prevalence, treatment, and outcome. J Vasc Surg 1997;25:561-568.

9. Wanhainen A, Rosén C, Rutegård J, Bergqvist D, Björck M. Low quality of life prior to screening for abdominal aortic aneurysm; a possible risk factor for negative mental effects. Ann Vasc Surg 2004; 18: 287-293

10. Semmens JB, Norman PE, Lawrence-Brown MM, Holman CD: Influence of gender on outcome from ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2000;87:191-194.

11. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA: Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg 2002;89:283-285.

C Bilagor

Bilagor

Patientinformation - Dalarna.doc

Patientinformation / inbjudan
Filstorlek: 488 kB

Bilaga._Planerade_blodanalyser.doc

Planerade blodanalyser
Filstorlek: 50 kB

Bilaga._Halsoenkat.doc

Hälsoenkät
Filstorlek: 76 kB

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

2 700 000

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Screeningkoordinator (1/2-tid UAS + 1/2tid Dalarna)
BMA för ultraljudsundersökningar (1/2-tid UAS + 1/2-tid Dalarna)

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Studien innebär en regelrätt screening för pulsåderbråck av kvinnor, enligt samma modell, som är sker för 65-åriga män i landstingsregi. De screenade 70-åriga kvinnorna kommer att beredas ett fullvärdigt besök på respektive screeningenhet, med skriftlig och muntlig information om den studerade sjukdomen. Vid eventuella positiva fynd kommer ett vanligt mottagningsbesök erbjudas patienten hos kärlkirurg, för information och ställningstagande till åtgärder. Det slutgiltiga utfallet av studien kommer att påverka utformningen av ett eventuellt framtida nationellt screeningprogram för kvinnor.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Screening för AAA av 65-åriga män har införts i ett flertal län i Sverige, och kommer sannolikt att införas i hela Sverige.

En låg prevalens av AAA hos kvinnor har, a priori, inneburit att screening av kvinnor ej ansetts vara kostnadseffektivt. Det epidemiologiska kunskapsläget avseende AAA är dock bristfälligt för kvinnor. I en datasimulering, baserat på de få data som trots allt finns tillgängliga genom en systematisk genomgång av världslitteraturen på området, har vi kommit till slutsatsen att screening av kvinnor kan vara lika kostnadseffektiv som screening av män. Detta förklaras av en ökad rupturrisk hos kvinnor med AAA, och kvinnors längre medianöverlevnad.

Det är av stor betydelse att vi inte på felaktiga eller bristfälliga grunder drar slutsatsen att kvinnor ska exkluderas från en sådan verksamhet. Resultaten kommer därför att få direkt betydelse för hur screening av AAA organsieras i regionen, liksom för övrigt i landet och internationellt.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Screening av 70-åriga kvinnor för bukaortaaneurysm (AAA) kommer att genomföras i Uppsala län samt Dalarna. Avsikten är dels att gemensamt få ett tillräckligt stort material och dels att studera skillnader i prevalensen av AAA och betydelsen/skillnader i riskfaktorer samt geografiska och sociala faktorer. Vidare att skapa en världsunikt stor kohort av kvinnor med AAA i syfte att studera hur sjukdomen drabbar just kvinnor.

Publicering

Arbetet ingår i sökandens avhandlingsprojekt, och de olika delarbetena kommer att presenteras i nationella och internationella vetenskapliga tidskrifter, samt vid vetenskapliga kongresser.

Fem årskullar 70-åriga kvinnor planeras undersökas. Ett första delarbete kan redovisas under 2010. Den unika blodbanken kommer att kunna användas under lång tid vid olika jämförelser (fall-kontroller, män-kvinnor).

---

F Vetenskaplig redovisning - gäller endast för fortsättningsansökningar

Rapporteringsläge

Lägesrapport

Rapporteringsdatum

2008-09-28

Publikationer

Wanhainen A, Svensjö S, Mani K.
Screening for abdominal aortic aneurysm--areas where information is still inadequate. Scand J Surg. 2008;97(2):131-5.

Vetenskaplig progress och studiens genomförande

Med hjälp av medel från bla RFR har två årskullar 70-åriga kvinnor screenats i Uppsala län. Den första årskullen 70-åriga kvinnor i Falun undersöks under hösten 2008. Under våren 2009 undersöks de två sista årkullarna i Uppsala och Dalarna.

Resultat

Datainsamling pågår i Uppsala. Tredje och sista årskullen i Uppsala färdigställs under 2009. Andra årskullen i Dalarna färdig våren 2009.

Ekonomisk redovisning

Av medel från RFR-10201 (150000) har för närvarande 123000 nyttjats, huvudsakligen till omkostnader för screening av kvinnor i Uppsala län. Resterande medel kommer att nyttjas under hösten 2008.

Medel från RFR-12558 har börjat nyttjas för omkostnader för kallelser av 70-åriga kvinnor i Dalarna. Huvudsakligen tryckkostnader för bilagor och personalomkostnader för sekreterare engagerade i kallelser och bokningar. Resterande medel kommer att delvis täcka den dominerande utgiftsposten i studien: omkostnader för ultraljudsundersökare under flera veckor hösten 2008.

Ytterligare medel söks nu för slutförande av årskullen i Dalarna 2008 och färdigställande av en årskull våren 2009 i Dalarna och sista årskullen i Uppsala 2009.

Populärvetenskaplig sammanfattning av resultat

Screening innebär att man bjuder in alla i en viss ålder och/eller kön för undersökning för att hitta tidiga former av en sjukdom, då man genom att behandla sjukdomen tidigt kan vinna i förlängt liv och/eller förbättrad livskvalitet. Den mest etablerade screeningverksamheten är att kvinnor sedan decennier kallas för att undersöka livmoderhalsen eller brösten för att tidigt upptäcka cancer.
Screening av 65-åriga män för pulsåderbråck på stora kroppspulsådern med ultraljud införs i allt fler landsting i Sverige. Frågan om också kvinnor bör erbjudas screening för pulsåderbråck är bristfälligt studerad, och vissa data tyder på att den rådande meningen att kvinnor inte drar nytta av screening kan vara felaktig.

För att kunna fatta ett beslut om ett nationellt screeningprogram för pulsåderbråck i Sverige också bör inkludera kvinnor, och i såfall hur detta skall vara utformat, krävs ökad kunskap om den grupp kvinnor som man överväger att inbjuda. Eftersom sjukdomen drabbar kvinnor senare i livet har vi valt att studera 70-åriga kvinnor. Studien avser att undersöka 5 årskullar 70-åriga kvinnor, 3 i Uppsala Län och 2 i Dalarna, med ett ultraljud av stora kroppspulsådern. Förekomsten av pulsåderbråck och storleksfördelningen av dessa, samt detaljerade uppgifter om hälsotillstånd och riskfaktorer och regionala skillnader kommer att vara tillgängliga för analys.

Resultaten kommer att ge värdefull ny information inför ett framtida beslut om screening av kvinnor. Datainsamling pågår i båda länen. Det faktum att denna studie tidigt planerades och beviljades medel från RFR befrämjade därtill starkt möjligheten och den politiska viljan att snabbt bygga upp den nu fullskaliga screeningmottagningen vid Falu Lasarett.

Planerad spridning och implementering

Studien ingår i sökandens avhandlingsprojekt, och de olika delarbetena kommer att presenteras i nationella och internationella vetenskapliga tidsskrifter, samt vid vetenskapliga kongresser. Sökanden är projektansvarig för införandet av screening av 65-åriga män för pulsåderbråck på stora kroppspulsådern i Dalarna, och resultatet från studien kommer med stor sannolikhet påverka utformningen av ett screeningprogram för kvinnor i Dalarna. Riktad information har givits till berörda vårdgivare vid flera tillfällen i länet huvudsakligen rörande den nyinrättade screeningprogrammet för män. Liknande förfarande för spridning av kunskap om screening av kvinnor kommer att tillämpas inom länet. Lokaltidningar och lokaltv i Dalarna och Uppsala län har rapporterat om den nystartade screeningverksamheten.