Efter gastric bypass- medicinsk utvärdering och uppföljning av patienter som genomgått gastric bypass.
Diarienummer : RFR-32261
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Eva Rask, 2008-09-27
Yrkestitel vid ansökningstillfället : överläkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Medicinkliniken, Diabetes och Endokrin, Universitetssjukhuset i Örebro
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-04-16
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Eva Rask
Läkare, Medicinkliniken, Diabetes och Endokrin, Universitetssjukhuset i Örebro

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

kvinna

Sammanfattning

Övervikt är ett växande hälsoproblem förenat med ökad risk bl.a. för diabetes, hjärt- kärlsjukdom, cancer och led/muskel sjukdomar. Ännu saknas effektiva läkemedel och diet-behandling ger oftast endast tillfällig effekt. Kirurgisk behandling har däremot visat sig effektiv. Den mest använda tekniken är s.k. gastric bypass, varvid större delen av magsäcken och en kortare bit av tunntarmen kopplas bort, vilket medför en tidig mättnadskänsla efter födointag och ett nedsatt näringsupptag. Viktnedgången beror sannolikt även på en ändrad hormonsignalering från tarmen till mättnadscentrum i hjärnan.

Gastric bypass har visat sig ge bestående viktreduktion; vid 10-årsuppföljning (Swedish Obesity Study, SOS) har minskad mortalitet och sänkt morbiditet i överviktsrelaterad sjuklighet visats (Sjöström et al NEJM 2004, Sjöström et al NEJM 2007).

Rutiner för långsiktigt omhändertagande av patienter som opererats med gastric bypass varierar. I Mälardalsregionen har gastric bypass utförts sedan mer än 20 år tillbaka vid Universitetssjukhuset Örebro och vid Akademiska sjukhuset Uppsala. Uppföljning av dessa patienter har delvis skett inom ramen för SOS-protokollet. Någon enhetlig och bredare karakterisering därutöver har emellertid inte skett. Det är inte känt i vilken omfattning opererade patienter kontrolleras i primärvård eller specialistvård, och vilket behov av långsiktig medicinsk uppföljning som föreligger. Rapporter finns bl.a. om en ökad förekomst av anemier (Vargas et al Obes Surg 2008).
Kriterier för att komma ifråga för överviktsoperation innefattar övervikten i sig men även samtidig överviktsrelaterad morbiditet. Effekten av gastric bypass är mycket god vid glukosintolerans och diabetes, rubbningen korrigeras snabbt, redan innan full viktminskning inträffat (Rubino et al Ann Surg 2006). Detta har lett till att man till och med diskuterat gastric bypass som en möjlig behandling vid typ 2 diabetes utan morbid övervikt. Omvänt är det så att vissa patienter inte får god effekt av ingreppet, ’failure’ kan inbland spegla en ätstörning som inte uppmärksammats före eller kanske utvecklats efter operationen. Detta område är ofullständigt klarlagt.
Syftet med denna studie är att inventera omhändertagande och uppföljning efter gastric bypass i regionen, för att fånga medicinska följdproblem, ex. malabsorbtion, samt att ev. optimera det medicinska omhändertagandet, ffa mot bakgrund av att denna metod för behandling av övervikt ökar.

---

Medarbetare/Medsökande

anders karlsson
Läkare, Sektionen för endokrinologi och diabetes, OTM-divisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Länstillhörighet:

C

Projektledning:

ja

Patientrekrytering:

nej

Arbetsenhet:

Akademiska sjukhuset

Britt Edén Engström
Läkare, Endokrin- och diabetessektionen

Länstillhörighet:

C

Projektledning:

ja

Patientrekrytering:

nej

Arbetsenhet:

Akademiska sjukhuset

Göran Ågren
Läkare, Kir klin Universitetssjukhuset, Örebro

Länstillhörighet:

T

Projektledning:

nej

Patientrekrytering:

ja

Arbetsenhet:

Universitetssjukhuset., Örebro

Felicity Svensson
Läkare, Department of diabetes and endokrinologi

Länstillhörighet:

C

Projektledning:

ja

Patientrekrytering:

ja

Arbetsenhet:

Akademiska sjukhuset

Magnus Sundbom
Läkare, Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset

Länstillhörighet:

C

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Akademiska sjukhuset

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2008-12-01

Beräknat projektslut

2009-11-30

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Övervikt är ett växande hälsoproblem förenat med ökad risk för diabetes, hjärt- kärlsjukdom, cancer och led/muskel sjukdomar, och för tidig död. Ännu saknas effektiva läkemedel och diet-behandling ger oftast endast en tillfällig effekt. Däremot har kirurgisk behandling visat sig effektiv, för närvarande förekommer tre olika operationsmetoder (gastric bypass, duodenal switch, gastric banding). Den mest använda tekniken är s.k. gastric bypass, varvid större delen av magsäcken och en kortare bit av tunntarmen kopplas bort, vilket medför en tidig mättnadskänsla efter födointag och ett något nedsatt näringsupptag. Viktnedgången efter ingreppet är anmärkningsvärt stor, något som delvis skulle kunna bero på en ändrad hormonsignalering från tarmen till mättnadscentrum i hjärnan {le Roux, 2007} .

Alltfler patienter blir föremål för gastric bypass eller duodenal switch, medan en tidigare operationstyp, jejuno-ileal bypass (’tunntarmshunt’) ej längre används pga besvärande biverkningar/långtidseffekter. Tekniken gastric banding används i minskande omfattning pga otillräcklig effekt. Gastric bypass har visat sig ge bestående viktreduktion, vid 10-årsuppföljning (Swedish Obesity Study, SOS) har minskad mortalitet och sänkt morbiditet i överviktsrelaterad sjuklighet noterats {Sjöström, 2004, Sjöström, 2007).
Rutiner för långsiktigt omhändertagande av patienter som opererats med gastric bypass varierar mellan olika centra och något vårdprogram som beskriver detaljerad medicinsk uppföljning har inte etablerats. I Mälardalsregionen har sedan mer än 30 resp.10 år tillbaka gastric bypass utförts vid Universitetssjukhuset Örebro och vid Akademiska sjukhuset Uppsala. Postoperativ uppföljning av vissa av dessa patienter har delvis gjorts inom ramen för SOS-protokollet. Någon enhetlig och bredare karakterisering därutöver har emellertid inte skett. Det är inte känt i vilken omfattning opererade patienter kontrolleras i primärvård eller specialistvård, och vilket behov av långsiktig uppföljning som föreligger. Rapporter finns bl.a. om en ökad förekomst av anemier,(vilket också är vår kliniska erfarenhet) vitaminbrister och minskad bentäthet {Poitou Bernert, 2007, Vargas-Ruiz, 2008}.

Kriterier för att komma ifråga för överviktsoperation innefattar inte bara övervikten i sig utan även samtidig annan överviktsrelaterad morbiditet. Effekten av gastric bypass är mycket god vid glukosintolerans och diabetes, rubbningen korrigeras snabbt efter operation, redan innan full viktminskning inträffat. Detta har lett till att man till och med diskuterat gastric bypass som en möjlig behandling vid typ 2 diabetes utan morbid övervikt. Omvänt är det så att vissa patienter inte får god effekt av ingreppet, ’failure’ kan inbland spegla en ätstörning som inte uppmärksammats före eller kanske utvecklats efter operationen. Detta område är ofullständigt klarlagt.

Hur sker långtidsuppföljningen av gastric bypass-opererade i Uppsala-Örebroregionen?

Hur vanligt förekommande är medicinska komplikationer till gastric bypass-kirurgi efter 5-15 år? Exempel på sådana är järnbrist, vitaminbrister, proteinbrist eller andra nutritionella brister, calciumbrist.

Vilken livskvalitet har patienterna på lång sikt?

Hur vanligt förekommande är comorbiditet i gruppen som opererats för >5 år sedan?
Diabetes mellitus, hjärtsukdom, hypertoni, hyperlipidemi, gikt, stroke, malignitet.

Syfte/frågeställning/hypotes

Vår hypotes är att det medicinska omhändertagandet halkat efter den expanderande kirurgiska behandlingen, och att det finns utrymme för förbättringar vad gäller den långsiktiga uppföljningen av personer som genomgått gastric bypass-operationer i syfte att nå vinster i hälsa och livskvalitet.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Inventering av aktuellt vårdbehov och redovisning av omhändertagandet av patienter som opererats med gastric bypass mellan 1993-07-01 och 2003-07-01 vid USÖ och UAS.
Vi räknar med att identifiera ca 300 patienter vid vardera sjukhus. Av dessa 600 uppskattas 2/3 acceptera deltagande. Naturligtvis finns en osäkerhet i denna bedömning.
Detta urval (antal+tidsperiod) är gjort för att tydligare identifiera vilka långsiktiga medicinska följder av de ovan nämnda operationen ger, samt att se hur den långsiktiga uppföljningen idag fungerar, och för att undvika selektion av en viss delgrupp ur kohorten.
Patienter identifieras via diagnosregister, där dr Eva Rask med klin USÖ respektive docent Magnus Sundbom kir klin UAS ansvarar.

Redovisning av interventionen

Ovanstående är en inventering av patienter opererade med gastric bypass i Uppsala-Örebroregionen. Någon intervention görs ej i detta skede.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Patienterna kontaktas brevledes och efter medgivande genomförs
1)journalgenomgång i Örebro resp. Uppsala med kartläggning av nuvarande vårdnivå, aktuella läkemedel mm. Denna del genomförs av Felicity Svensson, svensktalande australiensisk läkare, bosatt i Uppsala.

2)Medicinsk utvärdering. - besvara frågeformulär samt lämna blodprover (ca 30 ml) för analys av Hb (blodvärde), järn, folsyra, ferritin, B12-vitamin, D-vitamin, kalk, zink, magnesium, natrium, kalium, ALAT, kreatinin, CRP, blodsocker, albumin, triglycerider, kolesterol, samt ett serumrör extra för analys av hormon assoc. till glukos- och fettomsättning. Frågeformulären utgörs av en validerad livskvalitetsenkät, SF-12, samt ett separat formulär som samlar uppgifter om mag-tarm funktion och ev symtom, aktuell medicinering och aktuella kontakter med sjukvård.Patienterna lämnar blodprover och besvarar enkäter.

Den statistiska bearbetningen blir dels rena frekvensberäkningar, men även analys av kopplingen till ålder, kön, tidpunkt efter operationen m.m. där man kan använda vanliga korrelationsanalyser t.ex. Spearman och Pearson.
Detta utförs av F Svensson under handledning i första hand av Anders Karlsson och Eva Rask

Studiens genomförande

Se ovan design och urval. Efter godkännande av regional etikkommitté startar projektet. Patienterna lämnar ovan beskrivna blodprover vid närmaste vårdcentral, samt återsänder de ifyllda frågeformulären till F Svensson, Akademiska Sjukhuset. Patienterna kommer att få brevbesked om vad proverna visat. Ett antal patienter kommer att ha avvikande prover, vi kommer då att uppmana patienten att kontakta sin husläkare/läkarkontakt och boka in uppföljning och visa av oss erhållen information.
Datainmatning/bearbetning sker huvudsakligen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, projektledningen kommer dock att ha gemensamma träffar under projektets gång.
Alla projektmedarbetare nämnda ovan, men ej andra, kommer att ha tillgång till projektets datafiler.

---

Forskningsetiska överväganden

Det finns en möjlighet att vi upptäcker sjukdom eller väcker oro hos en del av de opererade patienterna, och detta försöker vi hantera på ett ansvarsfullt sätt. Vi hoppas att detta uppvägs av att vi på sikt förbättrar omhändertagandet av personer opererade mad gastric bypass.
Etikansökan är under bearbetning, och kommer att lämnas in oktober-08.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

2009-03-11

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

2009/037

Godkännande från etikprövningsnämnd krävs efter beslut för utbetalning av medel

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

Sjöström L et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351:2683-93.

Sjöström L et al. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52.

Poitou Bernert C et al. Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diab Metab 2007; 33(1):13-24.

Vargas-Ruiz AG, Hernández-Rivera G, Herrera MF. Prevalence of Iron, Folate, and Vitamin B12 Deficiency Anemia After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg 2008;18:288-93.

Holdstock C, Engström BE, Ohrvall M, Lind L, Sundbom M, Karlsson FA. Ghrelin and adipose tissue regulatory peptides: Effect of gastric bypass surgery in obese humans. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3177-83.

Holdstock C, Engstrom BE, Ohrvall M, Lind L, Sundbom M, Karlsson FA. Effect of bariatric surgery on adipose tissue regulatory peptides and growth hormone secretion. Asia Pac J Clin Nutr 2004;13(Suppl):S41.

Holdstock C, Lind L, Eden Engstrom, Ohrvall M, Sundbom M, Larsson A, Karlsson FA. CRP reduction following gastric bypass surgery is most pronounced in insulin sensitive subjects. Int J Obes (Lond) 2005;29:1275-80.

Eden Engström B, Burman P, Holdstock C, Öhrvall M, Sundbom M, Karlsson FA. Effects of Gastric Bypass on the GH/IGF-I axis in Severe Obesity – and a Comparison with GH deficiency. Eur J Endocrinol 2006;154:53-9.

Edén Engström B, Öhrvall M, Sundbom M, Lind L, Karlsson FA. Meal suppression of circulating ghrelin in normalized in obese individuals following gastric bypass surgery. Int J Obes (Lond) 2007;31:476-480.

Johansson HE, Öhrvall M, Haenni A, Sundbom M, Edén Engström B, Karlsson FA, Zethelius B. Gastric bypass alters the dynamics and metabolic effects of insulin and proinsulin secretion. Diabet Med 2007;24:1213-1220.

Sundbom M, Holdstock C, Edén Engström B, Karlsson FA. Early changes in ghrelin following Roux-en-Y gastric bypass: influence of vagal nerve functionality? Obes Surg 2007;17:304-310.

Holdstock C, Zethelius B, Sundbom M, Karlsson FA, Edén Engström B. Postprandial changes in gut regulatory peptides in gastric bypass patients. Int J Obes (Lond) 2008, submitted.

Johansson L, Roos M, Kullberg J, Weis J, Ahlström H, Sundbom M, Eden Engström B, Karlsson FA. Lipid mobilization following Roux-en-Y gastric bypass examined by magnetic resonance imaging and spectroscopy. Obes Surg 2008, in press.

Lind L, Edén Engström B, Sundbom M, Zethelius B, Karlsson FA. Vasoreactivity is rapidly improved in obese subjects following bariatric surgery. 2008, in preparation.

Rask E, Walker BR, Söderberg S, Livingstone DE, Eliasson M, Johnson O, Andrew R, Olsson T. Tissue-specific changes in peripheral cortisol metabolism in obese women: increased adipose 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 activity. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3330-6.

Wake DJ, Rask E, Livingstone DE, Söderberg S, Olsson T, Walker BRLocal and systemic impact of transcriptional up-regulation of 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 in adipose tissue in human obesity. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3983-8.

Wake DJ, Strand M, Rask E, Westerbacka J, Livingstone DE, Soderberg S, Andrew R, Yki-Jarvinen H, Olsson T, Walker BRIntra-adipose sex steroid metabolism and body fat distribution in idiopathic human obesity. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66:440-6.

C Bilagor

Tillstånd från andra myndigheter

ej tillämpligt

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

373 000

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Kostnad för stipendiat Felicity Svensson 75% av heltid 1 mån 2008 samt 11 mån 2009 a´9000kr blir 108000 kr. Kostnad för biomedicinsk analytiker Margareta Ericsson 3x 35000=105000 kr.

Medicinsk service

Kostnad för ca 10 biokemiska analyser, några är rutinanalyser som t.ex. blodvärde, kalknivå i blodet, blodsocker. Analys av D-vitaminnivå något dyrare. Kostnaden uppskattas till ca 350 kr per person x 400= 140000 kr

Övrigt

Kostnader för brevutskick och brevsvar om provtagningsresultat.

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Detta projekt är en direkt, patientnära inventering som är relevant för patientens vård och som nästan omgående kan omsättas i optimerat omhändertagande av patientgruppen.
Denna inventering behövs som bas för fortsatta projekt rörande den här gruppen.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

- Inventering av cohorten ’Gastric bypass opererade för mer än 5 år sedan’ kommer att utgöra en grund för utarbetande av optimala gemensamma rutiner för medicinsk uppföljning och utvärdering efter viktreducerande kirurgi inom regionen.
- Analyser av långtidsutfallet efter gastric bypass kommer att bidra till att förbättra selektionen av patienter som lämpar sig för kirurgi och därmed förbättra rådgivningen vid övervikt.
- Samarbetet USÖ och UAS som planeras i ansökan, kommer sannolikt att stimulera till framtida fördjupade, gemensamma akademiska studier inom obesitasområdet.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Se ovan. Vid båda sjukhusen finns ett forskningsintresse och pågående forskning inom fältet, samt en klinisk kompetens och erfarenhet av obesitaskirurgi, där ett samarbete bör ge större kraft och näring åt projektet och öppna möjligheter för framtida forskningsamarbete. Medarbetare från båda sjukhusen/universiteten bidrar vid projektplanering, utförande, analyser och handledning av stipendiat. Samarbetet är sannolikt också gynnsamt för den patientgrupp vi studerar.

Publicering

International Journal of Obesity, Obesity Surgery och andra tidskrifter med inriktning mot fetma och fetmabehandling. Läkartidningen.

---