Symfys-funduskurvans förmåga att finna intrauterin tillväxthämning
Diarienummer : RFR-31331
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Eva Bergman, 2008-09-25
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Läkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Senast ändrad/åtgärdad av : Eva Bergman, 2009-10-01
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Eva Bergman
Läkare, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

kvinna

Sammanfattning

Foster och spädbarn med tillväxthämning har ökad risk för dödlighet och sjuklighet.(1) Om foster med tillväxthämning identifieras och handläggs på ett adekvat sätt före förlossningen kan dödligheten och sjukligheten reduceras.(2) För att upptäcka graviditeter med tillväxthämmade foster används i dag som screeningsmetod upprepade mätningar av livmoderns tillväxt (symfys-fundus måttet) av barnmorskor. Symfys-fundus måttet jämförs med ett populationsbaserat referensmått för att bedöma om tillväxthämning föreligger. Metoden är enkel och billig, men har låg sensitivitet för upptäckt av tillväxthämmade foster.(3) Det finns möjlighet att förbättra metodens sensitivitet genom tätare mätningar av en och samma mätare samt genom att använda relativ tillväxt istället för aktuellt mått för att bedöma avvikelser.(4) I en pilotstudie har vi visat att självmätning är möjligt att använda som metod,(8) vilket ger tillgång till tätare mätningar och användande av relativ tillväxt.(4)
Vi avser att i en longitudinell studie på 2400 gravida kvinnor undersöka om självmätning av symfys-fundus mått kan förbättra möjligheterna för upptäckt av tillväxthämmade foster. Studien pågår sedan 2006 och sedan hösten 2007 även i Gävleborg och Västmanland läns landsting. Datainsmlingen beräknas vara klar under 2009.

Frågeställningarna i aktuell studie är: Påverkar självmätning sensitiviteten för upptäckt av tillväxthämmade foster jämfört med rutinmätning av barnmorskor?
Är relativ tillväxt en bättre metod för upptäckt av sjuka och/eller tillväxthämmade foster än dagens metod där aktuellt mått relateras till ett referensmått?

2400 gravida kvinnor kommer att instrueras i självmätning av symfys-fundusmåttet av sin ordinarie barnmorska på mödravårdscentralen. Resultatet registeras i ett protokoll som efter avslutad graviditet analyseras. Information om maternella karakteristika inhämtas från mödravårdsjournaler. Information om neonatala karakteristika samt förlossnings-förlopp inhämtas från förlossningsjournaler.

Antalet upptäckta barn med tillväxthämning via självmätning respektive barnmorske-mätningar jämförs, liksom tidpunkt under graviditeten när tillväxthämning kunde ha upptäckts. Antal tillväxthämmade barn som kunde ha upptäckts via den metod som baseras på relativ tillväxt kommer att jämföras med dagens metod. Slutligen kommer den statiska övervakningsmetodens förmåga att identifiera tillväxthämmade barn med neonatala komplikationer att jämföras med dagens metod.

---

Medarbetare/Medsökande

Anna Berglund
Läkare, Kvinnokliniken, Centrallasarettet, Västerås

Länstillhörighet:

Vaestmanlands lans landsting

Projektledning:

Delaktighet i artikelskrivning och praktiska upplaegget for projektet.

Patientrekrytering:

Delaktighet i patentrekryteringen och materialinsamling.

Arbetsenhet:

Centrallasssarettet i Vaestaras, Modravardscentraler i Vaesteras och kringliggande kommuner.

Handledare

Ove Axelsson
Läkare, FoU centrum/CKFD Eskilstuna

Utbildning

doktorandutbildning

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2006-08-01

Beräknat projektslut

2009-12-31

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Foster och spädbarn med tillväxthämning har ökad risk för dödlighet och sjuklighet.(1) Om foster med tillväxthämning identifieras och handläggs på ett adekvat sätt före förlossningen kan dödligheten och sjukligheten reduceras.(2) För att upptäcka graviditeter med tillväxthämmade foster används i dag som screeningsmetod upprepade mätningar av livmoderns tillväxt (symfys-fundus måttet) av barnmorskor. Symfys-fundus måttet jämförs med ett populationsbaserat referensmått för att bedöma om tillväxthämning föreligger. Metoden är enkel och billig, men har låg sensitivitet för upptäckt av tillväxthämmade foster.(3) Det finns möjlighet att förbättra metodens sensitivitet genom tätare mätningar av en och samma mätare samt genom att använda relativ tillväxt istället för aktuellt mått för att bedöma avvikelser.(4) En pilotstudie på 40 gravida kvinnor har genomförts vid tre mödravårdscentraler i Uppsala under 2004. Resultatet visar att självmätning är möjligt att använda som metod,(8) vilket ger tillgång till tätare mätningar och användande av relativ tillväxt. Relativ tillväxt förväntas identifiera barn med intrauterin tillväxthämning snarare än barn som vuxit normalt men är genetiskt små. Barn med tillväxthämning har högre morbiditet och mortalitet än barn som är genetiskt små.(9)

Syfte/frågeställning/hypotes

Syfte:
-Vi avser att i en longitudinell studie på gravida kvinnor undersöka om självmätning av symfys-fundus mått kan förbättra möjligheterna för upptäckt av tillväxthämmade foster.

Frågeställningar:
-Påverkas sensitiviteten för upptäckt av tillväxthämmade foster vid självmätning jämfört med rutinmätning av barnmorskor?
-Påverkas sensitiviteten för upptäckt av tillväxthämmade foster vid självmätning när relativ tillväxt används som metod?
-Är relativ tillväxt en bättre metod för upptäckt av sjuka tillväxthämmade foster än dagens metod där aktuellt mått relateras till ett referensmått?

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Vi planerar i en studie att inkludera 2400 gravida kvinnor från sex mödravårdscentraler i Uppsala och Stockholm samt sedan hösten 2007 mödravårdscentraler i Västerås och Gävle. (Ca 2000 kvinnor är i september 2008 inkluderade) I samband med inskrivningen på mödravårdscentralen i tidig graviditet (ca graviditetsvecka 10-12)kommer samtliga kvinnor som förstår instruktioner på svenskakvinnor att informeras och tillfrågas om deltagande i studien av ordinarie barnmorska på mödravårdscentralen. Därefter inkluderas de kvinnor som är gravida med ett foster och tackar ja till deltagande i graviditetsvecka 25. (Vilket är första besöket efter rutinultraljudet.)
Resultatet från studiepopulationen förmodas med detta urval vara generaliserbar för stora delar av befolkningen. Studiepersonerna kommer att fungera som sin egen kontroll, eftersom resultatet från självmätning av symfys-fundusmåttet kommer att jämföras med barnmorskornas ordinare mätningar av symfys-fundusmåttet.

Redovisning av interventionen

Ingen intervention ingår i studien.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Kvinnorna instrueras i mätning av symfys-fundusmått av deras barnmorska med start i graviditetsvecka 25. Kvinnorna mäter livmodern en gång per vecka med fyra mätningar per mättillfälle. Mätningarna utförs med ett måttband som special konstruerats för att var aav samma material och utseende som barnmorskornas måttband. Måtten registreras i ett protokoll och lämnas in till förlossningen i samband med förlossningen (Uppsala) eller skickas i förfrankerat kuvert till forskningsansvarig (huvudansökande).
Information om maternella karakteristika inhämtas från mödravårdsjournaler. Information om neonatala karakteristika samt förlossningsförlopp inhämtas från förlossningsjournaler.
Antalet upptäckta barn med tillväxthämning (födelsevikt < -2 SD enligt kön) via självmätning respektive barnmorskemätningar jämförs. Symfys-fundus mått ≤2SD av tillväxthämning definieras som upptäckt.
Som första steg kommer självmätning av symfys-fundusmåttet från de 300 först inkluderade kvinnorna användas till att konstruera en referenskurva för normala mätningar.
(Detta steg pågår med data-analys och manusbearbetning.)
Som referens för självmätning används symfys-funduskurvan som konstrueras i steg 1 och för barnmorskemätning symfys-fundus kurvan som används inom mödravården idag.(5) Tidpunkt under graviditeten när tillväxthämning kunde ha upptäckts kommer också att jämföras.
Antal tillväxthämmade barn som kunde ha upptäckts via en metod som baseras på relativ tillväxt kommer att jämföras med dagens metod. Metoden som är en vidareutveckling av den statistiska övervakningsmetoden Shiryaev Roberts metod har i en matematisk modell visats vara mer effektiv än dagens metod för upptäckt av tillväxthämning.(4,6) Metoden kommer att testas på självmätningarna eftersom den kräver regelbundna mätningar för att fungera optimalt.
Slutligen kommer den statiska övervakningsmetodens förmåga att identifiera tillväxthämmade barn med neonatala komplikationer (Apgar score < 7 vid 5 minuter, navelsträngs-pH < 7,25, neonatalvård, respiratorbehandling) att jämföras med dagens metod att använda symfys-fundusmätningar.

Powerberäkningar
I Sverige är ca 4 % av nyfödda barn tillväxthämmade. Idag upptäcks ca 40 % av alla tillväxthämmade graviditeter.(3) Genom att inkludera 1500 kvinnor i de jämförande analyserna med en power på 80 % och tvåsidig signifikansnivå på 5 % kan vi visa på en metod som kan upptäcka minst 65 % av tillväxthämningarna.(2400 kvinnor inkluderas. Mätningar från 300 kvinnor används för att skapa ett normalt referensmaterial. Dessutom inkluderas ca 600 kvinnor för att täcka ca 30% bortfall.)

Studiens genomförande

För närvarande är ca 2000 kvinnor inkluderade. Ytterligare ca 400 kvinnor beräknas inkluderas under hösten 2008 och därefter förlösas under våren 2009. Deltagandet vid mödravårdscentralerna i Gävle och Västerås har startat som planerat under hösten 2007. De 2400 kvinnor som planeras ingå i studien beräknas vara inkluderade under december 2008. Datainsamling pågår fortlöpande och samtliga data beräknas vara insamlade under 2009. Analyser och sammanställning av resultat färdigställs under hösten 2009/ våren 2010.

Resultatet kommer att publiceras i huvudsökandes doktorsavhandling liksom i vetenskapliga tidskrifter.

---

Forskningsetiska överväganden

Införande av självkontroll under graviditet kan skapa oro hos de gravida kvinnorna. Dock används självkontroll idag inom en mängd medicinska områden (så som astma, diabetes m.fl) och anses bidra till patientens delaktighet och kunskap om sitt eget tillstånd. I aktuell studie ersätter inte självkontroll den rutinmässiga kontrollen med mätningar av livmoderns tillväxt av barnmorskor. Metoden att mäta med måttband är välbeprövad och har förutom oro inga negativa biverkningar.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

2007-10-03

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

Dnr 2007/229 samt 00-498, båda vid Uppsala Universitet

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

1. Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002;99(3):490-6.
2. Ogundipe EM et al. Does the antenatal detection of small-for-gestational-age babies influence their two-year outcomes? Am J Perinatol 2000;17(2):73-81.
3. Bergman E et al. Symphysis-fundus measurements for detection of small for gestational age pregnancies. Acta Obstet. Gynecol. Scand 2006.
4. Petzold M et al Surveillance in longitudinal models: detection of intrauterine growth restriction. Biometrics 2004;60(4):1025-33.
5. Steingrimsdottir T et al. Symphysis-fundus height: construction of a new Swedish reference curve, based on ultrasonically dated pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74(5):346-51.
6. Shiryaev A. On optimum methods in quickets detection problems. Theory of Probability and Its Applications 1963;8:22-46.
7. Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25(3):258-64.
8. Bergman E et al. Self-administered measurements of symphysis fundus heights.
Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86 :671-677.
9. Gardosi J. New definition of Small for Gestational Age based on fetal growth potential.
Horm Res 2006;65(suppl 3):15-18

C Bilagor

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

832 000

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Sökande: lön 2 månader
Medarbetare: Lön 1 månad
Assisterande personal:
Forskningsbarnmorska: lön 2 månader (materialinsamling)
Assistent : lön 3 månader (för datainmatning i databas)

Utrustning

20000 (dator), 8000 (frankerade svarskuvert)

Övrigt

20000 (resor, kongressavgift, resa till biostatistisk handledare och medförfattare i Göteborg, M Petzold, resor till mödravårdscentraler i Gävle och Västerås)

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Patienterna involveras själva i projektet som helt och hållet bygger på egenkontroll. Patienterna utför själva datainhämtningen i projektet med hjälp och instruktioner av respektive barnmorska på mödravårdscentralen.
Symfys-fundus matning ar en metod som anvaends dagligen vid alla modravardsbesok i samband med graviditet.
Detta ar den dominerande metoden som anvands i Sverige for upptackt av Intrauterin tillvaxthamning. Saledes anvands metoden dagligen i den kliniska verksamheten.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

I Sverige föds nästen 4000 barn årligen som klassas som tillväxthämmade. Foster med identifierad tillväxthämning före förlossningen har mindre perinatal dödlighet och sjuklighet.(2,7) Om foster med tillväxthämning identifieras och handläggs på ett adekvat sätt före förlossningen kan dödligheten och sjukligheten reduceras.(2) Screeningsmetoden med mätning av symfys-fundusmått som används i Sverige i dag är pga. låg sensitivitet inte tillfredsställande.(3) Ultraljudsundersökningar screeningsmetod för tillväxthämning har också låg sensitivitet, är kostsamma, kan eller bör knappast utföras vid flera tillfällen under graviditeten.(7) Det är av stor vikt att utveckla, nya lika enkla och billiga men effektivare än dagens metod för upptäckt av tillväxthämning tidigt i graviditeten.
Om självmätningar kan förbättra upptäckten av sjuka foster med tillväxthämning kan detta i sin tur minska den perinatala dödligheten och sjukligheten på kort och lång sikt hos dessa potentiellt friska barn.(2,7)

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Att studien utförs inom fler landsting ger en stor styrka i generaliserbarheten i studien. Metoden är tänkt att kunna användas inom hela Sverige och det är viktigt att resultatet baserar sig på så brett patientmaterial som möjligt. Dessutom befrämjas kunskapsöverföringen om nya metoder och forskningens betydelse till en större del av den hälsoarbetande personalen, vilket bidrar till ökad kunskap i den nära patientvårdande situationen.

Publicering

Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. (Eftersom detta är en fortsättning på tidigare publicerade artiklar i tidskriften.)

---