Effekter av en kostomläggning på biverkningar från tarmen hos män med prostatacancer som genomgår strålbehandling – en randomiserad studie.
Diarienummer : RFR-31101
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Christina Persson, 2008-09-25
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Leg dietist, med dr
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Klinisk nutrition
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-10-16
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Christina Persson
Dietist, Klinisk nutrition

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

kvinna

Sammanfattning

Tidigare forskning har visat att ett minskat intag av främst olösliga fibrer kan minska besvär från mag-tarmkanalen hos patienter med prostatacancer som genomgår strålbehandling. Randomiserade kontrollerade studier med långtidsuppföljning saknas dock. I vår tidigare och pågående randomiserade studie av patienter med prostatacancer som behandlas med proton- eller brachyterapi visar preliminära analyser att en kostomläggning har positiva effekter på akuta behandlingsbiverkningar. Vi vill därför gå vidare genom att studera patienter som erhåller strålbehandling som inkluderar ett större område av tarmkanalen.
Projektet syftar till att studera effekten av en kost reducerad på olösliga kostfibrer och laktos på mag-tarmbesvär, livskvalitet och vårdutnyttjande hos patienter med prostatacancer som genomgår IMRT-behandling (intensitetsmodulerad radioterapi). Vidare syftar projektet till att studera sambanden mellan tarmbesvär, stråldos, fiber- och laktosintag, livskvalitet och vårdutnyttjande.
Patienter som genomgår strålbehandling mot lokaliserad prostatacancer randomiseras till en interventionsgrupp som får projektspecifika kostråd samt en kontrollgrupp som fortsätter att äta som tidigare. Kostråden innebär rekommendation om en kost reducerad på olösliga kostfibrer och laktos. Bedömningar av nutritionsstatus och näringsintag utförs av en dietist. Interventionsgruppen utför två kostregistreringar à 4 dagar. Samtliga studiedeltagare ombes besvara enkäter om kost, mag-tarmbesvär och livskvalitet. Insamling av data kommer att ske vid totalt åtta tillfällen; vid baseline (före randomisering), efter 4 och 8 veckor samt vid 2, 7, 12, 18 och 24 månader efter avslutad behandling.
Patienter som får IMRT-behandling vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Centralsjukhuset i Karlstad kommer att inkluderas, med start våren 2009. Målsättningen är att inkludera totalt 120 patienter vid två centra under cirka 2 år.

---

Medarbetare/Medsökande

Ingela Turesson
Läkare, Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi;Enheten för onkologi

Länstillhörighet:

Uppsala, C-län

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Nej

Arbetsenhet:

Enheten för onkologi, Institutionen för onkologi, immunologi och radiologi Onkologkliniken, Akademiska sjukhuset

Birgitta Johansson
Lärare, Uppsala universitet, enheten för onkologi och Akademiska sjukhuset, onkologikliniken.

Länstillhörighet:

Uppsala, C-län

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Nej

Arbetsenhet:

Onkologkliniken, Akademiska sjukhuset samt Enheten för onkologi, Uppsala universitet.

Anna Pettersson
Dietist, Klinisk nutrition, Akademiska sjukhuset

Länstillhörighet:

Uppsala, C-län,

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Onkologkliniken, Akademiska sjukhuset

Claes Ginman
Läkare, Onklologkliniken

Länstillhörighet:

Värmland, S-län

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Nej

Arbetsenhet:

Centralsjukhuset i Karlstad

Marlene Olivares Dahlby
Dietist, Centralsjukhuset i Karlstad

Länstillhörighet:

Värmland, S-län

Projektledning:

Nej

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Centralsjukhuset Karlstad

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2009-04-01

Beräknat projektslut

2011-06-01

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Incidensen av prostatacancer ökar i snabb takt i Sverige (National Board of Health and Welfare 2004). Detta beror bl.a. på att andelen äldre män ökar och att fler prostatatumörer diagnostiseras som en följd av ett ökande antal undersökningar av prostataspecifikt antigen (PSA). Det är fortfarande oklart vilken behandlingsstrategi som är den mest passande för män med lokaliserade prostatacancer. Kurativt syftande behandlingar inkluderar radikal prostatektomi, extern strålbehandling och/eller brachyterapi (Holmberg 2002; The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 2003). Under de senaste 10-15 åren används även protonstrålning för att behandla lokaliserad prostatacancer (Slater 2004). Behandlingen erbjuds även vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Både brachy- och protonterapi kan leda till besvär från urinblåsa och tarm (Hovdenak 2002; Henderson 2004; Slater 2004; Wahlgren 2004). Biverkningarna har en negativ inverkan på livskvaliteten och begränsar därmed de stråldoser som kan ges. Tidigare studier visar att en förhållandevis stor del (>25%) av patienterna drabbas av proctit (Adolfsson 1998; Hovdenak 2002; Jo 2004).
Bedömning av nutritionsstatus hos män med prostatacancer har visat att en stor andel, trots ett normalt BMI (Body Mass Index) kan vara undernärda (Toliusiene 2004). Råd att minska på fiberinnehållet i kosten under strålbehandling har visat sig minska de gastrointestinala problemen (Liu 1997). Kostråd till patienter som genomgår strålbehandling vid colorektal cancer har visat sig ha positiva effekter på nutritionsstatus och livskvalitet och lägre förekomst av gastrointestinala problem efter behandlingen (Ravasco 2005). Sammantaget visar forskningen att strålbehandlig mot prostatacancer kan leda till besvärande biverkningar från tarmen. Vidare visar forskningen att ett reducerat intag av olösliga fibrer kan motverka besvären, men det saknas randomiserade kontrollerade studier med långtidsuppföljning inom området.

Tidigare studier från forskargruppen
Våra tidigare (och pågående) studier syftar till att studera i vilken utsträckning en kost som är reducerad på olösliga fibrer och laktos har effekt på gastrointestinala besvär (GI-besvär), livskvalitet och vårdutnyttjande under 2 år, hos patienter som behandlas med brachy- eller protonterapi. Projektet är en randomiserad kontrollerad studie som startade i december månad 2005 och utförs på Onkologkliniken vid Akademiska Sjukhuset. Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala har godkänt projektet (Dnr2005:274). Inklusionen till studien pågick under två år och avslutades i januari 2008, vilket resulterade i att sammanlagt 130 patienter inkluderats i studien. Datainsamling sker under totalt 26 månader för respektive patient och beräknas vara färdig omkring mars 2010. Därmed kommer datainsamlingen att pågå under totalt cirka 4 år. Arbetet med inmatning och analys av data och författande av vetenskapliga rapporter pågår. Projektet antogs för posterpresentation vid ECCO 14 i Barcelona 2007. Projektet har även presenterats med en poster vid ESTRO 27 i Göteborg 14-18 september 2008.

Insamling av data sker vid baseline, efter 4 och 8 veckor samt vid 2, 7, 12, 18 och 24 månader efter avslutad behandling. All datainsamling vid baseline görs innan deltagarna får information om randomisering. Patienterna randomiseras till en kostintervention eller sedvanligt omhändertagande. Samtliga studiedeltagare träffar en forskningsdietist på nybesök vid studiestart. Patienter som randomiseras till intervention rekommenderas en kost med lågt innehåll av olösliga kostfibrer och laktos. Interventionsgruppen träffar dietisten vid baseline och vid återbesök 4 och 8 veckor efter påbörjad behandling. De får kostråd muntligen och skriftligen. Kostråden baseras på de kostregistreringar som ingår i studien. Interventionsgruppen rekommenderas att följa kostråden under hela studietiden. Vid resterande mättillfällen har interventionsgruppen kontakt med dietisten per telefon eller brev. Intag av fiberrika livsmedel följs även i kontrollgruppen, men dessa patienter får inte kostråd. I kontrollgruppen sker datainsamlingen vid alla uppföljande mättillfällen enbart per postal enkät. Hälsorelaterad livskvalitet undersöks med EORTC QLQ-C30 (Aaronson 1993) och den prostatacancerspecifika modulen PR25 (Wahlgren 2004). Insamlingen av livskvalitetsdata ingår vid samtliga mättillfällen. I tillägg till livskvalitetsdata används ett projektspecifikt frågeformulär avseende besvär från gastrointestinalkanalen. Vid första och sista mättillfället och vid 12 månader görs en bedömning av nutritionsstatus för alla patienter. Bedömningen görs genom att använda en svensk översättning av Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA (Isenring 2003; Bauer 2002). Vid baseline och vid sista mättillfället görs en 24-timmars intervju, dvs en registrering av allt som patienten ätit och druckit det föregående dygnet. Intag fiber- och laktos mäts med hjälp av ett projektspecifikt frågeformulär vid samtliga mättillfällen. Patienterna i interventionsgruppen utför en matdagbok à 4 dagar inför mättillfällen vid vecka 4 och vecka 8. Kostregistreringen utförs för att säkerställa att deltagarnas uppskattade näringsbehov tillgodoses även efter genomförandet av den kostomläggning som rekommenderas. Dessutom används matdagboken för att bedöma patienternas följsamhet till kostråden samt till diskussionsunderlag vid återbesöken hos forskningsdietisten.
Tidigare (och pågående) projekt har alltså inriktats mot patienter som behandlats med brachy- eller protonterapi. Denna typ av behandling inkluderar endast en liten del av tarmen. Preliminära resultat av analyser över akuta biverkningar av strålbehandlingen visar att det finns statistiska signifikanta skillnader mellan grupperna avseende mag-tarmbesvär och att besvären har ett statistiskt signifikant samband med självrapporterad livskvalitet. Vid samtliga uppföljande mättillfällen upp till 2 månader efter avslutad behandling rapporterar interventionsgruppen mindre besvär från mag-tarmkanalen än kontrollgruppen. Skillnader mellan grupperna ses vad det gäller akuta biverkningar såsom förstoppning, smärtor från tarmen och gasighet. Preliminära resultat visar även att följsamheten till kostråden är god och att intaget av fibrer och laktos är lägre i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen.
Sammantaget talar dessa resultat för att det är intressant att gå vidare till att studera patienter som erhåller strålbehandling som inkluderar ett större område av tarmkanalen.

Syfte/frågeställning/hypotes

Föreliggande projekt syftar till att studera effekterna av en kost som är reducerad på olösliga fibrer och laktos på gastrointestinala besvär, livskvalitet och vårdutnyttjande under 2 år, hos patienter som genomgår intensitetsmodulerad radioterapi (IMRT) mot prostatacancer, och därmed erhåller behandling med ett utökat strålfält mot buken som även innefattar närliggande lymfkörtlar. Projektets frågeställningar är:
- Vilken effekt har en kost reducerad på olösliga fibrer och laktos på tarmbesvär, livskvalitet och vårdutnyttjande hos patienter som strålbehandlas mot prostatacancer, jämfört med en icke fiber- och laktosreducerad kost?
- Vilka samband finns det mellan stråldos, fiber- och laktosintag, tarmbesvär och livskvalitet?
- Vilka samband finns det mellan fiber- och laktosintag, tarmbesvär, livskvalitet och vårdutnyttjande när man justerat för stråldos?

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Patienter som genomgår IMRT-behandling mot prostatacancer kommer att inkluderas, med start våren 2009. Vi avser att inkludera patienter från flera centra i regionen; Akademiska sjukhuset i Uppsala och Centralsjukhuset i Karlstad. Målsättningen är att inkludera totalt 120 patienter från två centra under cirka 2 år. Exklusionskriterier är oförmåga att förstå och tala det svenska språket, bristande kognitiv förmåga p.g.a. demenssjukdom, psykisk sjukdom eller annan sjukdom och behov av konstant sjukhusvård.

Redovisning av interventionen

Patienterna randomiseras till en kostintervention eller sedvanligt omhändertagande. Patienter som randomiseras till intervention rekommenderas en kost med lågt innehåll av olösliga kostfibrer och laktos. Interventionsgruppen får träffa en dietist vid baseline och vid 4 och 8 veckor efter påbörjad behandling. De får muntliga och skriftliga kostråd, som de rekommenderas att följa under hela studietiden. Kostråden baseras på de kostregistreringar som ingår i studien (se nedan). Vid uppföljande mättillfällen efter avslutad behandling har interventionsgruppen kontakt med dietisten per brev och telefon. Livsmedelsintag (med fokus på laktos- och fiberinnehåll) följs även i kontrollgruppen, men dessa patienter får inte kostrådgivning.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Samtliga studiedeltagare ombes besvara enkäter om kost, mag-tarmbesvär och livskvalitet vid studiestart, efter 4 och 8 veckor samt 2, 7, 12, 18 och 24 månader efter avslutad behandling. Vid studiestart träffar alla studiedeltagare en forskningsdietist och all datainsamling görs innan deltagarna får information om randomisering. I interventionsgruppen sker datainsamling vid uppföljande mättillfällen via dietistbesök (återbesök vid 4 veckor efter behandlingsstart) eller per postala enkäter och telefonkontakt med dietisten (vid mättillfällen efter avslutad behandling). I kontrollgruppen sker datainsamlingen vid alla uppföljande mättillfällen enbart per postal enkät.

Nutritionsstatus
Vid baseline görs en bedömning av nutritionsstatus för alla patienter. En svensk översättning av Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA, används (Isenring 2003; Bauer 2002). Detta är en vidareutveckling av Modifierat SGA (Persson 1999). I bedömningen ingår ett frågeformulär där patienten bl.a besvarar frågor om GI-besvär under de senaste två veckorna. Vid 12 och 24 månader efter avslutad behandling kommer patienterna att besvara frågedelen av PG-SGA (sida 1), men en fullständig bedömning inklusive fysikalisk undersökning av kroppssammansättning kommer inte att utföras vid detta tillfälle.

Kostregistreringar
Vid kostregistreringar under projekttiden används tre olika metoder. En s.k. 24-timmarsintervju (24h recall)görs vid baseline, dvs registrering av allt som patienten ätit och druckit det föregående dygnet. Frekvens och mängd av fiberrika och laktosrika livsmedel mäts med hjälp av ett projektspecifikt frågeformulär, ett s.k. Food Frequency Questionnaire (FFQ) vid samtliga mättillfällen bland alla studiedeltagare. Patienterna i interventionsgruppen utför en matdagbok à 4 dagar inför mättillfällen vid vecka 4 och vecka 8. Matdagboken skrivs för hand och med hjälp av den s.k. Matmallen med bilder över olika portionsstorlekar (Livsmedelsverket 1987). Efter näringsberäkning av matdagboken lämnas uppföljande kostråd vid återbesöket hos forskningsdietisten.
Hälsorelaterad livskvalitet
Hälsorelaterad livskvalitet undersöks med EORTC QLQ-C30 (Aaronson 1993) och den prostatacancerspecifika modulen PR25. EORTC PR25 är utvecklad inom ramen för arbetet i EORTC:s livskvalitetsgrupp och testas i en internationell undersökning (Aaronson 2002). Insamlingen av livskvalitetsdata ingår vid samtliga mättillfällen.

GI-besvär jämfört med före behandlingsstart
I tillägg till livskvalitetsdata används ett projektspecifikt frågeformulär avseende besvär från gastrointestinalkanalen. Frågorna är formulerade så att förekomsten av besvär från tarmen jämförs med situationen före behandlingens start. Uppgifterna kommer att ge information som kompletterar informationen avseende den hälsorelaterade livskvaliteten, som berör den senaste veckan. Dessutom ges en möjlighet att undersöka samstämmigheten i förekomsten av problem med två olika tidsperspektiv som utgångspunkt. Frågeformuläret besvaras vid samtliga mättillfällen.

Medicinska bakgrundsdata
Medicinska bakgrundsdata inhämtas från den medicinska journalen och planeras inkludera uppgifter om ålder, civilstånd, sjukdomsstadiet, stråldos, eventuella recidiv, komorbiditet, aktuell medicinering, längd och vikt. Data om vårdutnyttjande kommer att inhämtas från Akademiska sjukhusets patientadministrativa system 24 månader efter randomisering för samtliga patienter.

Studiens genomförande

Patientinklusionen kommer att starta april 2009 och pågå fram till juni 2011. Under dessa drygt två år beräknar vi kunna inkludera cirka 120 patienter totalt, från två centra. Varje patient följs i totalt 26 månader och datainsamlingen kommer därmed att pågå i totalt 4,5 år. Under år 3 och 4 beräknas även tid för inmatning och analys av data. Vi räknar med att kunna få ut första vetenskapliga publikationerna under hösten 2012.

---

Forskningsetiska överväganden

Frågor om kostvanor, livskvalitet och sjukdomsrelaterade biverkningar kan upplevas som besvärande och påminna om sjukdomen. Vår erfarenhet är att de flesta patienter inte har något emot att redogöra för sitt näringsintag. Studier har visat att själva mätningen av hälsorelaterad livskvalitet kan ha positiva effekter. Interventionsgruppen förväntas ha nytta av dietistkontakten och kostomläggningen kan möjligen leda till minskade GI-besvär. Kontrollgruppen får vid behov sedvanligt omhändertagande.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

dnr 2009/209

Godkännande från etikprövningsnämnd krävs efter beslut för utbetalning av medel

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

-Aaronson NK, Van Andel G, et al. (2002). "An international field of the reliability and validity of the QLQ-C30 and a disease-specific questionnaire modul (QLQ-PR25) for assessing quality of life of patient with prostate cancer." European Organization for Research and Treatment of Cancer study protocol (15011), Brussels.
-Aaronson NK, Ahmedzai S, et al. (1993). "The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-30: A Quality-of-Life Instrument for Use in International Clinical Trails in Oncology." Journal of the National Cancer Institute 85(5): 365-375.
-Adolfsson J, Helgason AR, et al. (1998). "Urinary and bowel symptoms in men with and without prostate cancer: results from an observational study in the Stockholm area." Eur Urol 33(1): 11-6.
-Bauer J, Capra S, Ferguson M (2002). ”Use of the scored Patient- Generated Global Assessment, a nutrition assessment tool in cancer patients". Eur J Clin Nutr 56 (8):779-785.
-Berglund G, Petersson LM, et al. (2003). ""Between men": patient perceptions and priorities in a rehabilitation program for men with prostate cancer." Patient Educ Couns 49(3): 285-92.
-Henderson A, Laing RW, et al. (2004). "Quality of life following treatment for early prostate cancer: does low dose rate (LDR) brachytherapy offer a better outcome? A review." Eur Urol 45(2): 134-41.
-Holmberg L, Bill-Axelson A, et al. (2002). "A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer." N Engl J Med 347(11): 781-789.
-Hovdenak N, Wang J, et al. (2002). "Clinical significance of increased gelatinolytic activity in the rectal mucosa during external beam radiation therapy of prostate cancer." Int J Radiat Oncol Biol Phys 53(4): 919-27.
-Isenring E, Bauer J, Capra S (2003). "The scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) in association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy". Eur J Clin Nutr 57(2):305-309
-Jo Y, Hiratsuka J, et al. (2004). "High-dose-rate iridium-192 afterloading therapy combined with external beam radiotherapy for T1c-T3bN0M0 prostate cancer." Urology 64(3): 556-60.
-Liu L, Glicksman AS (1997). "Low acute gastrointestinal and genitourinary toxicities in whole pelvic irradiation of prostate cancer." Int J Radiat Oncol Biol Phys 38(1): 65-71.
-Livsmedelsverket, Andersen M. Matmallen. Uppsala: Livsmedelsverket; 1987
-National Board of Health and Welfare (2004). Cancer incidence in Sweden 2003. Stockholm, National Board of Health and Welfare.
-Persson C, Sjödén PO, Glimelius B. (1999) "The Swedish version of the patient-generated subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs urological cancers. Clin Nutr 18(2): 71-77.
-Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal M, Camilo M (2005). "Dietary counselling improves patient outcomes: A prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy." J Clin Oncol 23(7). 1431-1438.
-Slater JD, Rossi CJ Jr, et al. (2004). "Proton therapy for prostate cancer: the initial Loma Linda University experience." Int J Radiat Oncol Biol Phys 59(2): 348-52.
-The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (2003). Strålbehandling vid cancer. Stockholm.
-Toliusiene J, Lesauskaite V (2004). "The nutritional status of older men with advanced prostate cancer and factors affecting it" Supp Care Cancer 12:716-719.

C Bilagor

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

3 254 205

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Lön sökande (dietist, med dr) 50% inkl sociala avgifter och semesterersättning.
Lön medarbetare (dietist) 50% inkl sociala avgifter och semesterersättning.

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Projektet är i allra högsta grad patientnära då det riktar sig till patienter som genomgår strålbehandling mot prostatan. Studiedeltagarna följs under behandlingsperioden och upp till 24 månader efter avslutad behandling. Under hela studietiden får patienterna besvara frågor om kostvanor, livskvalitet och mag-tarmbesvär. Möjligheten till kontinuerlig dietistkontakt erbjuds interventionsgruppen och kontrollgruppen får sedvanligt omhändertagande. Projektresultaten kommer att användas för att ta fram evidensbaserade kostråd till framtida cancerpatienter som får strålning mot bukområdet.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Strålbehandling mot prostatacancer kan leda till olika besvär från mag-tarmkanalen, som kan begränsa behandlingsförloppet. Föreliggande studie kommer att jämföra sambanden mellan stråldos och mag-tarmbesvär i de båda patientgrupperna. Eftersom negativa effekter av strålbehandlingen begränsar den stråldos som kan ges, är nya kunskaper kring metoder att minska behandlingsrelaterade symtom och biverkningar mycket viktiga. Om interventionen har förväntad effekt på mag-tarmbesvären kan kunskaperna från studien användas för att optimera behandlingsutgången.
Kostråd till cancerpatienter är fortfarande i liten utsträckning evidensbaserade. Om kostomläggningen har förväntad effekt, kommer framtida patienter att få adekvata, bättre underbyggda kostråd. Detta gäller inte bara patienter med prostatacancer utan alla patientgrupper som genomgår strålbehandling mot områden som inkluderar mag-tarmkanalen, exempelvis gynekologisk eller colorektal cancer.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Den aktuella patientgruppen behandlas vid flera centra i regionen. Samarbetet ger möjlighet till ett större patientmaterial och en samordning av omhändertagandet och kostrådgivningen till patienter som strålbehandlas.

Publicering

Studieresultaten kommer att redovisas i form av vetenskapliga artiklar och ligga till grund för en doktorsavhandling.

---