Screening för kolorektal cancer med koloskopi bland individer med ökad risk –
ett pilotprojekt bland syskon till patienter med kolorektal cancer
Diarienummer : RFR-28641
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Louise Olsson, 2008-09-18
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Läkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : FoU-Centrum Sörmlands läns landsting/Kliniken för kirurgi och urologi, Eskilstuna
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-08-20
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Louise Olsson
Läkare, Kliniken för kirurgi och urologi, Eskilstuna

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

kvinna

För projekt som beviljats medel av RFR

Screening för kolorektal cancer med koloskopi bland individer med ökad risk –
ett pilotprojekt bland syskon till patienter med kolorektal cancer
RFR 10309 2007.
100 000 SEK beviljade

Sammanfattning

Livsrisken att drabbas av kolorektal cancer är 5 % i den svenska populationen. Det är med andra ord ett problem av folkhälsokaraktär. Sjukdomen uppfyller alla WHO´s kriterier angående lämplighet för screening. F-Hb och uppföljande koloskopi har i randomiserade screeningstudier på populationsnivå minskat den sjukdomsspecifika mortaliteten med 16 %. Många länder i väst har infört allmän screening för kolorektal cancer. I Sverige har dock Socialstyrelsen framfört att evidensen inte är övertygande positiva och att screening för kolorektal cancer i stället är en viktig FoU-uppgift.
Koloskopi är litet studerat som primärt screeninginstrument men har fördelen av en mycket hög sensitivitet. Koloskopi ger också möjlighet till prevention mot kolorektal cancer genom att polyper / förstadier kan tas bort direkt. Compliance har emellertid varit ett bekymmer i alla screeningstudier, inte minst vid ett invasivt screeningtest som koloskopi.
Det är känt att förstagradssläktingar (föräldrar, barn, syskon) till patienter med kolorektal cancer har en närmast fördubblad risk att själva drabbas av sjukdomen. Möjligen kan därför en högre risk och en mer medveten riskperception i denna grupp jämfört med i totalpopulationen bidra till ökad compliance till screeningundersökning. Ökad kostnadseffektivitet kan också tänkas vara en fördel med screening bland förstagradssläktingar.
Detta projekt syftar därför till att via sedvanlig sjukvård identifiera syskon i åldern 40-75 år till patienter med nydiagnosticerad kolorektal cancer och erbjuda dessa syskon screening med koloskopi. Studien avser att kartlägga compliance i syskonpopulationen och beskriva fynden vid koloskopi.
Alla patienter med kolorektal cancer vid Universitetssjukhuset, Örebro, Akademiska sjukhuset, Uppsala och vid Mälarsjukhuset, Eskilstuna och som kan medverka, tillfrågas från och med september 2008 om förekomst av syskon. Dessa kontaktas sedan och erbjuds koloskopi på sin hemort. Studien avser fortgå till ett hundra syskon har genomgått koloskopi.
Resultatet av studien blir värdefullt för att avgöra om det finns anledning att studera mortalitetseffekt och kostnad av koloskopiscreening bland syskon i en större randomiserad studie. I ett vidare sammanhang kan detta tillföra viktig kunskap i bedömningen av nyttan av populationsscreening gentemot nyttan av screening riktad till vissa högriskgrupper.

---

Medarbetare/Medsökande

Lars Påhlman
Läkare, Kirurgisk Kliniken, Akademniska Sjukhuset, Uppsala

Länstillhörighet:

Uppsala

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2008-01-01

Beräknat projektslut

2009-12-31

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Screening för kolorektal cancer med f-Hb och uppföljande koloskopi har visats minska den sjukdomsspecifika mortaliteten med 16 % (1). Socialstyrelsen har dock nyligen framfört att ytterligare forskning krävs innan man eventuellt kan införa denna screeningmetod i landet.
Livsrisken att drabbas av kolorektal cancer är i Västvärlden omkring 5 %. En ökande ålder är den starkaste riskfaktorn men förutom detta är risken starkt påverkad av ärftliga förhållanden. Generellt gäller att ju fler släktingar och ju yngre dessa var när kolorektal cancer diagnosticerades, desto högre risk för den enskilde. Ett par dominant ärvda syndrom har identifierats (FAP, HNPCC) och för dessa finns det klara riktlinjer (2). Screening (surveillance) med koloskopi och polypektomi bland medlemmar i HNPCC familjer har visat sig kraftfullt kunna reducera mortaliteten i kolorektal cancer (3).
Individer med en förstagradssläkting (förälder, barn eller syskon) med kolorektal cancer har uppskattats ha en närmast fördubblad livsrisk (4-6). Det är visat att fler adenom påträffas vid koloskopi bland förstagradssläktingar till kolorektal cancer patienter än bland kontroller (7, 8), vilket bedömts vara tillräckligt för att motivera screening med koloskopi (9). I USA rekommenderas screening med koloskopi vart 3-5 år hos individer med en förstagradssläkting som insjuknat före 60 års ålder (10). Intresset bland allmänheten förefaller dock vara begränsat (11, 12). Ökad information till indexpatienten om riskökning till följd av ärftliga förhållanden förefaller dock öka deltagandet i screening bland syskon (13). Kunskapen bland läkarna angående arvets betydelse har också uppfattats som otillräcklig (14).
Drygt 10 % av all kolorektal cancer har uppskattats ha en ärftlig bakgrund. I en studie från Västmanland hade 8 % av patienterna med kolorektal cancer en förstagradssläkting där kolorektal cancer kunde verifieras med journalkopior, varav hälften utgjordes av syskon (15). I Sverige insjuknar varje år ca 5000 individer i kolorektal cancer. Om således (minst) 8 % av dessa har ett syskon eller en förälder som tidigare haft kolorektal cancer utgör den teoretiska preventionspotentialen 400 individer varje år i Sverige. Hade dessa individer erbjudits och deltagit i koloskopiscreening hade sjukdomen kunnat förhindras. 5-årsöverlevnaden vid kolorektal cancer är ca 50 %, så ca 200 individer årligen kan, teoretiskt sett, undvika att avlida i kolorektal cancer om screening bland förstagradssläktingar infördes.
Om screening med f-Hb infördes i hela landet och kunde genomföras på samma sätt som i de randomiserade studier som gjorts, skulle 2500 (5000 / år x 0,5) x 0,16 = 400 individer förhindras dö i kolorektal cancer årligen.
Syskon är den grupp som åldersmässigt lämpar sig bäst att studera i samband med indexpatientens insjuknande. För framtiden finns dock inget som hindrar att man även använder föräldrar med kolorektal cancer som "riskmarkör". Det finns inte tidigare studerat för svenska förhållanden hur en syskonpopulation till patienter med nydiagnosticerad cancer ställer sig till deltagande i koloskopiscreening. Vår studie
har pågått sedan januari 2008 och för de syskon som tillfrågats hittills har intresset varit mycket högt.
Viktig tilläggsinformation till studien är att det i Uppsala-Örebroregionen finns mycket långt framskridna planer på en populationsbaserad randomiserad studie för kolorektal cancer med koloskopi. Detta gör det ytterligare angeläget att andra screeningmodeller också testas och utvärderas i en population med samma förutsättningar.

Syfte/frågeställning/hypotes

Syftet är att beskriva compliance för koloskopiscreening bland syskon till patienter med nydiagnosticerad kolorektal cancer samt att beskriva koloskopifynden i denna grupp.

Hur stor andel av alla syskon i åldern 40-75 år till patienter med nydiagnosticerad kolorektal cancer deltar i koloskopiscreening när de så erbjuds?

Vår hypotes är att de flesta individer i Sverige idag i åldern 40-75 år, vars syskon drabbats av kolorektal cancer och som informerats om sin egen närmast fördubblade risk att själva drabbas av kolorektal cancer till följd av detta, fullföljer en koloskopi om de ges möjlighet till det.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Samtliga patienter som behandlas vid Universitetssjukhuset i Örebro, Akademiska sjukhuset i Uppsala och vid Mälarsjukhuset, Eskilstuna på grund av nydiagnosticerad kolorektal cancer och vid ett allmänt hälsotillstånd som så tillåter tillfrågas om förekomst av syskon i åldern 40-75 år. Eskilstuna och Örebro påbörjade studien i januari 2008 och Uppsala har tillkommit i september 2008.
Patienter där familjeanamnesen ger anledning att misstänka HNPCC eller annan dominant ärftlighet för kolorektal cancer exkluderas och remiss för genetisk utredning diskuteras med patienten enligt gällande riktlinjer. Detta gäller även om indexpatienten är yngre än 50 år då remiss för genetisk utredning rekommenderas, också enligt gällande riktlinjer.
Samtliga syskon som samtycker till studien remitteras för koloskopi, om det inte föreligger medicinska kontraindikationer för denna undersökning.

Redovisning av interventionen

Syskon som accepterar deltagande kommer att remitteras till önskad koloskopienhet på den plats i landet man själv önskar. Undersökningen får där genomföras enligt de rutiner som gäller lokalt. Det innebär laxering dagen före undersökningen, i de flesta fall någon form av sedering eller smärtlindring och en undersökningstid på 20-30 minuter. Diagnostiska koloskopier får betraktas som en säker rutinverksamhet. Perforation inträffar 1/1000 undersökningar men med ytterst liten risk för fatal utgång.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Ålder, kön och bostadsort kommer att registreras på de syskon som tillfrågas om deltagande. Vidare kommer koloskopiberättelse med undersökningsfynd och eventuella PAD-svar att inhämtas, inkluderande storlek och arkitektur av påträffade adenom. Information om eventuella komplikationer kommer också registreras.
Studie är av pilotkaraktär (powerberäkning ej gjord pga detta). Indexpatienter kommer att tillfrågas om studien till 100 syskon har inkluderats och genomgått koloskopi.
________________________________________

Studiens genomförande

Patienter som är intresserade av att delta tillfrågas om förekomst av syskon i åldern 40-75 år. Om patienten har syskon i denna ålder efterfrågas namn och telefonnummer samt medgivande att syskonen kan kontaktas angående information som innefattar indexpatientpatientens sjukdom.

Om så är fallet kontaktas syskonen för en första läkarkontakt per telefon för initial information om studien. Därefter skickas skriftlig information och när skriftligt medgivande från syskonet inkommer skrivs remiss för koloskopi till den endoskopienhet i landet som syskonet själv önskar. Kostnaden för undersökning liksom resekostnader till närmaste endoskopienhet bekostas av studien.

---

Forskningsetiska överväganden

Studieupplägget är så att man nogsamt undviker att lägga något ansvar på indexpatienten för syskonens deltagande. Syskonen får direkt en egen kontakt till sjukvården via det första telefonsamtalet.
Syskonen informeras om sin förhöjda risk för en cancersjukdom vilket givetvis kan bedömas som oetiskt, å andra sidan erbjuds de en effektiv preventiv åtgärd i form koloskopi. Den förhöjda risken kvarstår även om de berörda undanhålls information om detta vilket likaväl kan bedömas vara oetiskt.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

2007-11-16

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

D-nr 2007/1184-31

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

1. Hewitson P et al Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test
Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD001216.
2. Svensk förening för medicinsk genetik Utredning, uppföljning och omhändertagande av personer med misstänkt ärftligt ökad risk för tumörsjukdom, 2002
3. Jarvinen HJ et al Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with HNPCC Gastroenterol 2000;118(5):829-34.
4. Fuchs CS et al A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer N Engl J Med 1994;331(25):1669-74.
5. Johns LE et al Colorectal cancer mortality in first-degree relatives of early-onset colorectal cancer cases Dis Colon Rect 2002;45(5):681-6.
6. St John DJ et al Cancer risk in relatives of patients with common colorectal cancer Ann Int Med 1993;118(10):785-90.
7. Guillem JG et al Colonoscopic screening for neoplasms in asymptomatic first-degree relatives of colon cancer patients Dis Colon Rect 1992;35(6):523-9.
8. Menges M et al Screening colonoscopy in 40- to 50-year-old first-degree relatives of patients with colorectal cancer is efficient Int J Colorectal Dis 2006;21(4):301-7.
9. Gilbert JM et al Feasibility study of colonoscopy as the primary screening investigation in relatives of patients with colorectal cancer Ann R Coll Surg Engl 2001;83(6):415-9.
10. Rex DK et al Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations Am J Gastroenterol 2000;95(4):868-77.
11. Bujanda L et al Low adherence to colonoscopy in the screening of first- degree relatives of patients with colorectal cancer Gut 2007 Mar 30.
12. Kinney AY et al Interest in genetic testing among first-degree relatives of colorectal cancer patients Am J Prev Med 2000;18(3):249-52.
13. Ruthotto F et al Participation in screening colonoscopy in first-degree relatives from patients with colorectal cancer, Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1518-22
14. Schroy PC et al Family history and colorectal cancer screening: a survey of physician knowledge and practice patterns Am J Gastroenterol 2002;97(4):1031-6.
15. Olsson L, Lindblom A Family history of colorectal cancer in a Swedish county Fam Cancer 2003;2(2):87-93.

C Bilagor

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

628 000

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Sammanställning och rapport december 2009
L Olsson 2v
57 000 x 1,4 = 79 800 / 2 = 39 900

Medicinsk service

Koloskopiundersökning à 5000 per undersökning, 75 stycken under 2009.

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Projektet är patientnära i den bemärkelsen att det utgår ifrån patienter med nydiagnosticerad kolorektal cancer i regionen. Det hade inte gått att genomföra utan deras medverkan, som är mycket begränsad men ändock avgörande. Aktuell grupp av syskon hade inte kunnat identifieras eller kontaktas utan att indexpatienten tillfrågats först. Nyttan av projektet tillfaller dock inte indexpatienterna personligen på individnivå utan riktar sig till deras syskon.
I en framtida förlängning av liknande projekt kan man tänka sig att rikta sig till indexpatienternas barn med rekommendationer om screening.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Projektet har direkt kliniska implikationer. Idag känner vi väl till att varje enskild patient med kolorektal cancer är en riskmarkör för sina syskon och senare, sina barn att drabbas av kolorektal cancer. Vi vet att riskökningen är närmastfördubblad, dvs medför en livsrisk på upp emot 10 %. Trots teoretisk kunskap är medvetenheten bland kliniker om detta förhållande generellt sett låg. Det finns inga upparbetade strukturer för hur samhället på ett rationellt sätt ska förhålla sig till denna riskökning i en grupp av lätt identifierbara individer. Det finns inte heller (ännu) några "genetiska tester" som kan ringa in de individer som faktiskt kommer att drabbas av kolorektal cancer utan vi har att förhålla oss till ökad risk på gruppnivå.
Kan vi med denna studie visa att syskon till patienter med nydiagnosticerad kolorektal cancer i Sverige idag är villiga att delta i koloskopiscreening och att man vid dessa koloskopier hittar relevanta fynd kan det bidra till ändrad klinisk praxis.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Projektet bygger på nära samarbete mellan tre stora kirurgkliniker i regionen.
Utan tvekan bidrar det till att bygga upp en starkt regional identitet vad gäller forskning inom ett viktig folkhälsoproblem som kolorektal cancer. Via ROC finns redan ett nätverk kring kolorektal cancer. I och med detta projekt fördjupas samarbetet och skapar än bättre förutsättningar för fortsatt samverkan kring olika forskningsprojekt vilka kräver aktiv klinisk insats.

Publicering

Resultatet kommer att publiceras i vetenskaplig tidskrift, ex Dis Colon Rectum.

---

F Vetenskaplig redovisning - gäller endast för fortsättningsansökningar

Rapporteringsläge

Lägesrapport

Rapporteringsdatum

2009-09-29

Publikationer

Studien kommer att redovisas i lämplig tidskrift, ex Dis Colon Rectum
Studien kommer att redovisas på svenska Kirurgveckan, ev Läkarstämman,
ev European Society of Coloproctology (ESCP).

Vetenskaplig progress och studiens genomförande

Studien framskrider enligt planerna, med hittills mest aktivitet i Eskilstuna. Patienter med nydiagnosticerad kolorektal cancer har visat sig ha färre syskon i åldern 40-75 år än vi räknat med initialt. Det har inte varit något hinder från patienternas sida att vilja uppge namn och telefonnummer på sina syskon. De syskon som identifierats har varit mycket intresserade av att delta i koloskopiundersökning. I dagsläget har ett 15-tal syskon remitterats för undersökning.
Inför hösten 2008 har en forskningssjuksköterska engagerats i Örebro och Uppsala har tillkommit i studien varför vi räknar med att 100 syskon kommer att vara inkluderade före utgången av 2009.

Resultat

Inga resultat finns tillgängliga.

Ekonomisk redovisning

Innan årets utgång kommer åtminstone 20 syskon att ha remitterats för koloskopi, vilket motsvarar det belopp på 100 000 som erhölls från Regionala forskningsrådet för år 2008.
Det regionala, vetenskapliga samarbetet kring screening för kolorektal cancer har flyttat
fram positionerna i och med detta samarbetsprojekt.

Populärvetenskaplig sammanfattning av resultat

Screening för tjocktarmscancer är ett aktuellt ämne. De flesta länder i västvärlden har infört olika program för detta men i Sverige har Socialstyrelsen sagt nej med motiveringen att ytterligare forskning krävs. Bakgrunden är att den metod som främst finns utvärderad för screening är påvisande av osynligt blod i avföringen och att denna metod inte bedömts tillräckligt bra. Beroende på lite olika upplägg av screeningprogram varierar känsligheten men i stort får man räkna med kring 50 % förmåga att hitta en cancer i tjocktarmen med hjälp av test för osynligt blod i avföringen. Man kan på olika sätt öka känsligheten men det innebär i sin tur att fler individer måste följas upp och undersökas med koloskopi (se nedan) vilket gör att screeningprogrammet genast blir mycket dyrare att genomföra.

Ett annat bekymmer med screeningprogram är att deltagarfrekvensen måste vara tillräckligt hög för att screeningen ska bli framgångsrik. När det gäller tjocktarmscancer är det av naturliga skäl ett mindre ”attraktivt” område att utsätta sig för undersökningar av olika slag. För screening gäller ju att man skall vara utan symtom och är man det, finns risk för att många inte känner sig tillräckligt motiverade för att delta i programmet.

En möjlighet är att avstå från påvisandet av osynligt blod och direkt erbjuda koloskopi som screeningmetod. Det innebär att en ljusslang förs in i tjocktarmen och att man noga kan undersöka tarmen från insidan. Metoden är mycket känslig, man räknar med att åtminstone 95 % av alla polyper (förstadier) och cancrar påträffas. Rör det sig om små förändringar kan de också tas bort direkt. Problemet är återigen att metoden är krävande för den som ska undersökas. Å andra sidan har man nytta av undersökningen i många år eftersom det tar lång tid för eventuellt nya polyper att utvecklas.

Livsrisken för tjocktarmscancer är i Sverige idag 5 %. Den påverkas dock starkt av ärftliga förhållanden. Har men en förälder eller ett syskon som drabbats av sjukdomen ökar den egna risken till nästan det dubbla. Ju yngre släktingen var vid diagnos, desto större ärftlig risk. Detta innebär att det finns en grupp som lätt kan identifieras och erbjudas screening. Möjligen är man efter information om den förhöjda risken mer motiverad att delta i screening.

Detta projekt syftar således till att vid tre kirurgkliniker i Mellan-Sverige tillfråga patienter med nydiagnosticerad tjocktarmscancer om de har syskon i åldern 40-75 år. Dessa syskon kontaktas sedan och erbjuds koloskopi. Andelen som deltar i screening och vilka förändringar man påträffar vid kolokopiundersökningarna kommer att kartläggas.

Om studien visar att det finns ett stort intresse för syskon att delta i screening utifrån sin förhöjda risk och att man påträffar viktiga förändringar vid undersökningen talar detta för att screening för syskon till patienter med nyupptäckt tjocktarmscancer bör införas. Resultat från denna studie beräknas finnas tillgängligt tidigt år 2010.

Planerad spridning och implementering

Resultatet kommer att spridas via regionala och nationella möten och via publikation.
Om resultaten är fördelaktiga finns inga hinder att syskonscreening införs tämligen omgående. Värdet av att använda landets koloskopiresurs för syskon till patienter med tjocktarmscancer får vägas gentemot hur den används idag, den bedömningen kan varje enhet göra lokalt eller det kan utfärdas nationella rekommendationer.