Riskfaktorer för återfall av börstcancer efter bröstbevarande kirurgi. Låntidsuppföljning av en randomiserad studie.
Diarienummer : RFR-25831
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Göran Liljegren, 2008-09-12
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Överläkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Kirurgiska Kliniken, Universitetssjukhuset Örebro
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-04-16
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Göran Liljegren
Läkare, Kirurgiska Kliniken, Universitetssjukhuset Örebro

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

man

Sammanfattning

Detta projekt är en långtidsuppföljning av den s.k. CW1-studien, en randomiserad studie av kvinnor opererade med bröstbevarande kirurgi med el utan postoperativ strålterapi.
Studien har lokalrecidiv som primärt effektmått och har presenterat resultat efter 10 år. Vi kan nu efter 20 års uppföljning presentera en långtidsuppföljning.
Den nya analysen baserar sig på körningar mot dödsorsaks- och slutenvårdsregistret via Epidemiologiskt centrum tom dec. 2006. Denna analys är precis klar och håller på att sammanställas till en vetenskaplig artikel. Här har vi åter gjort en riskfaktoranalys baserat på de histopatologiska data som ursprungligen gjordes vid diagnostillfället mellan åren 1981-1988. En lågriskgrupp för lokalt recidiv även utan strålbehandling kan nu liksom vid 10-årsanalysen identifieras.
På senare år har nya molekylärbiologiska och molekylärgenitiska metoder utvecklats varför vi önskar göra om den histopalologiska klassificeringen och använda de nya metoderna som nu är tillgängliga på det histopatologiska material som är insamlat i studien. Patienter från alla län i Uppsla-Örebroregionen utom Gävleborg ingår i studien.

Vi avser att samla in glas och klotsar från patologavd på studiepatienterna för omklassificering enligt Elston/Ellis, vilket är det system som nu används i rutinsjukvård. Samtidigt ämnar vi göra TMA-glas(Tissue Micro Array) av insamlat material, för att på ett så kostnadseffektivt sätt som möjligt se om vi kan komma längre i våra förutsägelser om hög resp. låg risk för återfall i bröstet. Med nya molekylärgenetiska analyser av primärtumören kan man ev. avgöra om de patienter med lokalt recidiv fått en ny primärtumör, eller om återfallet består av tumörceller liknande de i primärtumören och således mest sannolikt beror på kvarlämnad tumör vid primäroperationen. Vi kan ev. också hitta genmönster som utgör en prediktor för lokalt recidiv. En sådan analys på fryst tumörmaterial, vilket vi inte har tillgång till, har nyligen gjorts på ett material från Lund på 100 patienter där man identifierat en genprofil bestående av 81 genuttryck som tycks indikera hög risk för lokalt recidiv. Tydligast var denna prediktor efter given strålbehandling. En slutsats som drogs av författarna till den artikeln var att anaysen borde verifieras i ytterligare studier och även på parafinbäddat material vilket vi har tillgång till.

---

Utbildning

doktorandutbildning

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2008-11-01

Beräknat projektslut

2010-07-01

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi är en etablerad metod som i flera stora randomiserade studier visats reducera risken för ny tumör i det behandlade bröstet med c:a 2/3 över en 10-årsperiod (1-6). Denna effekt är en genomsnittlig effekt på en grupp av kvinnor med bröstcancer som genomgått en likartad behandling. Variationen i risk för återfall mellan olika individer varierar dock starkt. De kvinnor som har störst nytta av postoperativ strålbehandling är yngre kvinnor medan nyttan avtar starkt med stigande ålder. I två studier är visat att risken för återfall minskar till nivåer som gör att man starkt kan ifrågasätta nyttan av postoperativ strålbehandling hos äldre kvinnor (7,8).
Riskerna med strålbehandling mot bröstet har också belysts i flera studier och en metaanalys. Död i bröstcancer reduceras visserligen något under de första 10 åren efter behandling, men detta motverkas av en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom under nästföljande årtionde(6,9,10) Detta är viktigt att ta hänsyn till eftersom långtidsöverlevnad är vanligt efter behandling av bröstcancer. Sålunda lever 75% av behandlade kvinnor 10 år eller mer efter genomgången behandling.
En fråga där konsensus ej kunnat nås är vad som kan betraktas som en acceptabel incidens av lokalt återfall. Vanligen anses att risken inte bör överstiga 1%/år. Detta är en arbiträr siffra som i mångt och mycket styrs av att det är så långt man i regel kan nå med tillägg av postoperativ strålbehandling.
En av de randomiserade studierna som gjorts för att belysa effekten av postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi är CW-1 studien som utfördes i Uppsala-Örebro regionen mellan åren 1981 och 1988(5). Observationstiden för patienter i denna studie är nu c:a 20 år i median. Detta var den första av de randomiserade studierna som lyckades identifiera en lågriskpopulation där strålbehandling kan ifrågasättas. I vår nya analys ligger incidensen i en lågriskgrupp, som karraktäriseras av ålder >65 år och frånvaro av Comedo- eller lobulär cancer, under 1%/år. Dessa data bygger dock på en histopatologisk klassificering som inte längre används. Sedan studien startades har nya molekylärbiologiska metoder kommit till användning och ett internationellt nytt klassificeringssystem för bröstacncer börjat användas (Elston-Ellis). Dessutom har molekylärgenetiska metoder börjat användas i forskningsprojekt vilka dock ännu inte inkorporerats i rutinsjukvården och därför behöver studeras mer. Det finns därför skäl att använda detta material med långtidsuppföljning för en ny analys i dessa avseenden. Vår förhoppning är att vi ska kunna bekräfta vårt resultat betr. lågriskgruppen även med dessa nya metoder.
Som tidigare nämnt har en grupp i Lund nyligen med hjälp av genetiska metoder lyckats identifiera en grupp patienter som tycks ha en hög risk för lokalt återfall även efter postoperativ strålbehandling. Dessa patienter skulle således kanske rent av avrådas från en bröstbevarande behandling. Dessa resultat baserar sig på färskfruset material vilket vi inte hat tillgång till. Vårt material är omhändertaget med konventionell teknik där tumörvävnaden efter fixering i formalin bäddas i ett parafinblock eller sk. klotsarfrån vilka snitt tas för mikroskopisk undersökning. De resultat som man fann på fryst material behöver därför bekräftas på konventionellt omhändertaget material vilket vi har en unuk möjlighet att göra.

Syfte/frågeställning/hypotes

Den första delen av detta arbete är att med hjälp av körningar mot dödsorsaks- och slutenvårdsregistret ta reda på vad som hänt kvinnorna i CW1-studien avseende lokalrecidiv, andra typer av återfall och död oavsett orsak. Därvid kan vi efter ca 20 års uppföljning få en uppfattning om den postoperativa strålbehandlingens för- och nackdelar samt ev. med hjälp av subgruppsanalyser finna en subgrupp där strålbehandlingens negativa effekter överväger de positiva. Härvid har vi använt den ursprungliga kalsificeringen av tumörerna som gjordes vid diagnostillfället. Denna analys är klar och indikerar att precis som vid 10-årsanalysen lyckats hitta en subgrupp med låg risk för återfall i bröstet även utan postoperativ strålbehandling. Ett manus med resultaten håller på att färdigställas.
Därefter fortsätter vi sökandet efter riskfaktorer för lokalt återfall efter operation med bröstbevarande kirurgi men nu med moderna analysmetoder som inte fanns tillgängliga vid studiens genomförande. Vi kommer först att samla in glas och klotsar och göra en omklasificering av det histoaptologiska materialet, som finns samlat på 6 patologavdelningar i Uppsala-Örebro regionen, på det sätt som vi i dag kalsificerar bröstcancer (Elston/Elis) samt göra om hormonreceptoranalyserna med imhunhistokemisk metod istället för den kvantitativa metod som använses under 1980-talet, och analysera för den nya antikroppen Her-2. Hormonreceptoranalys med den kvantitativa metoden saknas för c.a 150 patienter eftersom många av tumörerna var för små för att man skulle kunna ta ut material för denn analys. För detta krävs en omsnittning av bevarat material.
Vi räknar med att detta kommer att bli ett relativt tidskrävande arbete i flera steg. Medarbetare från Avd. för klinisk patologi vid universitetssukhuset i Örebro (ES och GH) kommer att i samarbete med övriga avdelningar för kliniskpatologi i regionen, utom Gävleborg som inte deltog i studien, på plats gå igenom materialet och välja ut de klotsar från vilka nya snitt ska tas samt tillverka s.k. TMA-glas för de kommande analyserna.
Vi hyser goda förhoppningar att på detta sätt komma längre i vårt arbete med att deffiniera såväl lågriskgrupp som högriskgrupp för lokalt recidiv och ev. också kunna finna riskfaktorer till död i bröstcancer. Hela materialei består av 381 patienter varav 197 är randomiserade till enbart kirurgi och 184 till postoperativ strålbehandling. Materialet är unikt i det avseendet att inga patienter erhållit annan tilläggsbehandling än strålbehandling postoperativt. Alla patienterna är i histpatologiskt stadiun I, dvs tumörerna var max 2 cm i storlek och hade inga påvisade metastaser till armhålans lymförtlar.
När vi nu samlar in detta omfattande material vill vi också färdigställa material för att senare kunna utföra molekylärgenitska analyser med en liknande metod som nyligen använts på ett material från Lund där man identifierat en genprofil bestående av 81 genuttryck, som tycks indikera hög risk för lokalt recidiv även efter given strålbehandling(11). Effekten fanns även i den icke strålbehandlade gruppen men ej lika uttalat. Materialet som analyserades i Lund utfördes på färskfruset material vilket inte vi har tillgång till. Det material som vi ämnar analysera är parafinbäddat vilket gör det osäkert om vi kan nå samma resultat som Malmö-gruppen. En preliminär bedömning av vår genetiker (SW)ger vid handen att alla de gener som undersöktes på Lunda-materialet sannolikt ej kan användas ett parafinbäddat material. En gen som säkert kommer att analyseras är p-53-genen som tidigare undersökts på liknande material. Som vi ser det faktum att vårt material är parafinbäddat att vår studie är ängelängen att utföra. En reproduktion av Lunda-gruppens resultat kan därför bli av stort värde och öka generaliserbarheten av deras fynd.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Patienmaterialet utgörs av 381 patienter opererade med börstbevarande behandling för bröstcancer i stadium I, varav 184 randomiserades till postoperativ strålbehandling och 197 till enbart kirurgi. Vid 20-års uppföljningen hade 67 patienter drabbats av ett lokalt återfall totalt i studien varav merparten i den icke stålbehandlade gruppen.
Glas och parafinbäddade klotsar finns i patologavdelningarnas arkiv och i förekommande fall finns också material från lokala återfall som opererats och tumör som uppstått i det kontralaterala bröstet under uppföljningstiden. Material från fjärrmetataser och obduktion finns endast i begränsad omfattning.
Kvalitén på detta material är inte känt, men syftet ät att allt tillgängligt material ska samlas in till Avdelningen för klinisk patologi på Universitetssjukhuset i Örebro, för att i så stor utsträckning som möjligt omanalyseras med moderna metoder.
Arbetet påbörjas med att glasen gås igenom för att identifiera från vilka klotsar nya snitt ska tas ifrån. Detta arbete kommer i största möjliga utsträckning att göras på plats på respektive patologavdelning av två av medarbetarna i projektet(ES och GH) i samarbete med resp patologavdelning. Härefter tas nya snitt som sedan färgas och omklasifceras enligt Elston/Ellis. På de nya glasen görs också hormonreceptoranalys samt Her-2 analys med imunhistokemiska metoder. Detta arbete utförs i Örebro.
I syfte att vara så kostnadseffektiv som möjligt utförs analyserna på Tissue-micro-array-glas (TMA-glas) vilket innebär att flera patienters material kan analyseras samtidigt med de imunhistokemiska metoderna.
TMA-glas tillverkas också för användning i molekylärgenetiska analyser som kommer att utföras i ett andra steg. Den exakta utformningen av den genetiska analysen är inte fastställd än och här kommer vi att söka samarbete med gruppen i Lund. Där finns nämligen tillgång till en sudie liknande vår men med kortare uppföljningstid. Ett gemensmat projekt som om det går i lås kan i så fall komma att omfatta c:a 1500 patienter.

Redovisning av interventionen

Den enda intervention som patienterna utsatts för är att hälften av patienterna randomiserats till postoperativ strålbehandling efter den bröstbevarande operationen som bestod av en så kallad sektorresektion, vilken är den operativa metod som fortfarande används vid bröstbevarande behandling i vårt land. Alla patienter genomgick dessutom en operation i armhålan med borttagande av i median 7 lymfkörtlar. Endast patienter utan metastasering till armhålan ingick i studien. Härefter har patienterna följts med klinikska kontroller i 10 år. Därefter fortsatte de som var yngre i landstingens ordinarie mammografihälsokontroller medan de äldre som inte kallades till dessa övergick till kontroller i primärvården efter patienternas behov.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Data om utfall beträffande återfall i det opererade bröstet, ny tumör i det andra bröstet, återfall i armhålan, andra lymfkörtelstationer, till andra organsystem och död oavsett orsak finns insamlat till och med 2006. Dessa uppgifter har inhämtats från Epidemiologiskt centrum på Sosialstyrelsen efter godkänande av den regionala Etikprövningsnämndens. Data är i förekommande fall kontrollerat mot canceregistret och kopia på patientjournal.
Dessa data finns nu inmatade i en datafil i ett statistikprogram och har nyligen analyserats. Mot dessa överlevnadsdata kommer de histopatologiska, imunhistokemiska och molekylärgenetiska data vi nu smlar in att analyseras.

Studiens genomförande

Studien genomförs som ett doktorandprojekt för en av medarbetarna i projektet (ÅW) och som ett led ien tänkt forskarutbildning för ytterligare en medarbetare (ES).
Dessa ansvarar för att glas och klotsar samlas in, analyseras, snittas mm. Efter analyserna matas uppgifterna in i samma datafil som grundmaterialet finns inmatat i varefter riskfaktoranalys genomförs med multipel regresionsanalys både uni- och multivariat.
Analys av de genetiska uppgifterna är komplicerad även ur statistisk synpunkt och här kommer hjälp att fås från Prof. Lars Holmberg, ROC, Uppsala, vilken även varit behjälplig när de tgäller utformning av den aktuella studieplanen.
Den genetiska delen av projektet kommer är som tidigare nämnts inte så färdigplanerad att den i detlaj kan beskrivas i denna ansökan annat än i grova drag.

---

Forskningsetiska överväganden

Det etiska överväganden som finns med att samla in materialet långt efter studipatienterna tillfrågades om deltagande där dessa frågor inte berördes har vi bedömt som små vilket också den regionala Etikprövningsnämnden ansåg när de biföll genomförandet av studien.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

2008-01-23

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

Diarie nr: 2007/356

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

1. Fisher B, Andersson S, Redmond C et al. Reanalysis after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N. Engl J Med 1995;333:1456-1461.

2.Veronesi U, Salvadori B, Luini A et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials on 1973 patients. Eur J Cancer 1995;31A: 1574-1579.

3.Forrest AP, Stewart HJ, Everington D et al. Randomized controlled trial of conservation therapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial.Lancet 1996;348:708-713.

4. Clark M, Whelan T, Levine M et al. Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: an update. J Natl Cancer Inst 1996;88:1659-1664.

5.Liljegren G, Holmberg L, Bergh J et al. 10-year results after sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: A randomized trial. J Clin Oncol 1999;17: 2326-2333.

6.Early Breast Cancer Trialists´ Collaborative group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355:1757-1770.

7.Fyles W, McCready D, Manchul L et al. Tamoxifen with or without breast irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer NJEM 2004;351:963-970.

8.Hughes K, Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. NJEM 2004;351:971-977.

9. Dalberg K, Johansson H, Johansson U, Rutqvist LE. A randomized trial of long term adjuvant tamoxifen plus postoperative radiation therapy versus radiation therapy alone for patients with early stage breast carcinoma treated with breast-conserving surgery. Stockholm Breast Cancer Study Group. Cancer 1998;82(11):2204-11.

10. Fisher B, Dignam J, Bryant J, DeCillis A, Wickerham DL, Wolmark N, et al. Five versus more than five years of tamoxifen therapy for breast cancer patients with negative lymph nodes and estrogen receptor-positive tumors. J Natl Cancer Inst 1996;88(21):1529-42.

11. Niméus-Malmström E, Krogh M, Malmström P et al. Gene expression profiling in primary breast cancer distinguishes patients developing local recurrence after breast-conservation surgery with or without paortoperative radiotherapy. Breast Cancer Res. 2008;10(2):R34. Epub 2008 Apr 22.

C Bilagor

Eventuella bilagor som skickas in i pappersformat

Kopia på utlåtandet från den regionala Etikprövningsnämnden och ett särtryck på publikationen av studiens 10-årsresultat inskickas med post.

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

1 716 000

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Utrustning

Befintlig utrustning på resp patologavdelning kommer att användas.

Övrigt

Medel kommer att sökas från flera källor. Forskningskommittén i Örebro läns landsting, Cancerfonden och Sv Förening för bröstkirurgis fond för klinisk forskning är de som närmast kommer i fråga. Dessutom söks i Lions Cancerforskningsfond för Uppsala-Örebro regionen som också har ansökningsstopp 1/10.

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Detta projekt är i högsta grad patientnära då det utgår från en stor randomiserad studie med lång uppföljning där data samlats in fortlöpande under många år.

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Även om nyttan av postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi kan anses väl belagd finns det mycket som talar för att risken för återfall skiljer sig avsevärt mellan olika individer. Särskillt tycks ålder vid diagnos spela en stor roll men även tumörens egenskaper och biologi tycks ha betydlese. Möjligheterna att studera dessa faktorer har avsevärt förbättrats med nya imunologiska och genetiska metoder på senare tid. Att applicera dessa metoder på ett stort material med lång och nogran uppföljning kan ha stort värde för patienter som drabbas av bröstcancer nu och i framtiden. Allt i syfte att i så stor utsträckning som möjligt individualisera bröstcancerbehandlingen.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Det goda regionala samarbetet som möjliggjorde genomförandet av denna studie på sin tid lade grunden för det regionala samarbete som sedan utvecklades via ROC i Uppsala vilket medfört att det i Uppsala-Örebroregionen genomförts och genomförs flera multicentrstudier inom bröstcancerområdet.
Denna analys utförs visserligen i huvudsak i Örebro men grunddata och det histopatologiska materialet finns på flertalet av regionens patologavdelningar vilka kommer att medverka med det praktiska arbetet att samla ihop materialet för analys.

Publicering

Publicering kommer att ske i internationell vetenskaplig tidskrift och utgöra en del av en doktoravhandling.

---