Abdominell hypertension och kolonischemi efter operation för rupturerat bukaortaaortaaneurysm
Diarienummer : RFR-25811
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Khatereh Djavani-Gidlund, 2008-09-12
Yrkestitel vid ansökningstillfället : kirurgspecialist
Arbetsplats vid ansökningstillfället : kirurgkliniken Gävle sjukhus avdelning 112k
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-05-13
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Khatereh Djavani-Gidlund
Läkare, kirurgkliniken Gävle sjukhus

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

kvinna

För projekt som beviljats medel av RFR

Abdominell hypertension och kolonischemi efter operation för rupturerat bukaortaaortaaneurysm. Diarienummer:RFR-12138 beslut datum: 2007-12-19 Huvudsökanden: Khatereh Djavani
Diarienummer: RFR 10306 Huvudsökande: Martin Björck och medsökande: Khatereh Djavani

Sammanfattning

Rupturerat bukaortaaneurysm (rAAA) en av de vanligaste dödsorsakerna i befolkningen med 700-1000 dödsfall per år i Sverige. Vi studerar betydelsen av ökat buktryck efter operation för rAAA, dess effekt på genomblödningen av colon och för utvecklande av organsvikt, samt praktiska problem i samband med behandling av patienter med öppen buk.

1) En retrospektiv studie på patienter från Uppsala (publicerad) visade att alla fall av colonischemi och de flesta övriga postoperativa komplikationer drabbade patienter med högt buktryck (>20 mm Hg).
2) Vi gick vidare med en prospektiv studie på 52 patienter som opererats för rAAA i Gävle och Uppsala. Resultaten av denna studie har analyserats och har gett spännande resultat. En tydlig korrelation mellan buktryck genomblödning av vänster kolon (mätt med pHi kateter) har för första gången kunnat påvisas. Ett manuskript har submitterats för publikation i september 2008.
3) När man följer buktrycket på dessa - och även andra grupper av - patienter resulterar det i att de med höga buktryck öppnas och behandlas med öppen buk. Detta innebär omvårdnadstekniska problem, risk för utveckling av ärrbråck samt för infektioner. Vi har utvecklat en ny metod att hantera denna situation, en kombination av svamp med undertryck (så kallat VAC)och att man syr in ett nät mellan fasciakanterna som man sedan successivt stänger. I en pilotstudie på 7 patienter (publicerad) kunde alla slutas primärt med fasciasutur utan främmande material. Vi startade därför en prospektiv multicenterstudie för att utvärdera denna teknik i Falun, Gävle, Uppsala och Malmö, 70 patienter har hittills inkluderats.
4) Den fjärde studien är en fortsättning på den andra, då vi ämnar jämföra tonometri (pHi-mätning) inuti och strax utanför colon signoideum på 10 patienter som opereras planerat, och 10 som opereras akut för AAA. EPN har godkännt studien.Utrustningen är inhyrd och studien startar i oktober 2008.
5) Det sista delarbetet är en prospektiv studie av buktryck hos patienter som opereras för rAAA endovaskulärt med stentgraft i Gävle och Uppsala. Hittills har 12 patienter inkluderats.

Projektet är ett avhandlingsprojekt för undertecknad som arbetar som kärlkirurg och inleddes redan 2003. Jag har varit föräldraledig en del av tiden,har fött två barn, men projektet går ändå framåt. Tidigare beviljat medel kommer att användas under Nov-2008 då jag har beviljats forskningstid. Halvtidskontroll genomförs 2009-01-22. Disputation planeras till 2010.

---

Medarbetare/Medsökande

Anders Wanhainen
Läkare, Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Länstillhörighet:

C

Projektledning:

Bihandledare

Patientrekrytering:

Hjälp med analys av datainsamling

Arbetsenhet:

Kärlkirurgiska sektionen, kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala

Handledare

Martin Björck
Läkare, Kärlkirurgiska sektionen, Kirurgkliniken Uppsala

Utbildning

doktorandutbildning

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2003-09-01

Beräknat projektslut

2010-05-30

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Tidigare studier, bland annat inom det svenska kärlregistret, Swedvasc, har visat att postoperativ kolonischemi är en viktig orsak till död efter bukaortakirurgi. Särskilt betydelsefull är denna komplikation efter operation för ett rupturerat abdominellt aortaaneurysm (rAAA), eftersom kolonischemi då inträffar i 7-10 % och hos 1/4 av de som avlider. Betydelsen av högt buktryck och av abdominellt kompartmentsyndrom (högt buktryck i kombination med dålig urinproduktion, svårigheter att syrsätta patienten och cirkulatorisk instabilitet) har uppmärksammats först på senare år. Avhandlingen syftar dels till att utforska dessa samband hos patienter som har opererats för ett rAAA, både om patienten opereras med öppen teknik och med endovaskulär stentgraft. Dels att belysa olika kliniska problem som uppstår då man behandlar patienter med öppen buk: särskilt hur buken senare kan slutas utan att svårbehandlade ärrbråck uppstår.

Syfte/frågeställning/hypotes

Avhandlingen syftar dels till att utforska sambandet mellan ökat buktryck,colonischemi och postoperativa komplikationer hos patienter som har opererats för ett rAAA, både om patienten opereras med öppen teknik eller med endovaskulär stentgraft. Sekundära mål är att belysa olika kliniska problem som uppstår då man behandlar patienter med öppen buk: särskilt hur buken senare kan slutas utan att svårbehandlade ärrbråck uppstår.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

1) En retrospektiv studie på patienter från Uppsala (publicerad: Djavani K, Wanhainen A, Björck M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome following surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 581-584
) visade att alla fall av colonischemi och de flesta övriga postoperativa komplikationer drabbade patienter med högt buktryck (>20 mm Hg).
2) Vi gick vidare med en prospektiv studie på 52 patienter som opererats för rAAA i Gävle och Uppsala. Resultaten av denna studie har analyserats och har gett spännande resultat. En tydlig korrelation mellan buktryck genomblödning av vänster kolon (mätt med pHi kateter) har för första gången kunnat påvisas. Ett manuskript har färdigställts och submitterats för publikation i september 2008.
3) När man följer buktrycket på dessa - och även andra grupper av - patienter resulterar det i att de med höga buktryck öppnas och behandlas med öppen buk. Detta innebär omvårdnadstekniska problem, risk för utveckling av ärrbråck samt för infektioner. Vi har utvecklat en ny metod att hantera denna situation, en kombination av svamp med undertryck (så kallat VAC)och att man syr in ett nät mellan fasciakanterna som man sedan successivt stänger. I en pilotstudie på 7 patienter (publicerad) kunde alla slutas primärt med fasciasutur utan främmande material. Vi startade därför en prospektiv multicenterstudie för att utvärdera denna teknik i Falun, Gävle, Uppsala och Malmö, 70 patienter har hittills inkluderats.
4) Den fjärde studien är en fortsättning på den andra, då vi ämnar jämföra tonometri (pHi-mätning) inuti och strax utanför colon signoideum på 10 patienter som opereras planerat, och 10 som opereras akut för AAA. Ett problem som uppmärksammades i studie 2 var att närvaron av fekalier ibland gör mätrningarna tekniskt svåra. Vi planerar därför att genomföra en studie på 10 elektiva, laxerade patienter som opereras för AAA där vi kommer att mäta både inuti tarmen (kontakt med slemhinnan)och utanför tarmväggen under ett dygn. Att lämna kvar mätkatetern utanför tarmväggen, lateralt om colon signmoideum där en ficka skapas, gör att mätkateterns läge är mer kontrollerbart. Denna studie beräknas genomföras under hösten 2008. EPN har godkänt studien.Utrustningen är inhyrd och studien startar i oktober 2008.
5) Det sista delarbetet är en prospektiv studie av buktryck hos patienter som opereras för rAAA endovaskulärt med stentgraft i Gävle och Uppsala. Hittills har 12 patienter inkluderats.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Patienter med rupturerat AAA är inte så vanliga att någon egentlig powerberäkning är meningsfull. Däremot är tillståndet mycket komplikationsbenäget, 80% drabbas av livshotande komplikationer och 30-40% avlider, enligt Swedvasc. Därför kan även mindre patientmaterial ge viktiga resultat, signifikanta samband, vilket vi redan har kunnat konstatera i de två färdigställda arbetena (1+2)

Studiens genomförande

Det vetenskapliga samarbetet mellan den kärlkirurgiska forskargruppen i Uppsala och kärlkirurgerna i Gävle är utmärkt, av fyra kärlkirurger är tre doktorander i Uppsala. Detta projekt bygger även på ett praktiskt kliniskt samarbete, där patienter från båda sjukhusen studeras. Kompetensen att handlägga svårt sjuka patienter höjs och intensivvården i Gävle och Uppsala förstärks. I en av delstudierna deltar dessutom ett annat sjukhus i regionen, Falun.

---

Forskningsetiska överväganden

Projektet har tre godkända etikprövningar: Ups 03-026, 030129; Lund 05-564, 060202 samt Uppsala 2008/008 080416.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

2008-04-16

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

2008/008

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

Björck M, Hedberg B. Early detection of major complications after abdominal aortic surgery: predictive value of sigmoid colon and gastric intramucosal pH monitoring. Br J Surg 1994, 81, 25-30.
Björck M, Bergqvist D, Troëng T. Incidence and clinical presentation of bowel ischaemia after aortoiliac surgery - 2930 operations from a population-based registry in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 139-149
Björck M, Troëng T, Bergqvist D. Risk factors for intestinal ischaemia after aortoiliac surgery. A combined cohort and case-control study of 2824 operations. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 531-539
Björck M. Intestinal ischaemia after aortoiliac surgery - a case control study within the SWEDVASC-registry. Eur J Surg (supplement: 10 years with the SWEDVASC-registry) Eur J Surg 1998; 164, suppl 581: 37-39
Björck M, Broman G, Lindberg F, Bergqvist D. pHi-monitoring of the sigmoid colon after aortoiliac surgery. A five-year prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 273-280
Djavani K, Wanhainen A, Björck M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome following surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 581-584
Publicerade abstrakt:
Djavani K, Björck M. Intraabdominell hypertension (IAHT) och abdominellt compartment syndrom (ACS) efter bukaortaoperation. En retrospektiv studie. Svensk Kirurgi 2004; 62: 25
Djavani K, Valtysson J, Björck M. Colon ischemia and intra-abdominal hypertension following operation for ruptured Abdominal Aortic Aneurysm (rAAA). ANZ J Surg 2005; 75: A2-A3
Djavani K, Björck M. Intra-abdominal hypertension (IAHT) and outcome after abdominal aortic surgery. ANZ J Surg 2005; 75: A3
Djavani K, Valtysson J, Björck M. Kolonischemi och intraabdominell hypertension (IAH) efter operation av rupturerat bukaortaaneurysm (rAAA). En prospektiv studie. Svensk Kirurgi 2005;63(suppl):26
Björck M, Wanhienen A, Djavani K, Acosta S. The Clinical Importance of monitoring intra-abdominal pressure after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Scandinavian Journal of Surgery 2008; 97: 183-190.

C Bilagor

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

270 000

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Detta är ett "lågbudgetprojekt" där den största insatsen är arbetstid för doktorand och handledare. Tidigare beviljat medel från RFR har ej använts, men undertecknad har fått 5 veckors forskningstid Nov 2008, varför beviljade medel kommer att förbrukas då.

Utrustning

Vi har redan köpt in två mätutrustningar för tonometri, en till Uppsala och en till Gävle. För projektet krävs dock dubbla mätutrustningar i Gävle eftersom vi avser mäta både inne i och utanför tarmen. Mätkatetrarna, två per patient kostar 800 kronor styck, totalt 20x2=40 katetrar 40x800= 32000
Hjälp från medicinskt tekniska avdelning för att kunna använda två mätutrustningarna på intensivvårdsavdelningen: 635/timme.Tot kostnad:4000

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Projektet är uppenbart patientnära med positiva konsekvenser för patienter och sjukvård även på kort sikt

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Mellan 700-1000 patienter avlider varje år av rAAA, cirka 4-500 opereras. Preliminära data (studie 1 och 2) visar att det finns en klar korrelation mellan höga buktryck, livshotande komplikationer och död. Mycket tyder också på att komplikationerna kan minimeras av att buktryck och tarmgenomblödning monitoreras

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

vetenskapliga samarbetet mellan den kärlkirurgiska forskargruppen i Uppsala och kärlkirurgerna i Gävle är utmärkt, av fyra kärlkirurger är två doktorander i Uppsala. Detta projekt bygger även på ett praktiskt kliniskt samarbete, där patienter från båda sjukkhusen studeras. Kompetensen att handlägga svårt sjuka patienter höjs och intensivvården i Gävle och Uppsala förstärks. I två av delstudierna deltar dessutom andra sjukhus i regionen: Falun (delarbete 3 och 4), Eskilstuna (4), och möjligen fler sjukhus i arbete 4.

Publicering

Djavani K, Wanhainen A, Björck M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome following surgery for ruptured aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 2006;31:581
Björck M, Wanhainen A, Djavani K, Acosta S. The clinical importance of monitoring intra-abdominal pressure after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Scandinavian Journal of Surgery 2008;183-190
Två presentationer har hållits vid Kirurgveckorna i Jönköping och Gävle, 2004 och 2005, ytterligare två vid världskongressen om Abdominal Compartment Syndrome (WCACS) i Australien, 2004. Ett av föredragen som hölls vid WCACS erhöll pris som bästa föredragtudie 1 är publicerat 2006:
Djavani K, Björck M. Intraabdominell hypertension (IAHT) och abdominellt compartment syndrom (ACS) efter bukaortaoperation. En retrospektiv studie. Svensk Kirurgi 2004; 62: 25
Djavani K, Valtysson J, Björck M. Colon ischemia and intra-abdominal hypertension following operation for ruptured Abdominal Aortic Aneurysm (rAAA). ANZ J Surg 2005; 75: A2-A3
Djavani K, Björck M. Intra-abdominal hypertension (IAHT) and outcome after abdominal aortic surgery. ANZ J Surg 2005; 75: A3
Djavani K, Valtysson J, Björck M. Kolonischemi och intraabdominell hypertension (IAH) efter operation av rupturerat bukaortaaneurysm (rAAA). En prospektiv studie. Svensk Kirurgi 2005;63(suppl):26

---

F Vetenskaplig redovisning - gäller endast för fortsättningsansökningar

Rapporteringsläge

Lägesrapport

Rapporteringsdatum

2008-09-29

Publikationer

Djavani K, Wanhainen A, Björck M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome following surgery for ruptured aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 2006;31:581
Björck M, Wanhainen A, Djavani K, Acosta S. The clinical importance of monitoring intra-abdominal pressure after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Scandinavian Journal of Surgery 2008;183-190
Två presentationer har hållits vid Kirurgveckorna i Jönköping och Gävle, 2004 och 2005, ytterligare två vid världskongressen om Abdominal Compartment Syndrome (WCACS) i Australien, 2004. Ett av föredragen som hölls vid WCACS erhöll pris som bästa föredragtudie 1 är publicerat 2006:
Djavani K, Björck M. Intraabdominell hypertension (IAHT) och abdominellt compartment syndrom (ACS) efter bukaortaoperation. En retrospektiv studie. Svensk Kirurgi 2004; 62: 25
Djavani K, Valtysson J, Björck M. Colon ischemia and intra-abdominal hypertension following operation for ruptured Abdominal Aortic Aneurysm (rAAA). ANZ J Surg 2005; 75: A2-A3
Djavani K, Björck M. Intra-abdominal hypertension (IAHT) and outcome after abdominal aortic surgery. ANZ J Surg 2005; 75: A3
Djavani K, Valtysson J, Björck M. Kolonischemi och intraabdominell hypertension (IAH) efter operation av rupturerat bukaortaaneurysm (rAAA). En prospektiv studie. Svensk Kirurgi

Vetenskaplig progress och studiens genomförande

Avhandlingsprojektet utvecklas enligt planen. Halvtidskontroll är beslutad att genomföra 090122 och disputation beräknas till 2010. Opponent är vidtalad och har accepterat.

Resultat

(en upprepning av information som redan har givits i ansökan ovan)
En retrospektiv studie på patienter från Uppsala är redan publicerad. (Djavani K, Wanhainen A, Björck M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome following surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 581-584)Den visade att alla fall av colonischemi och de flesta övriga postoperativa komplikationer drabbade patienter med högt buktryck (>20 mm Hg).

Vi gick vidare med en prospektiv studie på 52 patienter som opererats för rAAA i Gävle och Uppsala. Resultaten av denna studie har analyserats och har gett spännande resultat. En tydlig korrelation mellan buktryck genomblödning av vänster kolon (mätt med pHi kateter) har för första gången kunnat påvisas. Ett manuskript har färdigställts och submitterats för publikation i september 2008.

När man följer buktrycket på dessa - och även andra grupper av - patienter resulterar det i att de med höga buktryck öppnas och behandlas med öppen buk. Detta innebär omvårdnadstekniska problem, risk för utveckling av ärrbråck samt för infektioner. Vi har utvecklat en ny metod att hantera denna situation, en kombination av svamp med undertryck (så kallat VAC)och att man syr in ett nät mellan fasciakanterna som man sedan successivt stänger. I en pilotstudie på 7 patienter (publicerad) kunde alla slutas primärt med fasciasutur utan främmande material. Vi startade därför en prospektiv multicenterstudie för att utvärdera denna teknik i Falun, Gävle, Uppsala och Malmö, 70 patienter har hittills inkluderats.

Den fjärde studien är en fortsättning på den andra, då vi ämnar jämföra tonometri (pHi-mätning) inuti och strax utanför colon signoideum på 10 patienter som opereras planerat, och 10 som opereras akut för AAA. Ett problem som uppmärksammades i studie 2 var att närvaron av fekalier ibland gör mätrningarna tekniskt svåra. Vi planerar därför att genomföra en studie på 10 elektiva, laxerade patienter som opereras för AAA där vi kommer att mäta både inuti tarmen (kontakt med slemhinnan)och utanför tarmväggen under ett dygn. Att lämna kvar mätkatetern utanför tarmväggen, lateralt om colon signmoideum där en ficka skapas, gör att mätkateterns läge är mer kontrollerbart. Denna studie beräknas genomföras under hösten 2008. EPN har godkänt studien.Utrustningen är inhyrd och studien startar i oktober 2008.

Det sista delarbetet är en prospektiv studie av buktryck hos patienter som opereras för rAAA endovaskulärt med stentgraft i Gävle och Uppsala. Hittills har 12 patienter inkluderats.

Ekonomisk redovisning

Anslaget för 2008 (100.000) har ännu ej förbrukats, men kommer att göra det före årets slut. Dels har jag beviljats forskningstid 5 veckor i november, dels har jag kostnader för katetrar och hyra av momitoreringsapparat i samband med att delarbete 4 startas upp i oktober 2008.

Populärvetenskaplig sammanfattning av resultat

Pulsåderbråck på stora kroppspulsådern i magen, även kallat bukaortaaneurysm, är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige och varje år avlider mellan 700 och tusen svenskar av att bråcket brister, varvid en livshotande inre blödning uppstår. Sjukdomen ökar över tiden, fler personer drabbas i varje årskull, i hela Västeuropa. Flera landsting har börjat att undersöka friska 65-åriga män med ultraljud för att upptäcka bråcken innan de brister, men det kommer att ta många år innan antalet patienter med bristning minskar.

Om patienten inkommer levande till sjukhus, och om diagnosen ställs snabbt, kan livet räddas med en akut lagning av kroppspulsådern. Dock inträffar ofta allvarliga kmomplikationer och många patienter kräver lång vårdtid på intensivårdsavdelning, vilket resulterar i lidande och höga kostnader. Bakgrunden till detta är ofta en dålig blodgenomströmning av tjocktarmen, vilket leder till att många organ i kroppen slutar att fungera: njurar, lungor, hjärta, lever och benmärg.

Detta forskningsprojekt syftar till att skapa nya kunskaper som möjliggör att fler patienter kan överleva en akut operation. Hypotesen är att det höga buktryck somn ofta uppstår efter en akut operation för ett brustet pulsåderbråck leder till att motståndet i buken blir så högt att tjocktarmen inte får tillräckligt med syre. Genom att både mäta trycket i buken (via den kateter som alla patienter har i blåsan), och blodgenomströmningen i tjocktarmen (via en tunn kateter som man lägger upp via ändtarmen)kan fenomenet studeras. Resultaten av mätningar av 52 patienter som opererades i Gävle och Uppsala visar att det finns ett tydligt samband mellan ett förhöjt buktryck och en farligt dålig blodgenomströmning i tjocktarmen. Resultaten har skickats in till en vetenskaplig tidskrift för publicering.

Nästa fråga är hur kan detta förhindras? Dels visar det sig att många patienter läcker vätska från blodbanan ut i vävnaderna. Det beror på ett slags inflammation som är ett resultat av den chock patienten hade före operationen. Det är viktigt att ersätta vätskan så att blodtrycket upprätthålls. Man kan också sänka buktrycket genom att ge muskelrelaxerande läkemedel (av typen curare), liksom att ge urindrivande. Om det inte hjälper måste buken öppnas och patienten kan under några dygn vårdas med en så kallad "öppen buk", vilket i många fall är livräddande.

Om patienten vårdas med öppen buk uppkommer en serie problem som måste lösas. Där har vi utvecklat en ny metod som prövas i en studie på fyra sjukhus: Uppsala, Gävle, Falun och Malmö.

Planerad spridning och implementering

Resultaten har redan spridits i samband med publicering, vid vetenskapliga möten i Australien (världskongress 2004), och vid Kirurgveckor i Sverige. Vi planerar att redovisa resultat från arbete 2 och 3 vid den fjärde världskongressen om abdominellt kompartment syndrom i Dublin, juni 2009.
Populärvetenskaplig spridning av forskningsresultaten kommer att ske i samband med disputationen.Alla fyra delarbeten kommer att publiceras i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter.