Prospektiv populationsbaserad epidemiologisk studie av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) i Uppsalaregionen
Diarienummer : RFR-25391
Ny ansökan RFR oktober 2008
Ansökan påbörjad av : Anders Rönnblom, 2008-09-10
Yrkestitel vid ansökningstillfället : Överläkare
Arbetsplats vid ansökningstillfället : Magtarmmottagningen, Akademiska sjukhuset
Senast ändrad/åtgärdad av : Marianne Omne-Pontén, 2009-02-27
Ansökan inkommen till : Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen
Beslutad - beviljad, kostnadsställe redovisat

Sökanden: Anders Rönnblom
Läkare, Magtarmmottagningen, Akademiska sjukhuset

A Övergripande projektinformation

Kön på huvudsökanden

man

För projekt som beviljats medel av RFR

Prospektiv populationsbaserad epidemiologisk studie av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) i Uppsalaregionen. RFR 12557. Tidigare har för 1997 beviljats 100 000 och för 2008 100 000 (sannolikt dec 2007).

Sammanfattning

Bakgrund
Epidemiologiska studier av IBD och mikroskopiska coliter brukar redovisa incidenstal på cirka 12-15 nya fall av UC/100 000 innevånare och år, och för Mb Crohn cirka hälften av detta. Under 1900-talets senare del har förändringar inträffat med först ökning av UC, sedan av Mb Crohn. Prevalensen av dessa sjukdomar har beräknats uppgå till sammanlagt 500-1000/100.000 innevånare, dvs de närmar sig som grupp betraktat, begreppet folksjukdomar.Under de senaste åren har sk biologiska läkemedel (främst anti-TFN antikroppar) kommit att användas alltmer inom IBD-vården. Dessa läkemedel är kraftfulla och mycket kostsamma, samtidigt som en befogad rädsla finns för att nya oväntade biverkningar kan komma att uppträda.
Syfte/frågeställning/hypotes
Mål: syftet med detta projekt är dels att prospektivt följa nyinsjuknanden i de olika IBD-formerna och att beskriva dessa på traditionellt vis (ålder, kön, sjukdomsformer osv), dels att under följande år följa den patientkohort som rekryterats för att närmare undersöka effekterna av olika behandlingar. Detta sistnämnda är av största vikt då under de senaste åren flera helt nya, delvis mycket kostsamma behandlingar introducerats, och effekterna av dessa måste utvärderas i ett longitudinellt förlopp för att cost/benefit ska kunna bedömas korrekt.
--------------------------------------------------------------------------------

Metod
Vid varje deltagande sjukhus identifieras nyinsjuknade fall med ulcerös colit, Mb Crohn, collagen colit och lymfocytär colit. Patienterna erbjuds att deltaga i studien, och de som bejakar detta får sina anamnesuppgifter registrerade på en blankett som insamlas på varje sjukhus hos en lokalt ansvarig läkare. Under arbetes gång kommer varje deltagande sjukhus att regelbundet besökas för att klara ut att gemensamma diagnoskriterier används, och varje år kommer deltagande forskare att mötas för ett arbetsmöte vid Akademiska sjukhuset varvid gemensamma erfarenheter utbyts.
Metod--------------------------------------------------------------------------------

Klinisk betydelse
Eftersom studien syftar till att kartlägga den dominerande sjukdomsgruppen bland de mer resurskrävande magtarmsjukdomarna exkl cancersjukdomar, så berörs mycket av den gastrointestinala vardagssjukvården.
Användningen av de nya kostsamma biologiska läkemedlen kommer att kartläggas, och på populationsbasis kan vi nu se om lokala skillnader i användningen påverkar tex operationsbehov och behovet av slutenvård.

---

Medarbetare/Medsökande

Anne-Lie Nielsen
Läkare, Medicinkliniken

Länstillhörighet:

D

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Sjukhus

Märit Larsson
Läkare, Medicinkliniken

Länstillhörighet:

D

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Sjukhus

Monica Eliasson
Läkare, Medicinkliniken

Länstillhörighet:

U

Projektledning:

Nej

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Sjukhus

Thorsten Hagberg
Läkare, Medicinkliniken

Länstillhörighet:

U

Projektledning:

Nej

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Sjukhus

Daniel Sjöberg
Läkare, Medicinkliniken, Falu lasarett

Länstillhörighet:

W

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Sjukhus

Johannes Larsson
Läkare, Medicinkliniken

Länstillhörighet:

X

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Sjukhus

Pierre Ahlkvist
Läkare, Medicinkliniken

Länstillhörighet:

X

Projektledning:

Nej

Patientrekrytering:

Ja

Arbetsenhet:

Sjukhus

Anders Ekbom
Läkare, Institutionen för medicin, Enheten för klinisk epidemiologi, KI, Stockholm

Länstillhörighet:

A

Projektledning:

Ja

Patientrekrytering:

Nej

Arbetsenhet:

Universitet

Översikt av projektorganisation

---

Projektstart

2007-01-01

Beräknat projektslut

2009-12-31

---

B Projektbeskrivning

Bakgrund

Bakgrund
Epidemiologiska studier av IBD och mikroskopiska coliter brukar redovisa incidenstal på cirka 12-15 nya fall av UC/100 000 innevånare och år, och för Mb Crohn cirka hälften av detta. Under 1900-talets senare del har förändringar inträffat med först ökning av UC, sedan av Mb Crohn. De mikroskopiska coliterna har uppmärksammats långt senare, och för såväl collagen colit som för lymfocytär colit gäller att de brukar vara lika vanliga bland nya patienter som Mb Crohn. Prevalensen av dessa sjukdomar har beräknats uppgå till sammanlagt 500-1000/100.000 innevånare, dvs de närmar sig som grupp betraktat, begreppet folksjukdomar. De traditionella IBDsjukdomarna ulcerös colit och Mb Crohn drabbar människor i alla åldrar, inte minst unga och medelålders, och de senaste åren har bla en ökad incidens av Mb Crohn bland barn rapporterats från Stockholm. De mikroskopiska coliterna drabbar främst äldre personer.
De vanligaste symptomen vid IBD är diarré och buksmärtor, ibland blödningar, avmagring samt symptom från andra organsystem såsom lever/gallvägar (gulsot, klåda), leder (inflammation) hud och ögon.
Under de senaste åren har sk biologiska läkemedel (främst anti-TFN antikroppar) kommit att användas alltmer inom IBD-vården. Dessa läkemedel är kraftfulla och mycket kostsamma, samtidigt som en befogad rädsla finns för att nya oväntade biverkningar kan komma att uppträda (främst har risken för lymfom, lymfkörtelcancer, diskuterats. Även mer spekulativa behandlingsmetoder har kommit till användning, tex leucaferesbehandling (aktiverade vita blodkroppar filtreras bort ur blodomloppet), en situation som bland annat blivit möjlig då effektdokumentation inte alls behövs på samma sätt som vid läkemedelsbehandling).

Syfte/frågeställning/hypotes

Syfte/frågeställning/hypotes
Mål: syftet med detta projekt är dels att prospektivt följa nyinsjuknanden i de olika IBD-formerna och att beskriva dessa på traditionellt vis (ålder, kön, sjukdomsformer osv), dels att under följande år följa den patientkohort som rekryterats för att närmare undersöka effekterna av olika behandlingar. Detta sistnämnda är av största vikt då under de senaste åren flera helt nya, delvis mycket kostsamma behandlingar introducerats, och effekterna av dessa måste utvärderas i ett longitudinellt förlopp för att cost/benefit ska kunna bedömas korrekt.

Design och urval (ex. urval, gruppindelning)

Metod - Design (ex. urval, gruppindelning, intervention)
Arbetsmetod
Vid varje deltagande sjukhus identifieras nyinsjuknade fall med ulcerös colit, Mb Crohn, collagen colit och lymfocytär colit. Detta sker genom rapport om nya fall från andra kollegor, genom att granska datoriserade besökslistor och genom att följa upp fall som upptäcks via patologlaboratorier. Privatläkare och allmänläkare i varje upptagninsområde tillskrivs om projektet. Patienterna erbjuds att deltaga i studien, och de som bejakar detta får sina anamnesuppgifter registrerade på en blankett som insamlas på varje sjukhus hos en lokalt ansvarig läkare. Denna kopierar dem och skickar dem vidare till den centralt projektansvarige (A Rönnblom) som därefter sammanställer uppgifterna och leder analysarbetet. Under arbetes gång kommer varje deltagande sjukhus att regelbundet besökas för att klara ut att gemensamma diagnoskriterier används, och varje år kommer deltagande forskare att mötas för ett arbetsmöte vid Akademiska sjukhuset varvid gemensamma erfarenheter utbyts.

Redovisning av interventionen

Ej tillämpligt.

Metod och datainsamling/ -bearbetning

Metod - Datainsamling och -bearbetning (inkl. event. powerberäkning)
Arbetsorganisation
På varje sjukhus finns 1-2 ansvariga läkare som systematiskt samlar in information om nya sjukdomsfall, och som tillser att uppföljningen av patienterna sker uthålligt.
De ansvariga läkarna på varje sjukhus ingår i en arbetsgrupp som träffas på Akademiska sjukhuset regelbundet, för att utvärdera datainsamling och diskutera frågeställningar.
Den ansvarige i arbetsgruppen (A Rönnblom) kommer att resa runt på sjukhusen för att verifiera att ett likartat arbetssätt används och att sjukdomarna klassificeras konsekvent.

Studiens genomförande

Studien har nu vad gäller insamlandet av data, pågått i 1,5 av planerade 3 år. Arbetsinsatsen från deltagande centra har varierat tydligt, och främst har Eskilstuna och Falun gjort anmärkningsvärda insatser, liksom Åland (som ingår från Finland, då det finns ett väletablerat sjukvårdssamarbete mellan Mariehamn och Uppsala). Preliminära resultat av studien har redovisats vid Gastrodagarna i Uppsala 2007 (gällde främst en pilotfas från C-län), vid Gastrodagarna i Jönköping 2008 (basal epidemiologi + medicinsk behandling, 2 postrar). I oktober 2008 kommer en poster gällande C-län att redovisas vid europeiska gastrokongressen i Wien (Medical treatment and outcome of IBD diagnosed in Uppsala County 2005-2007)och vi planerar en gemensam poster från hela gruppen till Gastrodagarna i Göteborg 2009, med ämnet Biologisk behandling av nyinsjuknade patienter med IBD i Uppsalaregionen 2007-2008.

---

Forskningsetiska överväganden

Då denna studie är en observationsstudie har de etiska problemen inte varit stora, men studien har lämnats för etisk granskning, och synpunkter har lämnats gällande tex information till deltagande patienter när det gäller hur förfrågan om att finnas med i det register som upprättats för att följa patienterna.

Etisk prövning

Ansökan till etikprövningsnämnden är gjord eller planeras

Datum för beslut från etikprövningsnämnden

2006-09-06

Diarienummer på beslut från etikprövningsnämnden

2006/173

Etisk prövning behövs ej

Ansvarig forskningsledare bedömer att etisk prövning ej behövs.

---

Referenser

1. Odes S, Vardi H, Friger M, Wolters F, Russel MG, Riis L, et al. Cost analysis and cost determinants in a European inflammatory bowel disease inception cohort with 10 years of follow-up evaluation. Gastroenterology 2006;131(3):719-28.
2. Wolters FL, Russel MG, Sijbrandij J, Schouten LJ, Odes S, Riis L, et al. Crohn's disease: increased mortality 10 years after diagnosis in a Europe-wide population based cohort. Gut 2006;55(4):510-8.
3. Faubion WA, Jr., Loftus EV, Jr., Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology 2001;121(2):255-60.
4. Hoie O, Wolters FL, Riis L, Bernklev T, Aamodt G, Clofent J, et al. Low colectomy rates in ulcerative colitis in an unselected European cohort followed for 10 years. Gastroenterology 2007;132(2):507-15.

C Bilagor

Bilagor

Poster 08 Incidens av IBD-gul.ppt

Incidens av IBD
Filstorlek: 135 kB

Poster 08 Behandling av IBD-gul.ppt

Behandling av IBD
Filstorlek: 120 kB

UEGW 08 Utkast PosterGraBard(90x120).ppt

Utkast till poster UEGW 08
Filstorlek: 202 kB

---

D Sammanfattande kostnadsbeskrivning / budget för projektet

Total budget

Total summa

830 625

Andra bidragsgivare

Andra bidragsgivare

---

Äskade medel från Regionala forskningsrådet i Uppsala- och Örebroregionen

Personal

Jag tar ut en veckas ledighet i taget. Kostnaden beräknad som lön * LKP (1,5)

E Projektledarens egen bedömning

Bedömning i vad mån projektet är patientnära

Projektet utgår i varje moment från vad som händer med patienter i olika faser av en sjukdom (tidiga symptom, sökvägar i sjukvården, väntetider, diagnostiska och terapeutiska insatser samt utfall av behandlingen inklusive biverkningar av läkemedel). Projektet är således patientnära i alla tänkbara betydelser av begreppet (vi undersöker tom insidan av varje patient).

Bedömning av projektets kliniska betydelse

Den kliniska betydelsen kan beskrivas i följande punkter;
1) Den kontinuerliga uppföljningen av varje patient minskar risken för bortfall ur klinisk praxis.
2) Jämförelsen inom regionen avslöjar ev icke-ortodoxa handläggningsprinciper (redan har jag upptäckt hur högaktiva ulcerosor inte fått iv steroider vilket med viss sannolikhet medfört colectomier som kunnat undvikas)
3) Närmast står nu på tur att granska användningen av biologiska läkemedel (rapport lämnas vid Gastrodagarna i maj 2009). Redan innan en sammanställning görs kan konstateras att användningen förefaller mkt varieranade i regionen. Huruvida detta leder till ett varierat utfall återstår att se-men konsekvenserna för sjukhuserns läkemedelskostnader torde variera högst påtagligt.

Bedömning av det regionala samarbetet och dess betydelse

Inflammatoriska tarmsjukdomar är den dominerande sjukdomsgruppen på landets gastroenterologiska enheter. Detta projekt kommer därför att påverka en stor del av det som sysselsätter regionens gastrokollegor. Både vid arbetsträffarna i Uppsala och när jag rest runt i regionen har det varit naturligt att diskutera olika krångliga IBDfall.
De allra flesta medarbetarna saknar erfarenhet av vetenskapligt arbete, och detta projekt har för dem inneburit den första kontakten med egna egna vetenskapliga ansträngningar. Min ambition har varit att tidigt i projektet redovisa olika preliminära delar av resultaten, för att motivera var och en att anstränga sig med ett närliggande synligt mål framför sig.
Jag hoppas kunna knyta en eller fler deltagare i detta projekt, till framtida avhandlingsarbeten där detta projekt och lärdomar utgör basen.

Publicering

Fn finns bara följande preliminära offentliga redovisningar;
2007 Incidens i Uppsala län 2005-2006 (Poster vid Gastrodagarna i Uppsala)
2008 Incidens av IBD i Uppsalaregionen 2007 (Poster vid Gastrodagarna i Jönköping)
Medicinsk behandling av IBD i Uppsalaregionen 2007 (som ovan)
Medical treatment and outcome of IBD diagnosed in Uppsala County 2005-2007
(UEGW, Wien, oktober 2008)

Resultat kommer framöver att publiceras i sedvanlig vetenskaplig gastroenterologisk litteratur (Scand J Gast, Gut osv)

---

F Vetenskaplig redovisning - gäller endast för fortsättningsansökningar

Rapporteringsläge

Lägesrapport

Rapporteringsdatum

2008-09-19

Vetenskaplig progress och studiens genomförande

Alla enheter som vid projektstarten hade anmält intresse har även deltagit och faktiskt lämnat information, utom Gävle. Utöver dessa har Västerås tillkommit några månader efter officiell start.
Den mängd arbete som har lagts ned på projektet har varierat, och sannolikheten för att fullödiga data ska inkomma från varje deltagare, synes idagsläget variabel. Eskilstuna och Falun, liksom Mariehamn på Åland har utmärkt sig i positivt avseende. Jag fortsätter dock att uppmuntra var och en att även fortsättningsvis anstränga sig, och så får framtiden utvisa vilka som i slutändan lämnar ett användbart bidrag.

Resultat

Jag bifogar postrar som presenterats, resp kommer att presenteras nu i oktober.

Ekonomisk redovisning

I allt väsentligt har medlen nyttjats till min egen lön. Smärre utgifter har tillkommit när jag rest runt (kilometerersättning med bil) samt nu snart en faktura för lunch till deltagarna i arbetsmötet vi hade här den 11 september. Även fortsättningsvis kommer kvarvarande beviljade medel och ev nytillkommande att användas på likartat sätt.

Populärvetenskaplig sammanfattning av resultat

Inflammatorisk tarmsjukdom och mikroskopisk kolit i Uppsalaregionen (Inflammatory bowel diseases and microskopic colitides in the Uppsala health region).
Studien startade 2007 bland de sjukhus i Uppsalaregionen som önskade deltaga. Syftet är att följa alla nydiagnosticerade fall av sjukdomarna ulcerös colit, Crohns sjukdom, collagen colit och lymfocytär colit. Sjukdomarna drabbar sammantaget 0,5-1% av befolkningen, de båda förstnämnda är allvarligare med ofta svår diarré, buksmärta, ofta blödningar från tarmen och här insjuknar främst yngre personer. De båda sistnämnda har lindrigare symptom och drabbar främst äldre personer.
Projektet innebär att nyinsjuknade personer följs med avseende på köns- och åldersfördelning, debutsymptom, sökvägar inom vården och väntetider som kan uppstå. Vidare kartläggs bakgrundsfaktorer som kan tänkas öka risken för insjuknande (ärftlighet, läkemedelsbruk, rökvanor etc) och så följs läkemedelsanvändningen och behovet av övrig sjukvård såsom behov av inneliggande vård, operationer etc.
Förekomsten av dessa sjukdomar har ökat under 1900-talets senare del utan att man vet orsaken, och det är angeläget att studera hur situationen ser ut i nutid. Traditionellt har dessa sjukdomar (främst ulcerös colit och Mb Crohn) ofta handlagts av kirurger, och operativ behandling har haft en framträdande plats. Emellertid har under senare tid den medicinska behandlingen kommit att överta kirurgins plats, samtidigt som det är oklart hur det medicinska behandlingen i praktiken genomförs i vardagsmedicinen. Under de senaste knappa 10 åren har kraftfull och mycket kostsam sk biologisk behandling med antikroppar mot signalsubstanser i kroppens immunsystem införts. Användningen av dessa och konsekvenserna i brukssjukvården är till stora delar okänd, liksom huruvida användningen av dem varierar. Det finns ett stort behov av att studera detta och se vilka konsekvenerna blir på olika sjukhus.
Under 2007 insjuknade i Uppsala län 58 personer med ulcerös colit och 31 med Mb Crohn, vilket motsvarar en incidens på 17,9 resp 9,6/100 000 innevånare. Ingen av patienterna med ulcerös colit har behövt få tarmen bortopererad. 5 patienter med Mb Crohn har blivit tarmopererade.

Planerad spridning och implementering

Detta projekt har diskuterats vid regionmöten i gastroenterologi 2006, 2007 och 2008, och kommer att avhandlas varje år framöver. Postrar har redovisats vid Gastrodagarna (samling för alla Sveriges gastroenterologer, 2007 och 2008), och en poster presenteras vid europeiska gastrokongressen nu i oktober 2008.