1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

En electronic decision aid and research data base for chronic myelogenous leukemia in "Västar Götalandsregionen" - a model for health care, quality assurance and research

Sammanfattning av projektet

Kronisk myeloisk leukemi (KML) är en sjukdom som orsakas av en fusion mellan generna BCR och ABL. Sjukdomen var tidigare svårbehandlad men genom upptäckten av tyrosinkinashämmaren imatinib (Glivec®) som blockerar onkoproteinet BCR-ABL har utsikterna i grunden förändrats. Resultaten från fas I - III prövningarna får anses rent spektakulära (1). Vi kan idag förvänta 15-20 års medianöverlevnad vid KML, att jämföras med endast ca 5 år före introduktionen av imatinib. Trots dessa framgångar kvarstår fortfarande några problem med denna molekylära målterapi. Vissa patienter svarar inte optimalt på behandlingen alt. utvecklar under årens lopp en resistens mot medicinen (2). Som en vidarutveckling av imatinib har nya läkemedel utvecklats som kan användas i fall av imatinibresistens, i analogi med den arsenal av läkemedel som används vid behandling av HIV-infektionen och som styrs av virusets resistensprofil. Vid vår handläggning av KML följs idag både nationella och internationella rekommendationer (3, 4). Dessa riktlinjer baseras i huvudsak på randomiserade och prospektiva registreringsstudier av läkemedlen (1, 5). Resultaten från dessa studier har dock hittills inte validerats mot resultat som uppnåtts i oselekterade, populationsbaserade patientmaterial. Vi avser att i VG-regionen utföra en genomgång av alla patienter som under åren 1990-2009 behandlats för KML. Studien kommer således att vara en oselekterad, populationsbaserad analys och resultaten kommer att utgöra en viktig validering av de resultat som erhållits i selekterade patientmaterial. Skillnader i behandlingsutfallet, före och efter introduktionen av imatinib, kommer att ingående analyseras, liksom skilda variabler som kan prediktera behandlingssvaret. För att skapa denna forskningsdatabas skall vi etablera och utvärdera ett elektroniskt beslutsstöd för handläggningen av KML, av samma karaktär som det system som utvecklats för handläggningen HIV-infektionen (InfCare HIV) (6), som befunnits mycket användbart.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Hemic and Lymphatic Diseases

Hematologic diseases and diseases of the lymphatic system collectively. Hemic diseases include disorders involving the formed elements (e.g., ERYTHROCYTE AGGREGATION, INTRAVASCULAR) and chemical components (e.g., BLOOD PROTEIN DISORDERS); lymphatic diseases include disorders relating to lymph, lymph nodes, and lymphocytes.

Hematologic Diseases

Disorders of the blood and blood forming tissues.

Health Care Surveys

Statistical measures of utilization and other aspects of the provision of health care services including hospitalization and ambulatory care.

Clinical Audit

A detailed review and evaluation of selected clinical records by qualified professional personnel to improve the quality of patient care and outcomes. The clinical audit was formally introduced in 1993 into the United Kingdom's National Health Service.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2010-01-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2010-06-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2013-06-30

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 1 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Internationellt (i flera länder)

Tillämpning av resultat - beskrivning

Alla de diagnostiska och kliniska åtgärder vi dagligen utför utgör en till stora delar outnyttjad kunskaps- och erfarenhetsbank. Genom att utnyttja gränsöverskridande datainsamlingssystem kan synergieffekter inom vård, kvalitetssäkring och forskning nås. Den satsning som nu planeras rörande en forskningsdatabas och ett elektroniskt beslutsstöd för KML-sjukdomen kommer att utgöra en viktig populationsbaserad validering av resultat som uppnåtts i studier på selekterade patientkohorter, och möjliggöra ingående analys av orsakerna till eventuella skillnader. Samtidigt kommer denna modell att vara generaliserbar till andra sjukdomar inom onkologin och hematologin, där utredningen och behandlingen blivit allt mera komplex, med ett samtidigt ökat krav på kostnadseffektivitet och rätt användning av befintliga resurser.

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Prognosen vid KML förbättrades dramatiskt i början på 2000-talet, i och med att imatinib introducerades. Detta läkemedel var det första i klassen av selektiva inhibitorer av BCR-ABL tyrosinkinaset. Den centrala IRIS studien designades för att prospektivt jämföra imatinib med kombinationen interferon plus cytarabin. Studien rekryterade 1106 patienter i 16 länder och den publicerades år 2003 (1). Med en medianuppföljningstid om 19 månader hade 96 % av de imatinib-behandlade patienterna uppnått en komplett hematologisk respons och 76 % en komplett cytogenetisk respons (försvinnande av Philadelphiakromosomen). Vid 6-års uppföljningen var resp. siffror 97 % och 83 %; 88 % av patienterna var i livet och 93 % hade inte progredierat till accelererad fas eller blastfas (7). Det är dock ännu inte undersökt om likartade, mycket goda behandlingsresultat kan erhållas i ett oselekterat patientmaterial. Om skillnader kan påvisas är det mycket angeläget att analysera orsakerna till dessa.

Även om imatinib har revolutionerat handläggningen av KML, kvarstår fortfarande en andel patienter som utvecklar en intolerans mot läkemedlet alt. en primär eller förvärvad resistens. Detta förhållande har lett till framtagandet av 2:a generationens tyrosinkinashämmare. Nilotinib (Tasigna®) och dasatinib (Sprycel®) är två läkemedel som tillhör denna grupp av vidareutvecklade tyrosinkinashämmare och som registrerats (9, 10). Valet av terapi hos de patienter som sviktat på behandling med imatinib kan många gånger vara svår och baseras på flera komplexa faktorer som ålder, komorbiditet, cytogenetiska förändringar och förekomst av eventuella mutationer i tyrosinkinasets kinasdomän. Att utveckla och utvärdera ett verksamhetsanpassat elektroniskt beslutsstöd för handläggning och uppföljning av KML är därför mycket angeläget. De erfarenheter som genereras av ett dylikt projekt är även generaliserbara till andra hemtologiska maligniteter i stort.

Syfte

(i)Vi avser att i Västra Götalandsregionen utföra en genomgång av samtliga patienter som under åren 1990-2009 behandlats för KML. Studien kommer således av vara en oselekterad, populationsbaserad analys och resultaten kommer att utgöra en mycket värdefull validering av de resultat som erhållits i tidigare studier på selekterade patientmaterial. Skillnader i behandlingsutfallet, före och efter introduktionen av imatinib, kommer även att ingående analyseras, liksom skilda variabler som kan prediktera behandlingsutgången.
(ii)För att skapa denna forskningsdatabas avser vi att etablera och utvärdera ett elektroniskt beslutsstöd för handläggningen av KML, av samma karaktär som det system som utvecklats för handläggningen HIV-infektionen (InfCare HIV) och som befunnits mycket användbart.

Frågeställning / Hypoteser

Studien är inte hypotesprövande utan beskrivande till sin natur. Den primära avsikten är att i ett oselekterat och populationsbaserat material av KML-patienter beskriva utgången av behandlingen, före och efter att imatinib introducerades i början av år 2000. Erhållna resultat skall jämföras med de som rapporterats i tidigare studier på selekterade patientmaterial och eventuella skillnader skall ingående analyseras.

Teoretisk referensram

InfCare HIV är ett nationellt kvalitetsregister som infektionsläkarna dagligen använder vid handläggningen av HIV-sjukdomen (6). Systemet består av flera moduler för beslutsstöd, kvalitetssäkring och forskning. Normalt sköts dessa funktioner i olika system, men egentligen är det samma data som som bara sorteras på olika sätt. Fördelarna är att beslutsstödet för sjukvården samtidigt utgör ett kvalitetsregister och en forskningsdatabas på klinikens hemmaplan. Den enskilda kliniken kan sålunda vid varje ögonblick få en sammanställning och följa kvalitetsutvecklingen mot satta mål. Genom att skapa denna databas där kliniska data finns tillsammans med laboratoriedata skapas möjligheter för kliniker att bedriva kliniskt orienterad och patientnära forskning.
Vår avsikt är att etablera ett liknande system för KML-sjukdomen och att använda detta för att insamla prospektiva och retrospektiva data för patienter som insjuknat med KML i Västra Götalandsregionen under åren 1990-2009.
--------------------------------------------------------------------------------

Metod: Gruppindelning

Någon gruppindelning sker ej. Samtliga patienter som diagnosticerats med KML under tiden 1990-2009 kommer att ingå i undersökningen.

Metod: Databearbetning

Demografiska data analyseras med sedvanlig deskriptiv statistik. Behandlingsresponser analyseras med deskriptiv statistik. Eventuella skillnader analyseras t-test, ranksummetest och ANOVA (time x treatment). Samband mellan två variabler analyseras med Pearsons korrelationsberökning. Överlevnad analyseras med Kaplan–Meier metodik

Referenser

1. O'Brien,S.G., Guilhot,F., Larson,R.A., Gathmann,I., Baccarani,M., Cervantes,F., Cornelissen,J.J., Fischer,T., Hochhaus,A., Hughes,T., Lechner,K., Nielsen,J.L., Rousselot,P., Reiffers,J., Saglio,G., Shepherd,J., Simonsson,B., Gratwohl,A., Goldman,J.M., Kantarjian,H., Taylor,K., Verhoef,G., Bolton,A.E., Capdeville,R., & Druker,B.J. (2003) Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N.Engl.J.Med., 348, 994-1004.

2. Mauro,M.J. (2009) Appropriate sequencing of tyrosine kinase inhibitors in chronic myelogenous leukemia: when to change? A perspective in 2009. Curr.Opin.Hematol., 16, 135-139.

3. Baccarani,M., Saglio,G., Goldman,J., Hochhaus,A., Simonsson,B., Appelbaum,F., Apperley,J., Cervantes,F., Cortes,J., Deininger,M., Gratwohl,A., Guilhot,F., Horowitz,M., Hughes,T., Kantarjian,H., Larson,R., Niederwieser,D., Silver,R., & Hehlmann,R. (2006) Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood, 108, 1809-1820.

4. Svenska KML-gruppen. (2008) Nationella riktlinjer för diagnostik och behandling av kronisk myeloisk leukemi. www.sfhema.se/KML.

5. Marin,D., Milojkovic,D., Olavarria,E., Khorashad,J.S., de,L.H., Reid,A.G., Foroni,L., Rezvani,K., Bua,M., Dazzi,F., Pavlu,J., Klammer,M., Kaeda,J.S., Goldman,J.M., & Apperley,J.F. (2008) European LeukemiaNet criteria for failure or suboptimal response reliably identify patients with CML in early chronic phase treated with imatinib whose eventual outcome is poor. Blood, 112, 4437-4444.

6. Sönnerborg A. (2007) InfCare HIV - en framtidsmodell för vård, kvalitetssäkring och forskning. Infektionsläkaren 2; 17.

7. Hochhaus,A., O'Brien,S.G., Guilhot,F., Druker,B.J., Branford,S., Foroni,L., Goldman,J.M., Muller,M.C., Radich,J.P., Rudoltz,M., Mone,M., Gathmann,I., Hughes,T.P., & Larson,R.A. (2009) Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the first-line treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia, 23, 1054-1061.

8. Talpaz,M., Shah,N.P., Kantarjian,H., Donato,N., Nicoll,J., Paquette,R., Cortes,J., O'Brien,S., Nicaise,C., Bleickardt,E., Blackwood-Chirchir,M.A., Iyer,V., Chen,T.T., Huang,F., Decillis,A.P., & Sawyers,C.L. (2006) Dasatinib in imatinib-resistant Philadelphia chromosome-positive leukemias. N.Engl.J.Med., 354, 2531-2541.

9. Kantarjian,H., Giles,F., Wunderle,L., Bhalla,K., O'Brien,S., Wassmann,B., Tanaka,C., Manley,P., Rae,P., Mietlowski,W., Bochinski,K., Hochhaus,A., Griffin,J.D., Hoelzer,D., Albitar,M., Dugan,M., Cortes,J., Alland,L., & Ottmann,O.G. (2006) Nilotinib in imatinib-resistant CML and Philadelphia chromosome-positive ALL. N.Engl.J.Med., 354, 2542-2551.