1. Översiktlig projektbeskrivning

Sammanfattning av projektet

Bakgrund
Långvarig muskuloskeletal smärta är ett vanligt förekommande tillstånd som för många individer innebär ett stort lidande och är även en av de vanligaste orsakerna till sjukskrivning. Många patienter som söker sjukgymnastisk behandling inom primärvården har långvarig muskuloskeletal smärta utan tydlig orsak. Smärtan berör ofta individens hela livssituation och kan även uppfattas som ett existentiellt fenomen där biologiska, psykologiska och sociala omständigheter samverkar i upplevelsen. Behandlingen sker ofta inom den biomedicinska ramen trots de komplexa orsakssammanhangen och den ger därför sällan önskat resultat.

I våra tidigare kvalitativa studier av patienter i den aktuella gruppen har vi identifierat följande fyra kategorier av förhållningssätt till att leva med långvarig smärta (1):
A. Accepterande genom att finna sig i sitt öde
B. Accepterande genom en aktiv förändringsprocess.
C. Balanserande mellan hopp och uppgivenhet
D. Avståndstagande

Vi har även utvecklat sex nyckelfrågor som målmedvetet undersöker och utmanar patientens föreställningar och stimulerar till reflektion (2).
Nyckelfrågor:
1. Vad tror du Dina besvär kommer sig av?.
2.Hur förändrade Dina besvär Ditt liv? Berätta. Beskriv områden i Ditt liv där besvären har liten betydelse och där de har stor betydelse.
3. Litar Du på Din kropp? Beskriv. Om Du inte litar på Din kropp nu, har Du gjort det någon gång i livet? Upplever Du att Din kropp är med Dig eller mot dig?
4. Hur var Din kropp när Du var barn?
5. Om smärtan kunde tala, vad skulle den säga?
6. Med facit i hand, nu när Du mår som Du mår, skulle Du ha handlat annorlunda om Du fick chans att leva om Ditt liv?

Frågorna förefaller hjälpa patienten att finna ord för sin situation och genom detta startas en förändring av sitt förhållningssätt till smärtan. För sjukgymnasternas del ger nyckelfrågorna och insikten i kategorierna nya perspektiv på förhållandet mellan smärta och person hos patienten och relationen till patienten blir därmed både mer innehållsrik och krävande, vilket påverkar behandlingsvalen. Vi har också funnit stöd för att den process som frågorna inleder fortsätter under behandlingen.
I våra studier så här långt har ett mindre antal specialintresserade sjukgymnaster utgjort undersökningsgrupp. Vi avser därför att i nästa steg mer brett undersöka vad nyckelfrågor och kategorier av förhållningssätt kan tillföra sjukgymnaster i primärvården när de möter patienter med långvarig muskuloskeletal smärta.

Syfte
Att undersöka hur ett större antal sjukgymnaster verksamma i primärvård upplever användbarheten av nyckelfrågorna och kategorierna i samband med det första samtalet med patienter med långvarig muskuloskeletal smärta

Hur uppfattar de att interaktion och förståelse av patienten påverkas av att föra in nyckelfrågorna och kategorier i samtalet?

Hur upplever de att valet av behandling påverkas?

Rubrikens namn Nyckelord: Kliniska samtal, Nyckelfrågor, Långvarig smärta, Kvalitativ och kvantitativ forskning, sjukgymnastik

Metod/design
Material
Sjukgymnaster: För att få en tillfredsställande variation av erfarenhet görs urval efter antal år i yrket och kön. Sjukgymnasterna rekryteras från primärvårdens sjukgymnastik i Kalmar län och delar av Jönköpings län. 35 sjukgymanster har rekryterats.
De sjukgymnaster som tackar ja genomgår en utbildning om bakgrunden till studien, om hur man använder nyckelfrågorna inklusive etiska aspekter, samt om innebörden av de fyra typologierna.
Sjukgymnasterna kommer att använda nyckelfrågorna och kategorierna i sin ordinarie verksamhet. De patienter som är aktuella för studien ska söka sjukgymnast för smärta, de ska ha haft muskuloskeletal smärta under minst tre månader med en utbredning i minst två av kroppens fyra kvadranter och kliniska tecken på generalisering. Om smärtan är från ett välavgränsat område och tydligt kan framkallas genom sjukgymnastiska test är patienten inte aktuell för studien.
Sjukgymnasten ger den för studien aktuella patienten ett informationsbrev om studien. Brevet tar patienten med nästkommande gång och har då själv bestämt om han/hon vill delta i studien.
Genomförande: Sjukgymnasterna genomför studien i sitt ordinarie arbete med patienter i primärvården. Varje sjukgymnast prövar de sex nyckelfrågorna vid andra eller tredje behandlingstillfället för sammanlagt sex patienter och tar kategorierna till hjälp i bedömningen av patienterna.
När behandlingstillfället är avslutat bedömer sjukgymnasten vilken av de fyra kategorierna patienten närmast tillhör. I öppna skriftliga frågor, får sjukgymnasten därefter reflektera och beskriva hur det fungerade att använda nyckelfrågorna, och vilka effekter de hade i kommunikationen, samt vilken roll kategorierna av förhållningssätt till att leva med smärta spelade i tolkningen av patientens besvär och hur det påverkade valet av behandling. Han eller hon ombeds också att konkret beskriva vilken behandling som vore den mest önskvärda, och vilken de avser att genomföra.
De skriftliga svaren läggs i ett kuvert och sänds till forskningsledaren. Tidsåtgången utöver ordinarie tid för patientmöte och efterarbete beräknas till maximalt 40 minuter.
De öppna frågorna kommer innan start av studien att pilottestas av tre sjukgymnaster som inte ingår i studien, men har varit delaktiga i de tidigare studierna, och frågorna justeras vid behov.
Ansökan om etisk prövning är godkänd.

Metod/Datainsamling och bearbetning
Analys
Svaren på de öppna frågorna som sjukgymnasterna besvarar efter mötet med patienten kommer att analyseras med kvalitativ innehållsanalys, vilket kommer att dela in materialet i ett antal grupper s.k. koder. Dessa koder kommer att analyseras kvantitaitvt. I analysen kommer därför samstämmighet i tolkning av koderna att vara viktig och vi kommer att använda den flerstegsmetod i kodningen som beskrivits av Hickey & Kipling (3). Vi kommer bara att kvantifiera koder där samstämmigheten mellan tolkarna är god. Kvantifiering av koder ger information om vilka erfarenheter vid användandet av nyckelfrågor och kategorier som är påtagligt vanliga respektive ovanliga. Genomgående mycket positiva eller negativa erfarenheter hos enskilda sjukgymnaster kommer också att framträda. Metoden för den statistiska analysen blir troligen 2-vägs ANOVA eftersom vi kommer få ett resultat av flera kodgrupper. Slutlig metod bestäms efter kodning och beroende på hur materialet fördelar sig.
Bakgrundsuppgifter om sjukgymnasternas ålder, kön och antal år i yrket samt patienternas ålder, kön och huvudproblematik kommer också att dokumenteras.

Förväntat resultat
Vi hoppas att de erfarenheter som gjorts i våra tidigare studier delvis kommer att gå igen i detta material, men vi vet inte i vilken utsträckning det kommer att ske. Det finns också anledning att förvänta att helt nya effekter kommer att redovisas nu när betydligt fler sjukgymnaster är involverade och vi bedömer därför att den kvalitativa ansatsen fortsatt är väsentlig. Sjukgymnasterna kommer troligen att ha olika uppfattningar om hur användbara och effektiva nyckelfrågorna och typologierna är. Utfallet i detta avseende kommer att vara avgörande för vår bedömning om de är verktyg att rekommendera för bred användning i primärvården eller om de ska reserveras för de specialintresserade. Vägledda av tydliga resultat så här långt i projektet hoppas vi på det första.

Referenser
1.Afrell M, Biguet G, Rudebeck CE. Living with a body in pain - between acceptance and denial. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2007;21(3):291-296.
2. Afrell M, Rudebeck C E. We got the story all at once: Physiotherapists’ use of
key questions when meeting patients with long-standing pain. Scandinavian Journal of Caring Sciences;doi: 10.1111/j.1471-6712.2009.00718.x
3. Hickey C., Kippling G. A multi-stage approach to the coding of data from open-ended questions.Nurse researcher 1996 (4 )1:81-91.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Musculoskeletal System

The MUSCLES, bones (BONE AND BONES), and CARTILAGE of the body.

Pain

An unpleasant sensation induced by noxious stimuli and generally received by specialized nerve endings.

Physical Therapy Modalities

Therapeutic modalities frequently used by physical therapists or physiotherapists to promote, maintain, or restore the physical and physiological well-being of an individual.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2010-01-30

Datum för påbörjande av datainsamling

2010-04-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2012-03-31

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 1 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Nationellt (i stor del av landet)

Tillämpning av resultat - beskrivning

Klinisk betydelse
Om resultaten från våra tidigare studier står sig i vanlig sjukgymnastik i primärvården finns ett väl utprovat kommunikationsverktyg för sjukgymnastens kliniska samtal att sprida och använda. Behandling och behandlingsförväntningar anpassas till individens förutsättningar, patientens delaktighet i behandlingsprocessen ökar och i förlängningen kan utnyttjandet av sjukgymnastikresurser effektiviseras.
Hos sjukgymnaster verksamma i primärvård, och i multimodala team, fördjupas kompetensen när de tillägnat sig nyckelfrågorna och lärt sig känna igen typologierna i sina patienter med långvarig smärta.