1. Översiktlig projektbeskrivning

Sammanfattning av projektet

Hjärtsvikt är ett vanligt problem och antalet personer med hjärtsvikt ökar stadigt vilket bland annat beror på förbättrad överlevnad efter hjärtinfarkt och bättre prognos vid hypertoni. I Sverige beräknas två till tre procent ha diagnosen hjärtsvikt och varje år insjuknar 30 000 nya i symtomgivande hjärtsvikt (Socialstyrelsen 2004).Swedberg och Remme (2005) fann att prognosen för patienter med hjärtsvikt var dålig. Om man inte kan åtgärda de underliggande orsakerna till hjärtsvikten kommer hälften att avlida inom 4 år. Stewart, MacIntyre, Hole, Capewell och McMurry (2001) fann att 5 års överlevnaden vid hjärtsvikt är sämre än för många olika typer av cancer.Enligt Swedberg och Remme (2005) bör diagnosen hjärtsvikt ställas baserat på tre kriterier. Patienterna bör uppvisa symtom typiska för hjärtsvikt, objektiva fynd på kardiell dysfunktion (ekokardiografi) och klinisk förbättring efter behandling. Edebro och Boman (2006) diagnostiseras och behandlas de flesta personer med hjärtsvikt via vårdcentralen. De genomförde en studie bland äldre personer som hade symtom som tyder på hjärtsvikt fann författarna att endast 77 av de 170 personer hade hjärtsvikt diagnostiserat med hjälp av ekokardiografi och undersökning av specialist. Studien visade hur svårt det är diagnostisera hjärtsvikt endast på basen av kliniska symtom, speciellt hos kvinnor över 80 år.

Swedberg och Remme (2005) fann att de vanligaste symtomen vid hjärtsvikt är andnöd, bensvullnad och trötthet. Franzén, Blomkvist och Saveman (2006) fann i sin studie att försämringar i de fysiska dimensionerna var vanligast, speciellt trötthet, andfåddhet och nedsatt ork. I den emotionella dimensionen fann författarna att de vanligaste försämringarna var depression och oro. Sjukdomsförloppet karaktäriseras för många patienter av långa perioder av stabilitet som avbryts av perioder med försämring (Stevenson 1998).
Swedberg och Remme (2005) har beskrivit att trötthet är ett fundamentalt symtom vid hjärtsvikt. Författarna menar att tröttheten beror bland annat på nedsatt minutvolym, nedsatt perifer genomblödning samt skelettmuskelomvandling.
Eftersom hjärtsvikt är ett komplext syndrom består behandlingen av flera delar som ska utformas individuellt (Swedberg & Remme 2005). Målet med behandlingen av kronisk hjärtsvikt är att lindra symtomen, förbättra livskvaliteten, förhindra progress, minska behovet av sjukhusvård, förlänga överlevnaden och om möjligt förebygga utveckling av hjärtsvikt. Livskvalitet är ett välanvänt begrepp som många försökt att definiera. Inom sjukvården är det den hälsorelaterade livskvalitén som är av intresse. Det finns ingen accepterad definition av hälsorelaterad livskvalitet, men begreppet är subjektivt och de mest omskrivna områdena innehåller fysisk, psykisk, social, ekonomisk och andlig status (Strömberg 2005). Ekman, Fagerberg och Lundman (2002) fann att personer med hjärtsvikt har en försämrad livskvalitet i jämförelse med en frisk kontrollgrupp och att den största försämringen fanns i den fysiska livskvalitén.

Yu, Lee och Woo (2004) fann ett starkt samband mellan personer med hjärtsvikt och psykologiska besvär, där det starkaste sambandet fanns mot depression. De fann även ett samband mellan högre grad av depression och högre grad av trötthet. Personer med hjärtsvikt som bor ensamma hade även högre risk för depression. Watson, Pennebaker (1989) fann att personer som är deprimerade eller oroliga, vare sig de har hjärtsvikt eller inte, rapporterar högre grad av symtomatiska symtom som trötthet och sömnsvårigheter.

Resilience har beskrivits av Wagnhild och Young (1990) som en personligt karaktärsdrag som påverkar förmågan att återhämta sig efter negativa erfarenheter.

Schaefer och Shober-Potylycki (1993) fann att 71 % av de personer som sökte för försämring av kronisk hjärtsvikt angav att de var trötta. Förvånande nog visade det sig vid uppföljningen att detta inte hade dokumenterats av sjuksköterskan hos någon patient. Vi upplever det viktigt att se sambandet mellan trötthet och olika faktorer i människornas liv. Eftersom symtom som trötthet är ett fenomen som i hög grad påverkar personers välbefinnande, är sjuksköterskors förmåga att identifiera och analysera dessa subjektiva erfarenheter av betydelse i vården.

Syftet med föreliggande studie var att studera samband mellan trötthet och demografiska variabler, diagnos, livskvalitet, depression och inre styrka hos personer med symtom som tyder på hjärtsvikt.
Metod
Föreliggande studie är en delstudie inom ramen för ett projekt benämnt HeartNet. Projektet startade i januari 2000och pågick tills februari 2003. Initialt i projektet genomförde Olofsson, Edebro och Boman (2006) en huvudstudie för att identifiera patienter som fått diagnosen trots att kriterierna för hjärtsvikt ej var uppfyllda, så kallad missklassificering av diagnosen hjärtsvikt. Deltagarna valdes från ett databaserat register på en vårdcentral i en mellanstor stad i norra Sverige. Inklusionkriterierna till studien var personer med symtom, framför allt andfåddhet (men även trötthet, hosta och perifera ödem) och anamnes som tydde på att hjärtsvikt var den mest sannolika orsaken till deras besvär. Symtomen skulle ha haft en duration på minst tre månader. Dessa hade i ett första skede på vårdcentralen fått en preliminär diagnos på hjärtsvikt (av distriktsläkaren). Dessa inbjöds att delta i ett projekt. Initialt i projektet träffade deltagarna en specialistläkare och ett ekocardiografi gjordes för att fastställa diagnosen. De personer som hade symtom på demens eller var döende exkluderades från studien. Totalt inkluderades 170 deltagare i studien varav 121 kvinnor och 49 män.

Deltagare
I föreliggande studie inbjöds de personer med diagnostiserad hjärtsvikt (av specialistläkare) och personer med symtom som liknar hjärtsvikt som deltagit i huvudstudien.
Tabell 1: Deltagare i studien samt bortfall
CHF NHF Totalt
Deltagare i huvudstudie77 personer93 personer170 personer
Ej tillgängliga personer 11 avled4 avled 15 avled
från huvudstudien1 flyttade 1 flyttade
Inbjudna till delstudien 65 personer89 personer154 personer
Bortfall i delstudien16 tackade nej30 tackade nej46 tackade nej
Deltog i delstudien49 personer59 personer108 personer

Datainsamling
Data insamlingen skedde under 2003. De som deltagit i huvudstudien kontaktades av Lena Hägglund (doktorand vid instutitionen för Omvårdnad, Umeå Universitet) och tillfrågades om de ville delta i delstudien. Mätinstrument
Frågeformuläret i föreliggande studie omfattade frågor om försökspersonernas demografi (ålder, kön, civilstånd), depression (GDS-15), livskvalitet (SF 36) samt inre styrka (RES). Utfallsvariabeln i vår studie var trötthet som mättes med hjälp av en trötthetsskala (MFI-20).

Statistisk analys
För analysen användes Statistical Package for the Social Science (SPSS) 15.0 för Windows. Univariata samband mellan respektive skala i MFI-20 och de aktuella oberoende variablerna testades med hjälp av logistisk regression. Odds ratio (OR) och konfidensintervall (CI) för OR presenterades för att beskriva sambanden. Signifikanta samband på 90 % - nivån krävdes för att inkluderas i nästa steg av analysen som var en multipel logistisk regression. Den multipla logistiska regressionen genomfördes i två steg för att därmed inte inkludera för många variabler i den slutliga analysen. I den första multipla logistiska regressionsanalysen grupperades ålder, kön, CHF/NHF, sammanboende/ensamboende och om de varit vårdade på sjukhus som demografiska variabler. De olika delskalorna i SF-36 grupperades som livskvalitetsvariabler, RES och GDS-15 grupperades som inre styrka och depression. I den slutliga multipla logistiska regressionen användes ett konfidensintervall på 95 % för att ange signifikanta samband. De oberoende variablerna som inkluderades i den multipla logistiska regressionen testades för multikollinaritet med hjälp av Pearson´s korrelationskofficiens. Inget värde visade sig vara över 0,7 varför ingen av de oberoende variablerna uteslöts.

Etiska överväganden
Datamaterialet samlades in som en del i HeartNet projektet och godkändes av etiska kommittén vid medicinska fakulteten, Umeå universitet, Umeå, § 02/363.

Resultat
Faktorer av betydelse för Reduced Motivation
Den slutliga multivariata logistiska regressionsanalysen visade att hög vitalitet (OR= 0,96) och inre styrka (OR= 0,96) minskade risken för reducerad motivation.

Faktorer av betydelse för General Fatigue.
Den slutliga multivariata logistiska regressionsanalysen visade att hög vitalitet (OR= 0,96) minskade risken för generell trötthet.

Faktorer av betydelse för Mental Fatigue.
Den slutliga multivariata logistiska regressionsanalysen visade att högt psykiskt välbefinnande (OR= 0,97) och inre styrka (OR= 0,95) minskade risken för mental trötthet.

Faktorer av betydelse för Physical Fatigue.
Den slutliga multivariata regressionsanalysen visade att risken för fysisk trötthet ökade vid hög rollfunktion av emotionella orsaker (OR= 1,03). Medan hög fysisk funktionsförmåga (OR= 0,93), rollfunktion av fysiska orsaker (OR= 0,97) och vitalitet (OR= 0,90) minskade risken för fysisk trötthet.

Faktorer av betydelse för Reduced activity.
Den slutliga multivariata logistiska regressionsanalysen visade att låg grad av smärta (OR= 1,04) ökade risken för att uppleva nedsatt aktivitet, medan hög fysisk funktionsförmåga (OR= 0,95), allmän hälsa (OR= 0,94) och rollfunktion av emotionella orsaker (OR= 0,98) minskade risken för att uppleva nedsatt aktivitet.

Diskussion
Resultat diskussion
I föreliggande studie fanns inget samband mellan trötthet och diagnosen hjärtsvikt, demografiska variabler eller depression. Hög livskvalitet och hög inre styrka minskade risken för trötthet. Förvånande var att låg grad av smärta och hög rollfunktion av emotionella orsaker ökade risken för trötthet. En möjlig förklaring till de oväntade resultaten kan vara det den svaga signifikansen i de univariata analyserna vilket gör att de kanske inte skulle ha inkluderats i de multivariata analyserna. Swedberg och Remme (2005) fann att ett av de vanligaste symtomen vid hjärtsvikt var trötthet. Författarna konstaterade att hos personer med hjärtsvikt fanns det ett svagt samband mellan symtomen och den kardiella dysfunktionen, men att symtomen var relaterade till prognosen särskilt om symtomen kvarstod efter behandling. Franzén, Blomkvist, Saveman (2006) fann att 88 % av personerna med hjärtsvikt var trötta eller upplevde att de hade lite energi. Även Redeker (2006) fann att trötthet var vanligare hos personer med hjärtsvikt än i en kontrollgrupp. Föreliggande studie visade dock att personer med diagnosen hjärtsvikt ej var tröttare än de med symtom som tyder på hjärtsvikt. Diagnosen visade endast signifikans i de inledande analyserna på Physical fatigue men föll bort i den slutliga analysen. Resultatet visade att personer med hjärtsvikt var fysiskt trötta, men att trötthet var vanligt även hos personer med symtom som tyder på hjärtsvikt. Detta kan kanske bero på att det inte är hjärtsvikten i sig som är orsaken till tröttheten utan att det är symtomen som ger tröttheten. Dock kan en möjlig förklaring till att diagnosen inte har ett signifikant samband påverkas av problemen av att diagnostisera diastolisk hjärtsvikt. Med andra diastoliska diagnoskriterier är det möjligt att fler äldre kvinnor bedömts ha diastolisk hjärtsvikt. Detta innebär att fördelningen av vilka som grupperats som hjärtsvikt och hjärtsviktsliknande symtom skulle ha sett annorlunda ut.

I de inledande analyserna i föreliggande studie var ålder signifikant på delskalorna för Physical fatigue och Reduced activity och Reduced motivation, men i de slutliga analyserna visade de sig ej vara signifikanta. Intressant var även att varken kön, civilstånd eller social funktion (SF-36) hade ett signifikant samband med trötthet. Detta kan bero på att symtomen får samma konsekvenser för den enskilda individen oberoende av demografiska faktorer.
Resultatet visade angående livskvalitet att hög vitalitet var den variabel som oftast visades sig vara signifikant. Vitalitet minskade risken för reducerad motivation, generell trötthet och fysisk trötthet. Vilket kan förklaras av att hög vitalitet innebär att personerna känner sig pigga och starka och är fulla av energi, vilket leder till mindre fysisk trötthet. Alternativt leder mindre fysisk trötthet till hög vitalitet. I en tvärsnittsstudie är det alltid svårt att uttala sig om vad som är orsak och verkan därför kan vi ej dra några slutsatser om detta. Rector, Anand och Cohn (2006) fann i sin studie att NYHA klassificeringen inte räckte för att bedöma hur livskvaliteten påverkas. De fann att personer med hjärtsvikt har försämringar i den fysiska livskvaliteten, men att symtomen förklarade en stor del av den individuella variationen för personers livskvalitet. De ansåg att symtomen kan vara ett praktiskt mål för att förbättra livskvaliteten hos personer med hjärtsvikt. De fann även att livskvalitén hos personer över 65 år påverkades till mindre grad av hjärtsvikten jämfört med hos yngre. Kvinnorna hade lägre grad av livskvalitet, men även där fanns en stor del av förklaringen i att de hade en högre grad av symtom. Detta överensstämmer väl med det föreliggande studie visar, dvs. att symtomen förklarar tröttheten.

Föreliggande studie visade att hög inre styrka minskade risken för reducerad motivation och mental trötthet, däremot fanns ingen signifikans i de fysiska delarna av MFI-20. Personer med hög resilience har en god förmåga att hantera svåra situationer, detta innebär att dessa personer kan hantera sin mentala trötthet. Däremot hjälper resilience inte att hantera den fysiska tröttheten.

Metoddiskussion
Styrkan i föreliggande studie är att deltagarna är representativa för populationen som sköts via vårdcentral. Personerna med systolisk hjärtsvikt är noggrant diagnostiserade enligt diagnoskriterierna från The European Society of Cardiology. På grund av diagnosproblematiken finns det en osäkerhet i föreliggande studie angående personer med diastolisk hjärtsvikt.

En svaghet i föreliggande studie var det relativt stora bortfallet. I gruppen med personer med hjärtsvikt var bortfallet 25 % och i gruppen med personer med hjärtsviktsliknande symtom var bortfallet 34 %. De vanligaste orsakerna i båda grupperna till att tacka nej till att delta i studien var trötthet eller sjukdom. Det är möjligt att det var dessa personer som hade mest reducerad fysisk eller mental funktion och att de mest trötta inte deltog i studien.

I instruktionen för MFI–20 finns ingen rekommendation var gränsen för trötthet bör gå. I analysen har medelvärdet för varje delskala i MFI-20 använts som cut off för om personerna grupperats som trötta eller ej trötta. Medelvärdet var betydligt högre i Reduced activity, Physical fatigue och General fatigue än i Reduced motivation och Mental fatigue. Det innebar att gränserna för vad som räknades som trött i de olika delskalorna skiljde sig åt. Detta har betydelse för tolkningen av resultatet då det innebär att försökspersonerna var mer fysiskt trötta än mentalt. Om gränserna hade varit lika i de fysiska delarna som i de psykiska är det mycket möjligt att det funnits fler samband i de fysiska delarna av MFI-20.

Implikationer i omvårdnaden
Det är viktigt att vårdpersonal uppmärksammar trötthet hos den enskilda personen. För att få en större förståelse för fenomenet trötthet är det viktigt att kartlägga vilka faktorer som påverkar tröttheten, dess kännetecken och vilka konsekvenser tröttheten får för den enskilda personens dagliga liv. Detta för att utveckla strategier för att hjälpa personer med deras nedsatta förmåga i det dagliga livet. Ekman och Ehrenberg (2002) fann en bristande överstämmelse i uppfattning av trötthet mellan personer med hjärtsvikt och det som hjärtsviktssjuksköterskor dokumenterat i omvårdnadsjournalen. Hjärtsviktssköterskorna använde inget specifikt bedömningsinstrument för trötthet förutom Visuell Analog Skalan (VAS) som användes för att skatta intensiteten av tröttheten. Författarna konstaterade att det fanns dokumenterat problem rörande sömn och vila på en generell nivå, men att det inte räcker för att fånga det komplexa fenomenet som trötthet är.

Inspiration för framtida forskning.
Intressant för framtida forskning är hur man kan förbättra livskvaliteten hos personer med hjärtsviktsliknande symtom för att minska tröttheten. Det finns en del kvalitativa studier angående personers upplevelse av trötthet. Men det finns ett behov av fler sådana studier för att få ytterligare kunskap kring personers upplevelser i samband med hjärtsviktsliknande symtom.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Heart Failure

A heterogeneous condition in which the heart is unable to pump out sufficient blood to meet the metabolic need of the body. Heart failure can be caused by structural defects, functional abnormalities (VENTRICULAR DYSFUNCTION), or a sudden overload beyond its capacity. Chronic heart failure is more common than acute heart failure which results from sudden insult to cardiac function, such as MYOCARDIAL INFARCTION.

Heart Diseases

Pathological conditions involving the HEART including its structural and functional abnormalities.

Cardiovascular Diseases

Pathological conditions involving the CARDIOVASCULAR SYSTEM including the HEART; the BLOOD VESSELS; or the PERICARDIUM.

Disease Attributes

Clinical characteristics of disease or illness.

Signs and Symptoms

Clinical manifestations that can be either objective when observed by a physician, or subjective when perceived by the patient.

Echocardiography

Ultrasonic recording of the size, motion, and composition of the heart and surrounding tissues. The standard approach is transthoracic.

Diagnosis

The determination of the nature of a disease or condition, or the distinguishing of one disease or condition from another. Assessment may be made through physical examination, laboratory tests, or the likes. Computerized programs may be used to enhance the decision-making process.

Diagnostic Imaging

Any visual display of structural or functional patterns of organs or tissues for diagnostic evaluation. It includes measuring physiologic and metabolic responses to physical and chemical stimuli, as well as ultramicroscopy.

Heart Function Tests

Fatigue

The state of weariness following a period of exertion, mental or physical, characterized by a decreased capacity for work and reduced efficiency to respond to stimuli.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2006-11-10

Datum för påbörjande av datainsamling

2003-01-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2009-01-01