1. Översiktlig projektbeskrivning

Sammanfattning av projektet

Ökad fysisk aktivitet tillsammans med påverkan på övriga livsstilsfaktorer anges som förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär risk.
Det primära syftet med denna studie är att undersöka effekten av Fysisk aktivitet på recept (FaR) och motiverande samtal, på hälsotillståndet hos patienter med förhöjt blodtryck. Denna studie bedrivs som en interventionsstudie med pre-posttestdesign. Interventionen består i att en behandlingsgrupp får traditionell hypertonibehandling samt FaR och motiverande samtal som kompletterande behandling för sitt förhöjda blodtryck. Den andra gruppen, kontrollgruppen, får enbart traditionell behandling.
Materialet inkluderar sammanlagt 60 män och kvinnor, mellan 18 år och 70 år, med måttligt förhöjt blodtryck och med låg kardiovaskulär risk. Resultat efter nio månaders behandlingstid visar att behandlingsgruppen reducerat sina systoliska blodtrycksnivåer med i genomsnitt 9,8 mmHg, från 147,4/±7.8 mmHg vid månad 0 till 136,8 /± 8,0 mmHg efter nio månaders behandlingstid. Diastoliska blodtrycksnivåer reducerades med i genomsnitt 4,4 mmHg, från 83,6 /±8,4 mmHg vid månad 0 till 79,2 /±7,0 mmHg efter nio månaders behandlingstid. Motionsgraden förbättrades från mindre än 60 minuter per vecka vid studiens inledning till i genomsnitt 228 minuter per vecka efter nio månaders behandlingstid. Signifikanta skillnader avseende S-kolesterol och fp-LDL liksom värdet för midjemått och midja/stusskvot kunde vidare noteras. Inga statistiskt säkerställda skillnader inom kontrollgruppen kunde däremot ses i någon variabel. Ny utvärdering kommer att ske efter 15 månader.
Sammanfattningsvis visar studien efter nio månader att primärvårdsdriven livsstilsrådgivning, inkluderande FaR och motiverande samtal, framgångsrikt kan användas i behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtryck.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Physical Education and Training

Instructional programs in the care and development of the body, often in schools. The concept does not include prescribed exercises, which is EXERCISE THERAPY.

Hypertension, Malignant

A condition of markedly elevated BLOOD PRESSURE with DIASTOLIC PRESSURE usually greater than 120 mm Hg. Malignant hypertension is characterized by widespread vascular damage, PAPILLEDEMA, retinopathy, HYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY, and renal dysfunction.

Blood Pressure

PRESSURE of the BLOOD on the ARTERIES and other BLOOD VESSELS.

Counseling

The giving of advice and assistance to individuals with educational or personal problems.

Primary Health Care

Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)

Questionnaires

Predetermined sets of questions used to collect data - clinical data, social status, occupational group, etc. The term is often applied to a self-completed survey instrument.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2006-10-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2007-01-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2009-06-01

Tillämpning av resultat - beskrivning

Resultatet av studien efter 9 månader visar att behandlingsgruppen reducerat sina systoliska blodtrycksnivåer med i genomsnitt 9,8 mmHg, från 147,4/±7.8 mmHg vid månad 0 till 136,8 /± 8,0 mmHg efter nio månaders behandlingstid. De diastoliska blodtrycksnivåerna har reducerats med i genomsnitt 4,4 mmHg, från 83,6 /±8,4 mmHg vid månad 0 till 79,2 /±7,0 mmHg efter nio månaders behandlingstid. Motionsgraden förbättrades från mindre än 60 minuter per vecka vid studiens inledning till i genomsnitt 228 minuter per vecka efter nio månaders behandlingstid. Signifikanta skillnader avseende S-kolesterol och fp-LDL liksom värdet för midjemått och midja/stusskvot kunde vidare noteras. Inga statistiskt säkerställda skillnader inom kontrollgruppen kunde däremot ses i någon variabel.
Att motionsgraden bland deltagarna i behandlingsgruppen ökat under de första nio månaderna som studien pågått får anses som en stor framgång. Tillsammans med de förbättringar i systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck samt blodfetter som kunnat säkerställas, har de förbättrade motionsvanorna hos deltagarna bidragit till att minska risken för kardiovaskulära komplikationer som hjärtsjukdom och stroke (11). Vill vi åstadkomma en billig alternativ behandling till läkemedel ska vi inte åsidosätta hypertonipatienter utan prioritera dem, detta är en av de grupper patienter hos vilka vi kan skjuta upp och kanske förhindra lidande och kostsamma komplikationer såsom diabetes- och hjärtkärlsjukdomar. Vi inom primärvården bör alltså avsätta tid för patienter med mild till måttlig hypertoni och förstå att vi genom ”goda” samtal och till exempel rådgivning via FaR kan erbjuda stöd för livsstilförändring och också vara delaktiga i att debut av läkemedelsbehandling mot hypertoni kan uppskjutas.

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Fysisk inaktivitet är en oberoende riskfaktor för hjärt-/kärlsjukdomar och även andra sjukdomar. Ökad fysisk aktivitet kan hjälpa till att reducera risken för utvecklande av hjärt-/kärlsjukdom, diabetes, fetma, osteoporos samt depression (1).

Fysisk inaktivitet anses vara den största enskilda faktorn för ohälsa i vårt land, större än rökning, dåliga kostvanor och stress. Andelen fysiskt inaktiva i Sverige bland medelålders män är 25-30 %, bland medelålders kvinnor 10-15 % och bland tonåringar (både män och kvinnor) upp till medelåldern 10-15 %. Ökad fysisk aktivitet har en nyckelroll i det framtida hälsoarbetet för att bland annat minska livsstilsrelaterad blodtrycksstegring och kardiovaskulär sjukdom, både som prevention och behandling. Den blodtryckssänkande effekten av fysisk aktivitet är likvärdig med den vid farmakologisk monoterapi (behandling med ETT läkemedel). Ökad fysisk aktivitet tillsammans med påverkan på övriga livsstilsfaktorer anges som förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär risk. Endast en minoritet av patienterna, i Sverige, liksom internationellt, har sitt blodtryck under kontroll. Det finns därför stora möjligheter att förbättra blodtryckskontrollen genom en strukturerad ökning av den fysiska aktiviteten hos en majoritet av patienterna med högt blodtryck (2).

Fysisk aktivitet är den enda behandlingsmetoden som kan förskrivas mot samtliga hälsopåverkande riskfaktorer såsom bland andra diagnoserna övervikt, hypertoni, hyperlipidemi, och diabetes typ 2. Istället för att behandla alla enskilda sjukdomar/riskfaktorer med mediciner, kan man med fysisk aktivitet förebygga och behandla flera riskfaktorer samtidigt. Både patienter och landsting kan tjäna på att erbjuda fysisk aktivitet som komplement till, eller istället för, farmakologisk behandling. Risken för biverkningar är dessutom liten om man anpassar träningen efter individen och dennes förutsättningar.

Mild hypertoni definieras som systoliska blodtrycksnivåer mellan 140-159 mmHg och diastoliska blodtrycksnivåer mellan 90-99 mmHg och moderat hypertoni definieras som systoliska nivåer mellan 160-179 mmHg och diastoliska nivåer mellan 100-109 mmHg (11,12).

Gällande hypertoni anses det vara vetenskapligt bekräftat utifrån en kunskapsöversikt av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), att en minskning av blodtrycket minskar risken för bland annat stroke och hjärtkärlsjukdomar. Vidare anges att av de patienter som erhåller farmakologisk behandling för högt blodtryck når endast 20-30 % behandlingsmålet på 140/90 mmHg respektive 130/80 mmHg för diabetiker. Livsstilsåtgärder såsom ökad fysisk aktivitet och viktnedgång med flera åtgärder måste utgöra basen i omhändertagandet av patienter med högt blodtryck (13).

Motiverande samtal är benämningen på en evidensbaserad samtalsteknik utvecklad av den amerikanske psykologen William R. Miller och hans engelske kollega Stephen Rollnick. Tekniken definieras som en patient/klientcentrerad direktiv metod i syfte att öka patienters eller andras motivation till att skapa förändring genom att utforska och lösa ambivalens. Målsättningen är att “förhandla” med patienten/klienten och undvika ett auktoritärt förhållningssätt, att visa respekt för olika idéer om hur en förändring kan ske, och att undvika övertalning. Den innefattar också strategier för att hjälpa människor att utveckla sin egen inneboende kraft till förändring. Vårdgivarens uppgift är också att arbeta utifrån ett perspektiv där acceptans för ovilja hos en patient att förändra ett beteende/motstånd, måste tolereras (14 sid 31-40, 15).

Dorothea Orems teorier om egenvårdsmodeller, egenvårdsbalans eller ”Self-care Deficit Theory of Nursing” som hennes teorier också kallas ligger till grund för de tankesätt som används i kontakten med de primärvårdspatienter som den aktuella studien innefattar. Orems teorier beskriver och förklarar en relation mellan människors förmåga till egenvård och de egenvårdsbehov eller egenvårdskrav som föreligger hos dem själva eller de personer som de har omsorg om. Ordet deficit, brist, syftar på relationen mellan individens kapacitet och behovet av åtgärd. Orems teorier om omvårdnad kan sägas vara baserade på tre delteorier; teorin om egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om omvårdnadssystem. Var och en av teorierna innehåller en kärntanke och en rad propositioner och premisser (16 sid 136-158, 221-287). Teorin om egenvård har passat bäst in det arbete jag som sjuksköterska utfört bland patienter med hypertoni i primärvård, och där jag som vårdare försökt se och förstå en patients kapacitet till egenvård rörande bland annat motionsvanor gentemot de krav på egenvård som ställts, däribland krav på viktnedgång, krav på rökstopp, krav på ökad fysisk aktivitet och så vidare.

Syfte

Det primära syftet med studien är att undersöka effekten av Fysisk aktivitet på Recept (FaR) och motiverande samtal på hälsotillståndet hos patienter med förhöjt blodtryck inom primärvården i Västernorrland, samt att jämföra utfallet med en kontrollgrupp.

De specifika frågeställningarna är att studera samband och skillnader mellan en behandlingsgrupp och en kontrollgrupp men även inom dessa grupper avseende:

• Motionsgrad
• Blodtryck
• BMI
• Midjemått
• Midja/stusskvot
• Blodfetter
• HbA1c
• Subjektivt upplevd hälsa
• Konditionsnivå

Frågeställning / Hypoteser

Är Fysisk aktivitet på Recept i kombination med motiverande samtal en framgångsrik behandling för patienter med måttligt förhöjt blodtryck?

Teoretisk referensram

Studien bedrivs som en interventionsstudie med pre-posttestdesign. Interventionen består i att en behandlingsgrupp får traditionell hypertonibehandling samt FaR och motiverande samtal som kompletterande behandling för sitt förhöjda blodtryck. Den andra gruppen, kontrollgruppen, får enbart traditionell behandling. Studieperioden för deltagarna uppgår till 15 månader och insamlande av data görs initialt vid studiestart och sedan efter 3, 9 samt efter 15 månader. En delrapport är redan författad och omfattar dokumentation till och med mättillfälle tre i studien, det vill säga till och med uppföljningsbesök med utvärdering efter nio månaders studieperiod.

Resultat

Resultatet av studien efter 9 månader visar att behandlingsgruppen reducerat sina systoliska blodtrycksnivåer med i genomsnitt 9,8 mmHg, från 147,4/±7.8 mmHg vid månad 0 till 136,8 /± 8,0 mmHg efter nio månaders behandlingstid. De diastoliska blodtrycksnivåerna har reducerats med i genomsnitt 4,4 mmHg, från 83,6 /±8,4 mmHg vid månad 0 till 79,2 /±7,0 mmHg efter nio månaders behandlingstid. Motionsgraden förbättrades från mindre än 60 minuter per vecka vid studiens inledning till i genomsnitt 228 minuter per vecka efter nio månaders behandlingstid. Signifikanta skillnader avseende S-kolesterol och fp-LDL liksom värdet för midjemått och midja/stusskvot kunde vidare noteras. Inga statistiskt säkerställda skillnader inom kontrollgruppen kunde däremot ses i någon variabel.
Träningsdagboken som varje deltagare försågs med inledningsvis kunde vid analys efter nio månaders behandlingsperiod konstateras var ifylld på ett mer heltäckande sätt hos behandlingsgruppens deltagare än hos kontrollgruppens. Författaren till studien fick via distriktssköterskan på den vårdcentral där kontrollgruppens deltagare ingick, ta kontakt med flera av deltagarna eftersom de i långa perioder inte alls fört dagbok över sina motionsaktiviteter trots att de fått information om detta samt att dagboken skulle inlämnas till distriktssköterskan. Behandlingsgruppens deltagare däremot, som också skulle redovisa sina träningsdagböcker för undersökaren i samband med uppföljningsbesök, hade konsekvent och noggrant fört anteckningar över sin aktiviteter vilket kan tolkas som att FaR inte bara hade betydelse för att förtydliga vikten av motion utan också för att upprätthålla rutinen att anteckna sina motionsaktiviteter.
Sammanfattningsvis visade studien fram till och med behandlingsmånad 9 att primärvårdsdriven livsstilsrådgivning, inkluderande FaR och motiverande samtal, framgångsrikt kan användas i behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtryck.

Diskussion

Vid studiens början, 2006, fanns ett behov i Västernorrlands primärvård av att effektivisera rådgivningen till patienter med hypertoni, rörande bland annat fysisk aktivitet. Sålunda startade arbetet med den aktuella studien, med FaR som verktyg, där studiens övergripande syfte var att undersöka effekterna av FaR och därtill motiverande samtal, på bland annat graden av fysisk aktivitet hos hypertonipatienter. På grund av svårigheter gällande inklusion av deltagare i kontrollgruppen samt att förbättringar i utkomstmått och följsamhet avseende motionsråd i större omfattning kunde konstateras bland deltagarna i behandlingsgruppen som erhållit FaR, hade det varit oetiskt att inte erbjuda denna behandlingsmetod även till kontrollgruppens deltagare. Därför valde ansvariga för studien att stoppa inkludering av nya personer i kontrollgruppen innan den var fylld. Evidensen för FaR är numera så pass stark att denna metod kommer att implementeras i verksamheten på alla vårdcentraler i Västernorrland.
Orsaken till att icke-svensktalande individer inte inkluderades i studien kan förklaras av att studieinterventionen byggde på att motiverande samtal kunde genomföras i kombination med utfärdande av FaR. För att uppnå ett fungerande samtal i det här avseendet är ett gemensamt språk en av förutsättningarna. Därför valde författaren att inte inkludera dessa individer.

I det första hälsosamtal som varje deltagare inbjöds till användes en enkät gällande levnadsvanor. Häri innefattades frågor kring kost- motions- alkohol- och tobaksvanor. I den utvärdering som nu gjorts efter nio månaders studietid har inte
kost- alkohol- och tobaksvanor utvärderats. Studien har fokuserat på i första hand deltagarnas fysiska aktivitet och i övrigt på de faktorer som finns upptagna i syftesformuleringen inledningsvis.

Träningsdagboken som varje deltagare försågs med inledningsvis kunde vid analys efter nio månaders behandlingsperiod konstateras var ifylld på ett mer heltäckande sätt hos behandlingsgruppens deltagare än hos kontrollgruppens. Författaren till studien fick via distriktssköterskan på den vårdcentral där kontrollgruppens deltagare ingick, ta kontakt med flera av deltagarna eftersom de i långa perioder inte alls fört dagbok över sina motionsaktiviteter trots att de fått information om detta samt att dagboken skulle inlämnas till distriktssköterskan. Behandlingsgruppens deltagare däremot, som också skulle redovisa sina träningsdagböcker för undersökaren i samband med uppföljningsbesök, hade konsekvent och noggrant fört anteckningar över sin aktiviteter vilket kan tolkas som att FaR inte bara hade betydelse för att förtydliga vikten av motion utan också för att upprätthålla rutinen att anteckna sina motionsaktiviteter.

Slutsats

Sammanfattningsvis visade studien fram till och med behandlingsmånad 9 att primärvårdsdriven livsstilsrådgivning, inkluderande FaR och motiverande samtal, framgångsrikt kan användas i behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtryck.

Referenser

1. United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General, President's Council on Physical Fitness and Sports (U.S.), and National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Physical activity and health : a report of the Surgeon General. 1998, Boston: Jones and Bartlett Publishers. 278.
2. Statens folkhälsoinstitut and Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, FYSS : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, 2003:44. 2003, Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. 412.
3. Kallings, L.V., M. Leijon, and Statens folkhälsoinstitut, Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept - FaR. Statens folkhälsoinstitut, 2003:53. 2003, Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. 99.
4. Elley, R., E. Bagrie, and B. Arroll, Do snacks of exercise lower blood pressure? A randomised crossover trial. N Z Med J, 2006. 119(1235): p. U1996.
5. Elley, C.R., et al., Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. Bmj, 2003. 326(7393): p. 793.
6. Harland, J., et al., The Newcastle exercise project: a randomised controlled trial of methods to promote physical activity in primary care. Bmj, 1999. 319(7213): p. 828-32.
7. Smith, B.J., et al., Promoting physical activity in general practice: a controlled trial of written advice and information materials. Br J Sports Med, 2000. 34(4): p. 262-7.
8. Eriksson, M., C.J. Westborg, and M.C. Eliasson, A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the modification of cardiovascular risk factors. Scand J Public Health, 2006. 34(5): p. 453-61.
9. Woollard, J., et al., Effects of a general practice-based intervention on diet, body mass index and blood lipids in patients at cardiovascular risk. J Cardiovasc Risk, 2003. 10(1): p. 31-40.
10. Moriguchi, J., et al., Possible beneficial effects of health counseling, given less frequently than ordinary, on blood pressure. Ind Health, 2007. 45(4): p. 564-73.
11. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens, 1999. 17(2): p. 151-83.
12. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med, 1997. 157(21): p. 2413-46.
13. Statens beredning för medicinsk utvärdering, Måttligt förhöjt blodtryck : en systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport, 170:1. 2004, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 514.
14. Barth, T. and C. Näsholm, Motiverande samtal - MI : att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. 2006, Lund: Studentlitteratur. 180 s.
15. Miller, W.R. and S. Rollnick, Motivational interviewing : preparing people for change. 2. ed. 2002, New York: Guilford Press. xx, 428.
16. Orem, D.E., S.G. Taylor, and K.M. Renpenning, Nursing : concepts of practice. 6. ed. 2001, St. Louis, Mo.: Mosby. 544 s.
17. Sullivan, M. and J. Karlsson, The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: results from normative population. J Clin Epidemiol, 1998. 51(11): p. 1105-13.
18. Taft, C., J. Karlsson, and M. Sullivan, Performance of the Swedish SF-36 version 2.0. Qual Life Res, 2004. 13(1): p. 251-6.
19. Åstrand, P.-O. and Monark Exercise, Ergometri - konditionsprov. Ny uppl. ed. 1993, Varberg: Monark Exercise. 31, [1].
20. Mancia, G., et al., 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2007. 25(6): p. 1105-87.