OBSERVERA - Dokumentet är under förändring - OBSERVERA

1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Self-care education after coronary illness- Implementation and evaluation in primary health care: E-COR-PRIM-study

Sammanfattning av projektet

Bakgrund: Sjuksköterskeledda sekundärpreventiva aktiviteter i primärvården efter en hjärthändelse förbättrar patienters överlevnad signifikant. I Sverige finns det ett gap mellan slutenvården och primärvården gällande uppföljning av egenvårdsaktiviteter hos patienterna. Inom primärvården saknas tydligt avsatt tid för att hantera egenvårdsaspekter i patientgruppen som är mycket stor i omfattning. En patient som erhåller adekvat stöd i egenvården har sannolikt lättare att genomföra egenvård. Det saknas studier om hur en egenvårdsutbildning efter kranskärlssjukdom i primärvården i Sverige kan påverka patienters hantering och återhämtning av sin hälsa.
Arbetsplan: Studien genomförs i primärvården vid två olika vårdcentraler. Grupper på 6-9 patienter träffas 13 gånger (1.5 tim) under 1 år med en sjuksköterska som erhållit handledarutbildning. Mål för lärande och egenvårdsaktiviteter sätts upp inom adekvata områden som patienterna väljer (motion, kost, stress, sjukdomen, arv, symtom etc.) Under ht 08 etableras kontakt med aktuella vårdcentraler och handledarutbildning av sjuksköterskor genomförs av projektansvariga. Under vt 09 inkluderas ca 50 patienter i studien vilka intervjuas om egenvårdsaktiviteter. Hälften av patienterna genomgår en PBL-baserad sjuksköterskeledd egenvårdsutbildning och hälften erhåller standardbehandling. Sjuksköterskorna får handledarstöd av projektansvariga. Efter 1 års utbildning studeras egenvårdsaktiviteterna genom fokusgruppsintervjuer av patienter och deras närstående. Även sjuksköterskorna intervjuas med avseende på upplevelse av handledarskapet och egenvårdsutbildningen som modell. Intervjuerna bandinspelas och analyseras fenomenografiskt.
Betydelse: Egenvårdsutbildningen har potential då den utgår från patienternas egenupplevda behov vilket främjar deras egenansvar att hantera livet efter hjärthändelsen. Vid positiva resultat kan projektidén ge spridningseffekter och utgöra en grund för att implementera sjuksköterskeledda egenvårdsmottagningar i primärvården vilket i andra länder visat sig har betydande positiva hälsoeffekter på den aktuella patientgruppen.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Coronary Disease

An imbalance between myocardial functional requirements and the capacity of the CORONARY VESSELS to supply sufficient blood flow. It is a form of MYOCARDIAL ISCHEMIA (insufficient blood supply to the heart muscle) caused by a decreased capacity of the coronary vessels.

Self Care

Performance of activities or tasks traditionally performed by professional health care providers. The concept includes care of oneself or one's family and friends.

Interview

Work consisting of a conversation with an individual regarding his or her background and other personal and professional details, opinions on specific subjects posed by the interviewer, etc.

Evaluation Studies

Works consisting of studies determining the effectiveness or utility of processes, personnel, and equipment.

Primary Health Care

Care which provides integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. (JAMA 1995;273(3):192)

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2008-05-12

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

INLEDNING
Målsättningen med föreliggande projekt är att skapa förutsättningar för och iscensätta en sjuksköterskeledd egenvårdsutbildning i primärvården för patienter som genomgått kranskärlssjukdom (CHD). Projektets bakgrund utgår från de erfarenheter vi fått i samband med utvärderingen av en patientutbildning (PRO-RE-COR-studien) i slutenvården. Den gav vid handen kunskaper om att ett problembaserat patientutbildningsprogram under 1 år efter hjärthändelsen positivt påverkade tron på framtiden och livskvalitet mätt med globala instrument. Effekter på vikt och motion skapades däremot inte av programmet (Tingstrom, 2005). Frågan är om patientutbildningsinsatsen var tillräcklig i sin omfattning. Att genomföra livsstilsförändringar kräver kunskap, positiv attityd och utvecklade färdigheter för att förändring ska ske. Forskning visar att människor i varierande grad är beredda att genomföra livsstilsförändringar (Prochaska et al., 2002). Därtill är det känt att stöd behövs inte minst ur ett familje- närståendeperspektiv samt insatser från samhället och arbetsgivare.

Problemet är att det finns ett gap mellan slutenvården och primärvården gällande utbildning om och uppföljningen av egenvårdsaktiviteter vilket kan vara ogynnsamt för patienterna. Det behövs ett samlat grepp om rutiner för samverkan mellan sluten- och öppenvård i detta avseende. Primärvården utgör idag en betydelsefull bas i hälso- och sjukvården för att stödja patienters återhämtning och egenvård. Likväl saknas riktade pedagogiska insatser till patientgruppen för att stödja egenvården. Brittiska studier visar att sjuksköterskebaserade sekundärpreventiva mottagningar i primärvården signifikant förbättrar överlevnad och risk för återfall i sjukdomen efter 4.5 år (Murchie et al., 2005). Därför är sjuksköterskebaserade interventioner det mest effektiva sättet att stödja en förbättrad återhämtning efter kranskärlssjukdom. I Sverige finns det pågående studier som preliminärt visar att sjuksköterskor i primärvården mycket sällan har avsatt tid att hantera denna patientgrupp som idag är mycket stor i omfattning.

BAKGRUND
När en människa drabbas av kranskärlsjukdom (CHD) uppstår behov av att veta, förstå och hantera det som hänt. Händelsen innebär att patienten ställs inför frågor och konsekvenser med implikationer i vardagslivet. För att möta detta behov förmedlar hälso- och sjukvården information såväl skriftligt som muntligt om tillståndet, livsstilsfaktorer, medicinering, kost, psykologiska aspekter, fysisk aktivitet, stresshantering och symtom. Konsensus om evidens rörande faktorer nödvändiga för att nå hälsa hos människor med kranskärlssjukdom finns idag dokumenterade i europeiska riktlinjer: undvikande av tobak, fysisk aktivitet (minst 30 minuter/dag), hälsosamma livsmedel, undvikande av övervikt, blodtryck <140/90 mm Hg, total kolesterol < 5mmol/l (Graham et al., 2007). Ur ett medicinskt perspektiv är dessa faktorer betydelsefulla dock svåra att nå även om specifik information ges kring deras betydelse för hälsan. Enligt Turton är avsikten med informationen att stödja patienter och närstående så återhämtningen sker tryggt och säkert. Informationen syftar till att ge en förståelse som underlättar patienters och närståendes beslut om och hantering av egenvård. Likafullt är det en svår utmaning för hälso- och sjukvården att anpassa sig till patienters informationsbehov som visat sig variera över tid under återhämtningen och dessutom skilja sig från sjuksköterskors prioriteringar (Turton, 1998). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) säger att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder som finns för undersökningar, vård och behandling. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ska förmågan omfatta ett tillvaratagande av det friska hos patienten och förmåga att informera och undervisa patienter/ familjemedlemmar och förvissa sig om att informationen förstås (Socialstyrelsen, 2005b).

I en studie (Kärner, 2004) av vilka uppfattningar patienter med kranskärlssjukdom och deras närstående har fann vi överraskande att deras förståelse för vad sjukdomen och behandlingen innebar varierade mycket. Förståelsen borgade inte för adekvata och hälsosamma beslut om livsstilen. För utveckla eftervården av patienterna och närma sig deras föreställningar om sjukdomen, behandlingen och eftervården utvecklade vi ett 1-årigt problembaserat (PBL) patientutbildningsprogram vid hjärtenheterna i Landstinget i Östergötland. Programmet omfattade 13 utbildningsträffar och patienterna valde innehåll att arbeta med och hantera under programmet. Innehållet under de första sex gruppträffarna dvs. under utbildningens första 2 månader omfattade i första hand: CHD, medicinering och kost; i andra hand: stress och motion och i tredje hand tobak, alkohol, arv och kön. Under kommande 7 utbildningsträffar dvs. 3-12 månader efter utbildningens start gav patienterna preferenser åt innehållet enligt följande. I första hand prioriterades CHD och tobak; i andra hand kirurgiska ingrepp och stresshantering; i tredje hand motion, kost, familj och arv och i fjärde hand medicinering och alkohol. Vi ansåg att val av innehåll till utbildningen och i vilken ordning innehållet skulle behandlas var något som patienterna skulle fatta beslut om. Familjemedlemmar inbjöds också till gruppträffar med olika professioner i hjärt- rehabiliteringsteamet för att ställa frågor med utgångspunkt från hjärthändelsen och vardagslivet. Parallellt med interventionen genomförde vi en randomiserad, kontrollerad studie av programmet (Tingstrom, 2005). Den visade att PBL som modell kunde inkorporeras i den kliniska vardagen med högt deltagarantal och närvaro av patienter. Patienterna rapporterade livsstilsförändringar efter programmet. Likväl påverkade inte PBL-programmet fysisk aktivitet. Patienternas fysiska aktivitet var lägre än vad som rekommenderades i guidelines för sekundärprevention gällande både intensitet och duration. Däremot påverkade programmet positivt livskvalitet och tro på framtiden vid mätning med globala instrument. Effekter på hälsorelaterad eller sjukdomsspecifik livskvalitet kunde inte identifieras (a.a). Även om PBL-programmet inte hade effekter på parametrar som motion och sjukdomsspecifik livskvalitet upplevde patienterna en öppenhet och solidaritet i grupperna vilket underlättade en god kommunikation. Patienterna beskrev också i positiva termer att de fick ny kunskap som underlättade hanteringen av olika situationer i relation till sjukdomen (Tingstrom et al., 2002). Under programmet gång studerades kvalitativt patienternas erfarenheter av hindrande och underlättande faktorer för livsstilsförändringar. Förändring av livsstilen påverkades av kroppsliga symtom, kunskaper, känslor och socialt liv. En viktig målsättning för hälso- och sjukvårdspersonal blir därför att ta hänsyn till sådana erfarenheter och anpassa stödet/utbildningen till patienterna (Kärner et al., 2005).

Sjuksköterskors undervisande roll av patienter och familjemedlemmar är känd sedan många år. Undervisning betraktas som en essentiell komponent i omvårdnaden. För att sjuksköterskor ska hantera rollen behöver de ha en solid grund i hur undervisning och lärande sker (Bastable, 2003). Likväl visar en svensk studie att deras pedagogiska beredskap är begränsad. När sjuksköterskor kliver in i pedagogiska möten med patienter antas ofta en roll som traditionell lärare. Det synliggörs genom föreställningar om att de bäst vet vad patienten behöver veta. Det pedagogiska mötet kännetecknas av monolog istället för dialog där patientens erfarenheter tas tillvara (Friberg 2001).

Fördelarna med hjärtrehabilitering/sekundärprevention vid CHD är väl kända. Den Europeiska Scorestudien som omfattar 12 longitudinella undersökningar; 200 000 personer under 10 år med fokus på ålder, rökning, hypertoni och hyperkolesterolemi visar att de som lyckas positivt förändra sina riskfaktorer som t.ex. rökning halverar risken att dö redan två år efter rökstopp (Conroy et al., 2003). Att i preventivt syfte erbjuda stöd till patienter gällande rökstopp blir därför viktigt.

Risken att insjukna i CHD har successivt minskat i Sverige över tid; gällande hjärtinfarkt har incidensen sjunkit med 23 % mellan åren 1987-2002 (Socialstyrelsen, 2005a). Parallellt med att incidensen för hjärtinfarkt sjunkit ökar antalet individer som läggs in på sjukhus pga. andra manifestationer av CHD. Mellan 1987 och 1996 minskade antalet slutenvårdsbehandlade patienter för hjärtinfarkt med 4000 fall medan motsvarande antal patienter med CHD ökade med nästan 15000 fall, en trend som verkar hålla i sig (Socialstyrelsen, 2005a; Stenestrand, 2002). Om särskilda insatser för patientgruppen uteblir kan det i sin tur få konsekvenser för patienterna som i större utsträckning söker specialistvård pga. försämring eller oro för försämring i hjärtsjukdomen.

En normal vårdprocess för patienter som genomgått en hjärtinfarkt omfattar cirka 4-5 dagars slutenvård. Då erbjuds patient/närstående information om sjukdomen och behandlingen individuellt och i grupp tillsammans med närstående. Vidare erbjuds deltagande i hjärtgymnastik 1-2ggr/v under ca 3-4 månader; dietistkontakt tillsammans med närstående/grupp med fokus på matlagning, möjlighet till kontakt med hjärtrehabiliterings sjuksköterska per telefon samt besök tillsammans med närstående ca 3 veckor efter händelsen. Då erbjuds patienten ytterligare information om sjukdomen, riskfaktorer och behandling. En individuell rehabiliteringsplan upprättas med mål om egenvård inom t.ex. kost, motion, tobak; arbetsåtergång/träning; socialt liv/nätverk, medicinering. I samråd med ansvarig läkare sker en komplettering av planen och vid behov ändrad terapi eller utredning. Patienten erbjuds att delta i en strukturerad patientutbildning om fattande 6 träffar under de första månaderna efter hjärthändelsen. Hjärtrehabiliteringspersonal (kardiolog, sjuksköterska, apotekare, sjukgymnast, dietist och beteendevetare) föreläser och svarar på patienternas aktuella frågor. Återbesök hos kardiolog efter 6-12 månader erbjuds också varefter patienten, om tillståndet är stabilt, remitteras till primärvården för fortsatt omvårdnad, behandling och uppföljning. Problemet är dock att en tydlig dialog och samverkan med primärvården gällande uppföljning av egenvård och behandling saknas.

Sammanfattningsvis visar ovanstående litteraturgenomgång att uppföljning av egenvård efter CHD i primärvården behöver stödjas och utvecklas i samverkan med slutenvården. Patienter har behov av stöd från primärvården gällande hantering av egenvård baserat på sina egna önskemål. Parametrar som har inflytande på patienternas hantering av egenvården är deras kunskaper om CHD, utrymme att hantera egenvård med fokus på stress, kost, motion, tobak, alkohol, medicinering. Effekter av patientutbildning i slutenvården visar på begränsad nytta gällande livsstilsförändringar. Genom uppföljning av den individuella rehabiliteringsplanen i primärvården kan egenvårdsbehovet identifieras, positivt påverkas och följas upp på ett tydligt och strukturerat sätt vilket kommer utvecklas i det som följer.

Syfte

Studiens huvudsyfte är att

-implementera en egenvårdsutbildning baserad på PBL på en VC och utvärdera den erfarna egenvårdsförmåga hos patienter med CHD och deras närstående i relation till en VC där standardbehandling ges

Delsyfte är att utvärdera utbildningens effekter avseende
-sjuksköterskornas erfarenheter av att stödja patienters egenvårdsförmåga utifrån egenvårdsutbildningen som baseras på PBL

Vår målsättning är också att följa upp patienterna utifrån följande parametrar: medicinska (vikt, blodtryck, rökning, ärftlighet), Självskattad hälsa (Self- rated health), Välbefinnande (Livets stege); Posttraumatisk stress, Sjukdomsspecifik hälsa (Cardiac health profile). För att genomföra detta kommer vi att söka medel från flera anslagsgivare utöver Hjärtfonden.

Teoretisk referensram

Studien kommer att genomföras inom den kvalitativa forskningstraditionen och eftersom vi är intresserade av att studera hur patienter och närstående erfar egenvården i samband med remittering till primärvård efter CHD. Den teoretiska referensramen utgår från Martons fenomenografiska forskningsansats.

Metod: Gruppindelning

UPPLÄGGNING OCH ARBETSPLAN
Avsikten är att under hösten 2008 utveckla ett samarbete med två vårdcentraler i länet (en i Norrköping (VC1) och en i Linköping (VC2) med motsvarande patientunderlag) med intresse för det aktuella projektet. Två till tre sjuksköterskor på VC1 utbildas till handledare i den PBL baserade patientutbildningsmodellen som tillämpades inom PRO-RE-COR-studien (Tingstrom, 2005). AK och JS håller i utbildningen och fungerar också senare i processen som handledarstöd för sjuksköterskorna. Initialt kommer ett 50 tal patienter att inkluderas i studien vid de båda vårdcentralerna i länet varav den ena patientgruppen (VC1) blir föremål för den problembaserad (PBL) egenvårdsutbildningen som tillägg till standardbehandling och den andra patientgruppen (VC2) erhåller sedvanlig standardbehandling.M-AD och PT deltar i planeringsarbetet av forskningen, analyser av data och publicering av resultat.

Metod: Databearbetning

Fenomenografisk forskningsansats enligt Marton tillämpas på den transkriberade texten och analys enligt Fallsbergs och Dahlgrens sjustegsmodell(1991).Den omfattar 1. Bekanta sig med data, 2. Kondensering, 3. Jämförelse av likheter och skillnader, 4. Gruppering till preliminära kategorier, 5. Artikulering av de preliminära kategorierna, 6. Ettikettering av kategorierna, 7. Kontrastering dvs jämförelse med anna forskning.

Referenser

Bastable S.B. (2003) Nurse as educator - Principles of teaching and learning for nursing practice. Jones and Bartlett. Sudbury, Massachusetts.
Brummet B., Mark D., Siegler I., Williams R., Babyak M., Clapp-Channing N. & Barefoot J. (2005): Perceived social supportas apredictor of mortality in coronary patients: Effects of smoking, sedentary behavior, and depressive symtoms. Psychosomatic Medicine 67, 40-5.
Conroy R., Pyorala K. & Fitzgerald A. (2003): Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in europe: The Score project. European Heart Journal 24, 987-1003.
Dahlgren LO., Fallsberg M. (1991) Phenomenography as a qualitative approach in social pharmacy research. J Social Adm Pharm 8, 150-56.
Gander M.-L. & von Känel R. (2006): Myocardial infarction and post-traumatic stress disorder:frequency, outcome, and atherosclerotic mechanisms. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 13, 165-172.
Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K., Boysen G., Burell G., Cifkova R., Dallongeville J., De Backer G., Ebrahim S., Gjelsvik B., Herrmann-Lingen C., Hoes A., Humphries S., Knapton M., Perk J., Priori S., Pyorala K., Reiner Z., Ruilope L., Sans-Menendez S., Scholte Op Reimer W., Weissberg P., Wood D., Yarnell J. & Zamorano J. (2007): Europena guidelines on cardivascular disease prevention in clinical practice: Executive summary. Atherosclerosis 194, 1-45.
Gulliksson M. (2007) Studier av sekundärprevention efter insjuknande i kranskärlssjukdom- halvtidsseminarium. Inst. för folkhälso. och vårdvetenskap, Uppsala.
Gulliksson M., Burell G., Lundin L., Toss H. & Svärdsudd K. (2007): Psychosocial factors during the first year after a coronary heart disease event in cases and referents. Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM). BMC Cardiovascular Disorders 7.
Kerns R.D. (1995) Family Assessment and Intervention. In Managing Chronic Illness: A Biopsychosocial Perspective (P. M. Nicassio & T. W. Smith, eds). American Psychological Association, Washington, DC, pp. 207-244.
Kärner A. (2004) Patients' and spouses' perspectives on coronary heart disease and its treatment. In Dept. of Medicine and Care. Linköping University, Linköping, pp. 130.
Kärner A., Abrandt Dahlgren M. & Bergdahl B. (2004a): Coronary heart disease: causes and drug treatment - spouses' conceptions. Journal of clinical nursing 13, 167-176.
Kärner A., Abrandt Dahlgren M. & Bergdahl B. (2004b): Rehabilitation after coronary heart disease:spouses' views of support. Journal of advanced nursing 46, 204-11.
Kärner A., Tingstrom P., Abrandt Dahlgren M. & Bergdahl B. (2005): Incentives for lifestyle changes in patients with coronary heart disesae. Journal of advanced nursing 51, 261-275.
Macken L.C., Yates B. & Blancher S. (2000): Concordance of riskfactors in female spouses of male patients with coronary heart disease. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 20, 361-368.
McAlister F., Lawson F., Teo K. & Armstrong P. (2001): Randomised trials of secondary prevention programmes in coronary heart disease: systematic review. British Medical Journal 323, 957-62.
Molloy G., Perkins-Porras L., Strike P. & Steptoe A. (2008): Social networks and partners stress as predictors of adherence to medication, rehabilitationattendance, and quality of life following acute coronary syndrome. Health Psychology 27, 52-8.
Murchie P., Campbell N., Ritchie L. & Thain J. (2005): Running nurse-led seconday prevention clinics for coronary heart disease in primary care: qualitative study of health professionals' perspectives. British Journal of General Practice 44, 522-28.
Prochaska J., Colleen A. & Evers E. (2002) The transtheoretical model and stages of change. In Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice (K. Glanz, B. Rimer & F. Lewis, eds), 3rd edn. Jossey-Bass, San Francisco, pp. 99-120.
Socialstyrelsen (2005a) Folkhälsorapporten, pp. 80-90.
Socialstyrelsen (2005b) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Socialstyrelsen (2008) Kranskärlssjukdom - vetenskapligt underlag för Nationella riklinjer för hjärtsjukvård.
Stenestrand U. (2002) Improving outcome in acute myocardial infarction
The creation and utilisation of the register of information and knowledge about swedish heart intesive care admissions (RIKS-HIA). In Faculty of Healt Sciences. Linköping university.
Stewart M., Davidsson K., Meade D.M., Hirth A. & Makrides L. (2000): Myocardial infarction: survivirs' and spouses' stress, coping, and support. Journal of Advanced Nursing 31, 1351-60.
Tingstrom P. (2005) Problembased learning inte the rehabilitation of patients with coronary artery disease. In Faculty of Health Sciences. Linköping University.
Tingstrom P., Kamwendo K., Goransson A. & Bergdahl B. (2002): Validation and feasibility of problem-based learning in the rehabilitation of patients with coronary artery disease. Patient Edducation and Counseling 47, 337-345.
Turton J. (1998): Importance of information following myocardial infarction: a study of the self-perceived information needs of patients and their spouse/partner compared with the perceptions of nursing staff. Journal of Advanced Nursing 27, 770-778.
Wenger N. (2008): Curren status of cardiac rehabilitation. Journal of the American College of Cardiology 51, 1619-31.

OBSERVERA - Dokumentet är under förändring - OBSERVERA