Inverkan av fysisk aktivitetsnivå på hälsorisk hos barn med fetma
Registration number: VGFOUSA-P-9202
Forskarstöd predoktorandmedel - Ny ansökan
Application started by: Christer Forsell, 2007-01-04
Professional title at the time of application: Överläkare
Work place at the time of application: Barnmottagningen Alingsås
Last updated / corrected by: Ronny Gunnarsson, 2007-04-13
Application received by: FoU-enheten för Primärvård och Folktandvård Södra Älvsborg
Granted and completed

Applicant: Christer Forsell
Läkare, Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen Alingsås

Denna ansökan är kopplad till följande andra ansökningar:

1. VGFOUSA-P-9202 : Inverkan av fysisk aktivitetsnivå på hälsorisk hos barn med fetma, Forskarstöd predoktorandmedel - Ny ansökan
   Granted and completed
   Ansökan påbörjad: 2007-01-04 , Sökanden: Christer Forsell, Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen Alingsås
2. VGFOUSA-P-12943 : Inverkan av fysisk aktivitetsnivå på hälsorisk hos barn med fetma, Forskarstöd predoktorandmedel - Fortsättningsansökan
   Granted and completed
   Ansökan påbörjad: 2007-12-17 , Sökanden: Christer Forsell, Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen Alingsås

Övergripande information om projektarbetet

Sökandens arbetsförhållanden

Primärvård - Ej ST-läkare

Projektledarens arbetstid - % av heltid

90

Hur långt har projektarbetet framskridit?

Datainsamling påbörjad.

Projektarbetet som en del i en utbildning för sökanden

Ej del i utbildning

Planerad redovisning

+Engelskspråkig vetenskaplig artikel

Medarbetare / Handledare

Medarbetare/Medsökande

Yvonne Mariana Larsson
Specialistsjuksköterska, Barn och Ungdomsmedicinsk mott Alingsås

Medarbetarens roll/uppgift:

Forskningssjuksköterska

Jenny Nilsson
Sjukgymnast, Primärvården Mittenälvsborg

Medarbetarens roll/uppgift:

Sjukgymnast

Anna Klebom
Dietist, Barnmottagningen Alingsås

Medarbetarens roll/uppgift:

Dietist

Cecilia Hedström
Dietist, Centrala barnhälsovårdsenheten, Göteborg

Medarbetarens roll/uppgift:

Dietist

Inger Jansson
Annan tjänstetitel, Barn- och Ungdomshabiliteringen Alingsås

Medarbetarens roll/uppgift:

Forskningssjuksköterska

Handledare

Göran Jutengren
Annan tjänstetitel, FoU Sjuhärad Välfärd, Högskolan i Borås

Staffan Mårild
Läkare, Obesitascentrum, VO 1, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus 80% samt 20% forskningstid vid GU

Projektet / projektens innehåll

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2007-01-01

Beräknat projektslut

2008-07-01

Sammanfattning

För att studera effekten av ökad fysisk aktivitet på barn med fetma randomiseras 9-13-åringar (n = 62) till en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Interventionsgruppen genomgår ett intensivt behandlingsprogram med individuell träning, gruppträning och gymbesök under ledning av sjukgymnast samt begränsning av stillasittande aktiviteter. Behandlingen kompletteras med månatliga individuella besök hos dietist och sjuksköterska för uppföljning, rådgivning och uppmuntran att följa behandlingen enligt en pedagogisk beteendemodifierande modell.
Kontrollgruppen genomgår endast den del av behandlingsprogrammet som innefattar besöken hos dietist och sjuksköterska.
Data samlas in vid två tillfällen under studiens gång; vid inklusion och vid uppföljning cirka 12 månader senare.
Detta delprojekt ingår som en del i multicenterstudien FARTVIND där deltagare rekryterats parallellt i Alingsås, Göteborg, NÄL och Skövde. Datainsamling vid inklusion är komplett vid samtliga rekryteringscentra. Föreliggande ansökan/delprojekt avser att bekosta den uppföljande datainsamlingen bland deltagarna i Alingsås.
Som indikation på hälsobefrämjande effekt används förändringsmått (över en 12-månadsperiod) för olika blodfettvärden och antropometriska mått, inklusive BMI. Data analyseras med Students t-test för oberoende grupper.
Resultaten förväntas ge kunskap om hur fetma hos barn kan behandlas på ett effektivt sätt.
En snar implementering av en evidensbaserad behandlingsmetod kan bidra till att motverka fetma och övervikt bland barn och på så sätt förhindra framtida risker för allvarlig ohälsa i form av allvarliga folksjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes.

---

Bakgrund

Befolkningen globalt och i Sverige har sedan 1980-talet blivit allt mer överviktig och fet (1,2,3,14). Fetma är ett utbrett problem även hos svenska barn. Den historiska statistiken för Västra Götaland är nedslående och visar att fetma hos barn nu är fem gånger så vanligt som för 20 år sedan och att övervikt blivit tre gånger vanligare under samma period. År 2000 var förekomsten av fetma och övervikt bland Västra Götalands 10-åringar 3% respektive 18%. Om ingen behandling sätts in kvarstår fetman hos 80% av barnen till vuxen ålder (5,6,7).

Fetma och ohälsa
Fetma medför risker för ohälsa i framtiden (8,9). Framför allt hjärt- kärlsjukdom (CVD) och diabetes men många andra organ är också påverkade (10,11) som lever, och ökad risk för ortopediska belastningsproblem och även tumörsjukdomar. Dessutom har feta barn redan i barndomen ökade psykiska och sociala problem med sänkt livskvalitet (12,13).

Dåliga behandlingsresultat
Viktminskningsprogram för vuxna har visat dåliga behandlingsresultat, den enda metoden med signifikant kvarstående förbättring är operation (17). När det gäller barn har undersökningar som utvärderat effekten av fysisk aktivitet i huvudsak fokuserat på body mass index (BMI), som ställer kroppsvikten i förhållande till kroppslängd. Sammantaget har även dessa studier givit nedslående resultat (15,16,22,23).

Antropometri som markör för hälsorisk
I senare tids forskning har BMI som indikator för hälsorisk vid fetma kritiserats för att ha ett svagt prediktivt värde. Intresse har därför riktats mot andra kroppsmått, där midjemåttet är ett av de intressantaste.

Blodfetter som markör för hälsorisk
Avvikande mönster i blodfetterna är en central riskfaktor för utveckling av (CVD) (18). När det gäller vuxna har värdena för HDL-kolesterol och LDL-kolesterol hittills varit de mest använda markörerna för hälsorisk (18,19). För barn har dessa blodfettvärden används i mycket ringa omfattning. Som markörer för hälsorisk har HDL- och LDL-kolesterol ifrågasats eftersom forskning inte kunnat verifiera starka samband till framtida ohälsa.

Senare tids forskning har visat att analyser av apolipoproteinerna apo B och apo A1 är en säkrare riskmarkör för ohälsa än kolesterol. Särskilt intressant är kvoten mellan apo B, som speglar de aterosklerosframkallande blodfettspartiklarna (det onda kolesterolet) och apo A1, som speglar det skyddande partiklarna (det goda kolesterolet) (21).

Blodfetter och fysisk träning
Flertalet av de studier som undersökt effekten av motion och näringsrik kost på barn med fetma har fokuserat BMI. Forskningsresultat visar dock att sambandet mellan BMI och framtida ohälsa är relativt svagt. Med föreliggande projekt/ansökan vill belysa i vad mån blodfetter och midjemått påverkas av ökad fysisk aktivitet (21). Så vitt vi känner till så är det här den första studien där en behandlingsstudie av barn med fetma utvärderas i förhållande till den högintressanta riskfaktorn apolipoproteinkvoten Apo B/ Apo A1.

Syfte

Syfte
Syftet med projektet är att studera betydelsen av ökad fysisk aktivitet som behandlingsmetod för att minska hälsorisken hos barn med fetma.

Frågeställning / Hypotes /Teoretisk referensram
Ger intensiv fysisk aktivitet under 12 månader adderad till sedvanlig behandling en gynnsam påverkan på blodfettvärden som HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, Apo B apolipoprotein, Apo A1 apolipoprotein och i synnerhet kvoten Apo B/Apo A1?
Ger intensiv fysisk aktivitet under 12 månader adderad till sedvanlig behandling en gynnsam påverkan på antropometriska mått som BMI och bukomfång?

---

Metod: Urval

Deltagare är 62 barn i åldern 9 till 12 år, som enligt åldersjusterade gränsvärden för BMI (International Obesity Task Force) (15) identifierats som feta.
För att i så stor utsträckning som möjligt nå en normal population (snarare än en kliniskt population) har de rekryterats genom remiss från skolhälsovårdens hälsokontroll, men även genom barnmottagning och genom egenremiss.

Barn med låg motivation, psykosociala problem eller allvarligare medicinska/psykiatriska sjukdomssymtom inkluderats inte. Även barn som ingått i någon form av viktminskningsprogram under föregående 12 månader eller som minskat sitt BMI med mer än 5 % har exkluderats.

Datainsamling pågår parallellt i Alingsås (n = 13), Göteborg (n = 30), NÄL (n = 10) och Skövde (n = 9). Data samlas in vid två tillfällen. Den första initiala datainsamlingen är komplett inom samtliga rekryteringscentra. Föreliggande projekt bekostar den andra och avslutande datainsamlingen i Alingsås. Power-analys har gjorts (se resultatsektionen

Metod: Gruppindelning

Effekten av ökad fysisk aktivitet vid fetma studeras med hjälp av en randomiserad longitudinell design, med en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Utfallet av randomiseringen är att n = 26 barn ingår i interventionsgruppen (med för ökad fysisk aktivitet) och n = 36 barn ingår i kontrollgruppen (med sedvanlig behandling).

Metod: Intervention

Interventionsgrupp med ökad fysisk aktivitet
Barn med fetma som ingår i interventionsgruppen får stöd och uppmuntran att maximalt öka sin fysiska aktivitet till minst 60 minuter per dag under en period av cirka 12 månader. De får en meny av aktiviteter att välja bland; gruppträning, familjeengagemang, motionscykelträning, gymbesök etcetera – allt under noggrann ledning av sjukgymnast. För att minska barnens inaktivitet så begränsas skärmtid (vid TV och dator) till tre timmar per dygn. För att bestämma den fysiska prestationsförmågan görs konditionstest i början och slutet av 12-månadersperioden (vilket också ger en indikation om hur barnen har ökat sin fysiska aktivitet). I behandlingsprogrammet ingår 12 individuella besök hos dietist och sjuksköterska med vägning, samtal, uppföljning, peppning att minska i vikt enligt pedagogisk beteendemodifierande modell. Kostråden fokuserar i huvudsak på betydelsen av regelbunden näringsrik frukost och på kraftig begränsning av intag av raffinerat socker.

Kontrollgrupp med sedvanlig behandling
Förutom behandlingsprogrammet med fysisk aktivitet genomgår kontrollgruppen samma behandling som interventionsgruppen. De får med andra ord 12 individuella besök hos dietist och sjuksköterska med vägning, samtal, uppföljning samt peppning att minska i vikt enligt pedagogisk beteendemodifierande modell. Även för kontrollgruppen fokuserar dietistens kostråd på betydelsen av att äta nyttig frukost och att begränsa konsumtionen av raffinerat socker.

Metod: Datainsamling

Procedur
Data samlas in vid två tillfällen; vid inklusionen och vid en uppföljning cirka 12 månader senare. Proceduren vid dessa två tillfällen är likartade och innefattar besök hos (a) läkare, (b) sjuksköterska och (c) sjukgymnast. Besöken görs av varje barn för sig, i sällskap av minst en förälder. Vid datainsamling går barnen igenom följande moment:

Besök hos läkare och sköterska som informerar om studiens planering och vad som kommer att hända härnäst. Som grund för en klinisk bedömning av barnets medicinska och psykosociala hälsa tar läkaren och sjuksköterskan anamnes och bedömer fysisk status på barnet, sjuksköterskan kompletterar med provtagning, vägning och mätning.
Vid besöket fyller barnen i frågeformulär gällande stressnivå (BUS-21 Stress-score, Peter Währborg) och fysisk aktivitet i vardagen. Föräldrarna besvarar frågeformulär angående barnens kostvanor och uppgifter om barnets såväl som sin egen sjukdomshistoria. Dessutom för barnen anteckningar i en personlig aktivitetsdagbok under fyra dagar och med stegräknare och kostdagbok i 4 dagar. Monitorering av vardagsaktiviteten med stegräknare och aktivitetsdagbok utförs också efter 6 månader, i mitten av perioden.
Besök hos sjukgymnast där barnen får göra konditionstest med ergometercykel.
Därtill inskaffas tillväxtdata från barnets födelse och framåt, samt kopia på journal från BVC och skolhälsovården.

Blodfettvärden
Blodprov tas på barnen efter minst 12 timmars fasta. Förändringsmåtten för följande blodfettvärden kommer att användas som indikatorer för hälsorisk:

HDL-kolesterol: En väl etablerad indikator på hälsorisk som används i stor omfattning inom forskningsområdet, dock med omdiskuterat prediktivt värde. Kräver fasta före provtagning.
LDL-kolesterol: En väl etablerad indikator på hälsorisk som används i stor omfattning inom forskningsområdet, dock med omdiskuterat prediktivt värde. Kräver fasta före provtagning.
Apo A1 apolipoprotein: En relativt ny indikator på hälsorisk som har ett högre prediktivt värde än etablerade indikatorer och som inte kräver fasta före provtagning. Apo A1 bildas i lever och tarm och finns runt HDL partiklarna - det goda kolesterolet (ju högre värden desto bättre).
Apo B apolipoprotein: En relativt ny indikator på hälsorisk som har ett högre prediktivt värde än etablerade indikatorer och som inte kräver fasta före provtagning. Apo B visar på mängden partiklar som ger ateroskleros, de små fettpartiklarna, främst LDL, det onda kolesterolet (ju lägre värden desto bättre).
Kvoten Apo B/ Apo A1: Detta mått på förhållandet mellan Apo B (det onda kolesterolet) och Apo A1 (det goda kolesterolet) har framhållits som en särskilt lovande indikator på hälsorisk.
Vikt och kroppsmått
Förändringsmåtten för följande antropometriska mått kommer att användas som indikatorer för hälsorisk:

BMI (body-mass index): Vikt/(längd x längd) (kg/m2), åldersjusteras enligt International Obesity Task Force. Bland antropometriska mått har BMI sedan länge dominerat som indikator på hälsorisk. Jämfört med kroppsvikt har det fördelen att det sätter kroppsvikten i relation till kroppslängden; något som är helt nödvändigt i longitudinella studier där försöksdeltagarna utgörs av barn och ungdomar. Det prediktiva värdet av BMI (liksom kroppsvikt) har dock konstaterats vara relativt svagt.
Bukomfång: Som indikator på hälsorisk är detta ett relativt nytt antropometriskt mått. Det har framhållits som en säkrare indikation på framtida hälsorisk än BMI.

Metod: Databearbetning

Behandlingseffekt
Effekten av ökad fysisk aktivitet analyseras med en serie Students t-test för oberoende grupper, där interventionsgrupp och kontrollgrupp jämförs med avseende på förändringsmåtten för blodfettvärden och antropometriska mått.

Validitetstest av behandlingsprogrammet
Som en test av behandlingsprogrammets inre validitet (dvs om barnen i interventionsgruppen "tog till sig" behandlingen och verkligen ökade sin fysiska aktivitet) jämförs interventionsgruppen och kontrollgruppen även med avseende på konditionstestet med ergometercykel. För ändamålet används t-test för oberoende grupper.

Power-analys
För att tillförsäkra resultat som har en avgörande praktisk betydelse görs bedömningen att eventuella signifikanser inte bör avslöja alltför små medelvärdesskillnader. Den standardiserade effektstorleken bestäms därför till d = 0,75, vilket innebär att medelvärdesskillnader ner till 75 % av en standarddeviation uppnår statistisk signifikans. Detta kan jämföras med Feldt’s (20) definitioner av effektstorlekar för analyser med 2-4 grupper där små, medelstora, respektive stora värden föreslås till 0,20-0,49; 0,50-0,79; respektive 0,80 och högre. För ett 2-sidigt test med en kritisk signifikansnivå alpha = 0,05, statistisk styrka på 0,80, och k = 2 jämförelsegrupper har önskvärd stickprovsstorlek beräknats till N = 58. Som kompensation för ojämna gruppstorlekar krävs något större stickprov. Vid en fördelning 1:1,4 motsvaras ovanstående ingångsvärden av en stickprovsstorlek på N = 61.

Multicenterstudie
Datainsamling vid inkludering är klar och behandlingsprogrammet pågår för närvarande vid samtliga fyra rekryteringscentra (Alingsås, Göteborg, NÄL och Skövde). Enligt den randomiserade fördelningen (av multicenterstudiens N = 62 barn) mellan interventions- och kontrollgrupp skall 9 av de 13 barnen som rekryterats i Alingsås genomgår behandlingsprogrammet för ökad fysisk aktivitet. Det betyder också att Alingsås svarar för en större andel av den mer resurskrävande behandlingsinsatsen än övriga rekryteringscentra, dvs 9 av projektets 26 barn (dvs 34%). Föreliggande delprojekt (som delvis finansieras genom denna ansökan) har dock full access till det övergripande multicenterprojektets data och sökanden kommer att stå som första författare av artikeln som delprojektet/ansökan resulterar i.

Förväntat resultat / Klinisk betydelse

Denna studie vill bidra till en bra behandlingsmetod mot barnfetma. Bakgrunden är att behandlingsprognoserna för fetma är mycket dåliga och att fetma är förknippat med mycket svåra sjukdomar, där hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes hör till de mest uppenbara.

Fetma bland barn är idag ett stort problem som har uppmärksammats inom primärvåden. Det pågår för närvarande behandling i form av samtalsstöd och olika enkla råd beträffande kost och motion. Att få tillgång till en evidensbaserad behandlingsmetod som kan omsättas i praktiken inom en snar framtid skulle skulle vara av mycket stort värde.

Många studier angående påverkan på barns viktutveckling med kost och motion är genomförda, men detta är första studien vi känner till där den högintressanta riskfaktorn apolipoproteinkvoten analyseras i ett barnmaterial med feta barn.

---

Referenser

Rasmussen F, Johansson M, Hansen HO. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta Paediatr 1999;88:431-447.
Strauss R, Pollack H. Epidemic increase in childhood overweight 1986-1998. JAMA 2001;286:2845-2848.
McCarthy DH, Ellis SM, Cole T. Central overweight and obesity in British youth age 11-16 years: cross sectional surveys of waist circumference. BMJ 2003;326:624-626.
Mårild S, M Bondestam, R Bergström, S Ehnberg, A Hollsing. and K Albertsson-Wikland. Prevalence trends of obesity and overweight among 10 year old children in Western Sweden and relationship with parental body mass index. Acta Paediatrica 2004;93:1588-1595
Guo S, Chumela WC. Tracking of body mass index in relation to overweight in adulthood. Am J Clin Nutr 1999; 70 (suppl): 145S-148S.
Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997;337:869-873.
Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes 1999;23, suppl2:S2-S11.
World Health Organisation Technical report series No 894. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Geneva 2000.
Vanhala M, Vanhala P, Kumpusalo E, Halonen P, Takala J. Relation between obesity from childhood to adulthood and the metabolic syndrome: population based study. BMJ 1998;317-319.
Srinivasan SR, Mayers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome x) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Diabetes 2002;51:204-209.
Zimmer P, Alberti MM, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001;414:782-87.
Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003;289:1813-19.
Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, Kelnar JH. Health consequences of obesity. Arch. Dis Childh 2003;88:748-752.
Cole T, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1-6.
Reilly JJ, Kelly L et.al. Physical activity to prevent obesity in young chindren: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006; okt online public.
Reilly JJ. Physical activity interventions in the prevention and treatment of paedrica obesity; systematic rewiew and critical appraisal. Proc Nutr Soc 2003;62:611-9.
Olbers T et al. Randomized clinical trial of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic vertical banded gastroplasty for obesity. Br J Surg. 2005;92(5):557-62.
Yusuf S, Hawken S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries ( the INTERHEART study) Lancet 2004; 364:937-52.
Talmud PJ, Hawe E et al. Nonfasting apolipoprotein B and triglyceride levels as a useful predictor of coronary heart disease risk in middle-aged UK med. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2002;22:1918-23.
Feldt LS. What size sample for methods/materials experiments. J Educational Measurement 1973;10:221-226.
Jungner I, Walldius G. Rational for using apolipoprotein B and lipoprotein A1 as indicators of cardiac risk and as target for lipidlovering therapy.(The AMORIS study) Eur Heart J 2005;26:210-2.
Sallis JF, McKenzie TL et al. Environmental interventions for eating and physical activity: a randomized controlled trial in middle schools. A J Prev Med 2003;24:209-17.
Gorthmaker SL, Peterson K et al. Reducing obesity via school based interdisciplinary intervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999.

Ekonomisk översikt och äskande

Andra bidragsgivare

Forskarstöd söks från och med

2007-02-01

Forskarstöd söks för följande antal månader

12

Beslut

Forskarstöd beviljas från och med

2007-03-01

Forskarstöd beviljas till och med

2008-02-29