Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly in nursing homes.
Registration number: VGFOUSA-P-91571
Forskarstöd doktorandmedel - Ny ansökan och fortsättningsansökan
Application started by: Pär-Daniel Sundvall, 2009-11-06
Professional title at the time of application: Distriktsläkare
Work place at the time of application: Vårdcentralen Sandared
Last updated / corrected by: Lena Nordeman, 2009-12-21
Application received by: FoU-enheten för Primärvård och Folktandvård Södra Älvsborg

Granted and completed

Applicant: Pär-Daniel Sundvall
Läkare, Vårdcentralen Sandared FoUenheten Södra Älvsborg

Övergripande information om avhandlingsarbetet

Sökandens arbetsförhållanden

Primärvård - Ej ST-läkare

Doktorandens arbetstid i organisationen - % av heltid

Datum för antagning som doktorand

2008-04-01

Antagen som doktorand vid

Institutionen för medicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, enheten för allmänmedicin.

Handledare

Ronny Gunnarsson
Läkare, James Cook University Australien and R&D unit for primary health care Southern Alvsborg County Swede

Peter Ulleryd
Läkare, Smittskyddsenheten VG

Planerad skriftlig redovisning av avhandlingsarbetet

Sammaläggningsavhandling

Beräknat datum för disputation

2015-03-01

Avhandlingens innehåll

Sammanfattning

Den planerade avhandlingen avser forskning kring urinvägsinfektioner och diffusa symptom bland individer som bor på äldreboenden.
Urinvägsinfektioner är den vanligaste bakteriella infektionen på ett äldreboende. Det är mycket få studier som undersökt vilken nytta man har av urinstickor då patienter på äldreboenden undersöks. Första delarbetet baseras på forskning kring dessa frågeställningar.
Asymptomatisk bakteriuri försvårar diagnostiken när man vill veta om ett nytt symptom orsakas av en urinvägsinfektion eller inte. Detta är ett speciellt stort problem vid diffusa symptom som kan ha många andra orsaker än urinvägsinfektioner. På äldreboenden leder detta ofta till antibiotikabehandlingar vars värde är tveksamt. I det andra delarbetet kommer dessa samband att studeras närmare.
Inför konstruerandet av rutiner för handläggningen av urinvägsinfektioner på äldreboenden är det viktigt att veta hur mycket lokala traditioner betyder jämfört med andra klassiska faktorer. Det tredje delarbetet avser att klarlägga detta.
På grund av den ständigt ökande problematiken med antibiotikaresistens är det mycket angeläget att minska antibiotikaanvändningen. Som ett fjärde delarbete planeras en jämförelse för att se om en personalutbildning med praktiska kliniska råd baserade på resultaten från de tre första delarbetena kan minska förskrivningen av urinvägsantibiotika respektive antalet ordinerade urinodlingar.

Bakgrund

Urinvägsinfektioner är den vanligaste förekommande infektionen bland patienter på äldreboenden (1) och det leder ofta till antibiotikabehandlingar (2). För att kunna minimera onödiga antibiotikabehandlingar är det viktigt att en korrekt diagnos ställs. Urinstickors diagnostiska värde har oftast utvärderats på vuxna i arbetsför ålder samt på barn. Vid utvärdering av urinstickor är prediktiva värden viktiga och dessa påverkas av prevalensen av bakteriuri (3). Därför kan den kliniska nyttan av urinstickor vara annorlunda när de används för att undersöka urinen från patienter på äldreboenden eftersom detta patientklientel har en betydligt högre prevalens av bakteriuri (1, 4, 5). Tidigare studier av urinstickor har givit motstridiga resultat då olika patientgrupp undersökts (6, 7). Det finns knappt några studier som utvärderat vilken nytta man kan ha av urinstickor på ett äldreboende. Det finns heller inte några studier som tagit reda på om maskinell avläsning är bättre än visuell avläsning av urinstickor när analysen utförs på äldreboenden av personal som inte har laboratoriemedicinsk utbildning.
Prevalensen av asymptomatisk bakteriuri ökar med stigande ålder. Bland individer på ett äldreboende kan upp till 60 % av de boende ha en mer eller mindre ständigt bakteriuri (1, 4, 5). En del diffusa symptom såsom konfusion eller demens (5) kan statistiskt kopplas till ökad förekomst av bakteriuri. Detta svaga statistiska samband är dock svårt att använda sig av i praktisk klinisk verksamhet. Bakteriuri har ett lågt prediktivt värde för att feber hos en patient på ett äldreboende skulle vara orsakat av en urinvägsinfektion (8). Enbart bakteriuri som sådan utan andra samtidiga symptom behöver inte behandlas (1). Närvaron av bakteriuri hos äldre utan symptom försvårar således diagnostiken när man vill veta om ett nytt symptom orsakas av en urinvägsinfektion eller inte (9). Detta är ett speciellt stort problem vid symptom som kan ha många andra orsaker än en urinvägsinfektion, exempelvis konfusion, ökad trötthet eller tilltagande demenssymptom. På äldreboenden leder detta ofta till antibiotikakurer vars värde är tveksamt (9). Idag saknas forskning som kunnat klarlägga sambanden mellan urinvägsinfektioner och diffusa symptom hos individer på äldreboenden. Det vore därför mycket angeläget att närmare studera vilka av dessa diffusa symptom (eller symptomkombinationer) som har eller saknar ett samband med urinvägsinfektioner.
Det finns olika riktlinjer för hur urinvägsinfektioner ska handläggas. En del kommer från större regionala överenskommelser medan andra är lokala traditioner som kan vara unika för ett äldreboende (10). Inför konstruerandet av rutiner för handläggningen av urinvägsinfektioner på äldreboenden är det viktigt att veta hur mycket dessa lokala traditioner betyder jämfört med andra klassiska faktorer såsom patientens kön och ålder.

Syfte

Vilken sensitivitet, specificitet, PPV och NPV har urinstickor då man letar efter bakteriuri bland individer på äldreboenden?
Är det någon skillnad i utfallet mellan visuellt och maskinellt avlästa urinstickor på äldreboenden?
Vilket är sambandet mellan fynd av bakterier i urinen och nytillkommen eller ökad oro, trötthet, förvirring/oklarhet, personlighetsförändring, agitation/ilska, personlighetsförändring, miktionssveda, täta urinträngningar samt feber över 38,5 grader?
I vilken utsträckning kan antibiotikaförskrivningen och användandet av urinodlingar på äldreboenden förklaras av lokala traditioner?
Kan utbildning av personalen på äldreboenden bidra till att förskrivningen av urinvägsantibiotika minskar?

Klara delarbeten / delrapporter

Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. Sundvall PD, Gunnarsson RK. BMC Geriatr. 2009 Jul 27;9:32.

Pågående delarbeten / delrapporter

Delarbete II: "Orsakas diffusa symptom hos patienter på äldreboenden av urinvägsinfektion?" Alla data är för delarbete II är insamlade och data är analyserade. Manuskriptet håller nu på att skrivas.

Planerade delarbeten / delrapporter

Planerat delarbete III: "Faktorer som samvarierar med tagande av urinodlingar och antibiotikaanvändande på äldreboenden"

Planerat delarbete IV: "Kan personalutbildning på äldreboenden minska användandet av urinvägsantibiotika respektive urinodlingar?"

Förväntat resultat / Klinisk betydelse

Avhandlingsarbetet har hittils visat vilken nytta man har av att använda urinstickor vid undersökning av individer på äldreboenden samt att det i detta sammanhang inte är några kliniskt relevanta skillnader mellan visuell och maskinell avläsning av urinstickor.

Kommande resultaten kan innebära påtagliga förbättringar, med minskad antibiotikaanvändning som följd, vid handläggning av patienter på äldreboenden med nytillkomna eller ökade diffusa symptom.

Huruvida datanivån äldreboende är en faktor som förklarar en stor eller liten del av variationen i användandet av urinodlingar respektive antibiotika är av stort värde att veta när man konstruerar riktlinjer för handläggande av urinvägsinfektioner.

Om utbildning av personalen på äldreboenden kan minska antibiotikaanvändningen skulle detta bidra till att minska resistensproblematiken och samtidigt leda till att färre urinodlingar tas vilket innebär en ekonomisk besparing och ett bättre utnyttjande av sjukvårdens resurser.

Referenser

1. Nicolle, L.E. Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2001, 22, 167-175.
2. Nicolle, L.E.; Strausbaugh, L.J.; Garibaldi, R.A. Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin. Microbiol. Rev. 1996, 100, 1-17.
3. Bolann, B.J.; Sandberg, S.; Digranes, A. Implications of probability analysis for interpreting results of leukocyte esterase and nitrite test strips. Clin. Chem. 1989, 35, 1663-1668
4. Hedin, K.; Petersson, C.; Widebäck, K.; Kahlmeter, G.; Mölstad, S. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand. J. Prim. Health Care 2002, 20, 166-168.
5. Nicolle, L.E.; Henderson, E.; Bjornson, J.; McIntyre, M.; Harding, G.K.; MacDonell, J.A. The association of bacteriuria with resident characteristics and survival in elderly institutionalized men. Ann. Intern. Med. 1987, 106, 682-686.
6. Ouslander, J.G.; Schapira, M.; Fingold, S.; Schnelle, J. Accuracy of rapid urine screening tests among incontinent nursing home residents with asymptomatic bacteriuria. J. Am. Geriatr. Soc. 1995, 43, 772-775.
7. Deville, W.L.; Yzermans, J.C.; van Duijn, N.P.; Bezemer, P.D.; van der Windt, D.A.; Bouter, L.M. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004, 4, 4.
8. Orr, P H. Nicolle, L E. Duckworth, H. Brunka, J. Kennedy, J. Murray, D. Harding, G K. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. American Journal of Medicine 1996 (100(1)) pp 71-77
9. Nicolle, L E. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? International Journal of Antimicrobial Agents 1999 (11(3-4))pp 265-268
10. Juthani-Mehta, M.; Drickamer, M.A.; Towle, V.; Zhang, Y.; Tinetti, M.E.; Quagliarello, V.J. Nursing home practitioner survey of diagnostic criteria for urinary tract infections. J. Am. Geriatr. Soc. 2005, 53, 1986-1990.

Ekonomisk översikt och äskande

Forskarstöd söks från och med

2010-01-01

Forskarstöd söks för följande antal månader

Beslut

Forskarstöd beviljas från och med