1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

Risk factors för mortality in COPD

Sammanfattning av projektet

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en av de vanligaste allvarliga folksjukdomarna i Sverige, och förväntas mellan år 1990 och 2020 stiga från sjätte till tredje plats på listan över de vanligaste dödsorsakerna i världen.

Syftet med den aktuella studien var att undersöka olika faktorers betydelse för mortalitet vid KOL.

Studiepopulationen innefattade 1548 slumpvist utvalda KOL-patienter inom både öppen- och slutenvård vid 70 olika vårdinstanser i Uppsala/Örebroregionen. Information insamlades med hjälp av en patientenkät och granskning av journaler, samt genom mortalitetsdata från Socialstyrelsen. Totalt 1111 patienter accepterade deltagande i både enkät och journalgranskning.

Utfallsmåttet tid till död studeras med hjälp av Kaplan-Meyer-kurvor, och multivariat analys av riskfaktorer och confounders utförs med hjälp av Cox regression.

De inledande analyserna visade att högre ålder, lägre lungfunktion, ökad dyspné, högre antal kortisonkrävande exacerbationer, lägre hälsorelaterad livskvalitet mätt med hjälp av instrumentet Clinical COPD Questionnaire (CCQ), hjärtsjukdom och undervikt var associerat med ökad mortalitet vid KOL.
Vi har sedan valt att fokusera projektarbetet på olika skattningsinstrument.
Ett delarbete handlar om samband mellan det multidimensionella instrumentet DOSE index och mortalitet, och ett annat om samband mellan livskvalitetinstrumentet CCQ och mortalitet.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Pulmonary Disease, Chronic Obstructive

A disease of chronic diffuse irreversible airflow obstruction. Subcategories of COPD include CHRONIC BRONCHITIS and PULMONARY EMPHYSEMA.

Mortality

All deaths reported in a given population.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

2. Projektorganisation och finansiering

Ekonomiska stöd till projektet

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2009-12-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2010-05-01

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 5 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Internationellt (i flera länder)

Tillämpning av resultat - beskrivning

Mortalitet är ett viktigt patientorienterat mått vid KOL. Det är därför av stor betydelse att identifiera faktorer som påverkar risken för ökad mortalitet. Man har internationellt och nationellt alltmer börjat eftersträva att använda multidimensionella riskmått.

DOSE index är utvecklat som ett multidimensionellt mått som kombinerar värdering av sjukdomsgrad och viktiga kliniska parametrar av KOL. Påvisande av samband med mortalitet innebär att man även kan använda det för prediktion av överlevnad. Det är av stor klinisk nytta att ha ett mått som är enkelt att använda i kliniska vardag och som kombinerar både prognos och klinisk handläggning.

Eftersom KOL är en irreversibel sjukdom är hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) ett annat viktigt patientorienterat mått vid KOL. Uppgifter om CCQ ingår i det nationella KOL-registret, och kommer alltså också att kunna användas även som ett predikterande mått.

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en av de vanligaste allvarliga folksjukdomarna i Sverige, med en prevalens kring 8-14%.(1,2) KOL innebär en kombination av bronkiolit och emfysem, och orsakas huvudsakligen av rökning. Sjukdomen diagnosticeras med hjälp av spirometri och graderas utifrån lungfunktionsmåttet FEV1 (Forced expiratory volume in one second) i grad 1-4. Sjukdomen är irreversibel och långsamt progressiv. Behandlingsmålen är enligt både nationella och internationella riktlinjer att lindra symptom och förhindra fortsatt progress.(3-5)
KOL förväntas mellan år 1990 och 2020 stiga från sjätte till tredje plats på listan över de vanligaste dödsorsakerna i världen. (6) God dokumentation föreligger för att mortalitetsrisken hos KOL-patienter är kopplad till grad av andfåddhet(7) och svårighetsgrad i grundsjukdomen. (8) Det är också visat att frekventa exacerbationer(försämringsepisoder) av KOL är associerat med ökad mortalitet.(9)
Det är av stor vikt att fortsätta identifiera faktorer och karaktäristika som bidrar till övermortaliteten i denna sjukdomsgrupp, för att kunna fokusera interventioner till högriskpatienter. Även om viss kunskap kring individuella mortalitetsrisker föreligger behövs närmare studier av det komplexa samspelet mellan komorbiditet, andra patientkaraktäristika och mortalitet vid KOL.

Nationellt och internationellt har man alltmer börjat använda sig av multidimensionella mått för värdering av prognos vid KOL. Ett viktigt prediktivt mått är det sk Bode index, som förutom dyspnégrad och lungfunktion innefattar body mass index (BMI) och 6 minutes walkning distance.(10) Ett relativt nyutvecklat multidimensionellt instrument är det sk DOSE index, som kombinerar dyspne (andfåddhet) mätt med MRC-skalan, obstruktivitet mätt med lungfunktion, rökningsstatus samt exacerbationsfrekvens senaste året (11), DOSE index är tänkt att sammanfatta parametrar som är viktiga vid handläggning av KOL men ändå enkla att undersöka i klinisk vardag. Instrumentet har visats vara associerat till ökat antal sjukhusinläggningar, exacerbationsfrekvens och utveckling av respiratorisk insufficiens, men man har inte tidigare studerat samband med mortalitet.

Eftersom KOL är en progressiv och irreversibel sjukdom är hälsorelaterad livskvalitet(HRQL) också ett viktigt patientorienterat mått i sammanhanget. Detta kan skattas både med generella och med sjukdomsspecifika mått. Gemensamt för de flesta av dessa är att de är mycket omfattande och tidskrävande. Clinical COPD questionnaire (CCQ) är ett relativt nyutvecklat instrument som korrelerar väl med vedertagna instrument men är enklare att använda i klinisk praxis (12-14). Det innefattar tre sk domäner; symptom, mental hälsa och funktionellt tillstånd. Den svenska validerade versionen används bland annat i det nationella KOL-registret.
Studier med mer omfattande instrument har visat att låg HRQL vid KOL också är associerat med ökad dödlighet (15-20). Det är därför av intresse att undersöka om även instrumentet CCQ kan användas för att prediktera mortalitet. Tidigare studier har dessutom mest baserats på manliga sjukhuspatienter, varför det också är av intresse att göra en vidgad undersökning av samband mellan HRQL och mortalitet i en population innehållande både primär och slutenvårdspatienter av båda könen.

Syfte

Syftet med den aktuella studien var urspungligen att undersöka olika faktorers betydelse för mortalitet vid KOL.

I de fortsatta delprojekten var målen att studera samband mellan DOSE index respektive livskvalitet skattad med CCQ och mortalitet.

Frågeställning / Hypoteser

Föreligger samband mellan DOSE index respektive CCQ och mortalitet?
Föreligger könsskillnad i sambandet?
Gäller sambandet oavsett vårdnivå, ålder och lungfunktion?
Gäller sambandet för totalmortalitet eller även avseende olika dödsorsaker?

Metod: Databearbetning

Utfallsmåttet tid till död undersöks med hjälp av överlevnadsanalys.
Multivariat analys av olika riskfaktorer och confounders kommer att utföras med hjälp av Cox regression och andra lämpliga metoder. Effektmodifiering av kön och vårdnivå kommer att studeras genom stratifiering och bekräftas med interaktionsanalyser.

Resultat

De inledande analyserna visade att ålder, lungfunktion, dyspné, antal kortisonkrävande exacerbationer, hälsorelaterad livskvalitet mätt med hjälp av instrumentet Clinical COPD Questionnaire (CCQ), hjärtsjukdom och undervikt var associerat med ökad mortalitet vid KOL.
Vidare har vi undersökt och påvisat att ett statistiskt signifikant och oberoende samband mellan DOSE index och mortalitet föreligger oavsett kön, ålder, lungfunktion och vårdnivå. Interaktionsanalyser har visat att kön är en modifierande faktor såtillvida att DOSE index predikterar mortalitet ännu bättre hos män. Manus för detta arbete planeras att skickas in i augusti 2011, och kommer även att presenteras på European Respiratory Society Congress i Amsterdam september 2011.

Mortalitetsanalyserna kommer också att ge upphov till ytterligare ett manus, avseende livskvalitét skattad med hjälp av CCQ som riskfaktor för mortalitet vid KOL. Preliminära data visar på ett statistiskt signifikant samband mellan lägre livskvalitet och ökad mortalitet. Abstract för detta manus är också accepterat för presentation vid ERS sept 2011. Djupare analyser och manusskrivning kommer att ske i början av hösten 2011.

Diskussion

Sambandet mellan DOSE index och mortalitet har inte tidigare undersökts. DOSE index är av stort intresse för att det kombinerar klinisk handläggning och prognosticering, samtidigt som det är enkelt att använda. Ett annat vedertaget multidimensionellt mått är det sk BODE index, som kombinerar BMI, obstruktivitet, dyspne och arbetsförmåga. Den sistnämnda parametern har dock visat sig vara svår att hinna värdera i klinisk praxis, inte minst inom primärvården. Vi tror därför att DOSE index kan vara av stor värde som komplettering till befintliga mått.

HRQL är alltid ett viktigt mått vid kroniska irrevversibla sjukdomar, och får ännu större praktisk betydelse om det även är kopplat till mortalitet.

Samtliga parametrar i DOSE index och CCQ ingår vid registrering i nationella KOL-registret, varför dessa mått enkelt kommer att kunna användas vid framtida kartläggningar/forskningsrapporter därifrån.

Slutsats

Samband föreligger mellan högre DOSE index och ökad mortalitet oavsett kön, ålder och lungfunktionsnivå vid KOL.
Preliminära data visar även att lägre hälsorelaterad livskvalitet mätt med CCQ är associerat med ökad mortalitet vid KOL.

Referenser

1.Lindström M, Jönsson E, Larsson K, Lundbäck B: Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in Northern Sweden. In J Tuberc Lung Dis 2002;6:76-84
2.Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, Rönmark E, Jonsson AC, Jönsson E et al: Not fifteen but fifty percent of smokers develop COPD?- Report from the Obstructiv Lung Disease Studies in Northern Sweden. Respir Med 2003 Feb;97:115-22
3.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD [Internet] [updated 2005]. Available from: http://www.goldcopd.org
4.Nationellt vårdprogram för Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). www.slmf.se
5.Farmakologisk behandling vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom-KOL. Information från Läkemedelsverket; 2002;13
6.Murray CJ, Lopez AD: Alternative projections of mortality and disability
by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498–1504
7.Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T: Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434
8.Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE: Prognosis in chronic obstructive disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20
9.Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF: Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003; 124: 459-67
10.Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA et al: The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive disease, N Engl J Med 2004; 350:1005-12
11. Jones RC, Donaldson GC, Chavannes NH, Kida K, Dickson-Spillman M, Harding S et al: Derivation and validation of a composite index of severity in chronic obstructive pulmonary disease: the DOSE index. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Dec 15;180(12):1189-95
12. Van der Molen T, Willemse BW, Schokker S, ten Hacken NH, Postma DS, Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:13.
13. Kocks JW, Tuinenga MG, Uil SM, van den Berg JW, Stahl E, van der Molen T. Health status measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the clinical COPD questionnaire. Respir Res. 2006;7:62.
14. Kocks JW, Kerstjens HA, Snijders SL, de Vos B, Biermann JJ, van Hengel P, et al. Health status in routine clinical practice: validity of the clinical COPD questionnaire at the individual patient level. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:135.
15. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, Garcia-Aymerich J, Alonso J, Felez M, et al. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Sep 1;166(5):680-5.
16. Almagro P, Calbo E, Ochoa de Echaguen A, Barreiro B, Quintana S, Heredia JL, et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest. 2002 May;121(5):1441-8.
17. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Feb 15;167(4):544-9.
18. Gudmundsson G, Gislason T, Lindberg E, Hallin R, Ulrik CS, Brondum E, et al. Mortality in COPD patients discharged from hospital: the role of treatment and co-morbidity. Respir Res. 2006;7:109.
19. Halpin DM, Peterson S, Larsson TP, Calverley PM. Identifying COPD patients at increased risk of mortality: predictive value of clinical study baseline data. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1615-24.
20. Antonelli-Incalzi R, Pedone C, Scarlata S, Battaglia S, Scichilone N, Forestiere F, et al. Correlates of mortality in elderly COPD patients: focus on health-related quality of life. Respirology. 2009 Jan;14(1):98-104.
21. Lisspers K, Ställberg B, Jansson C: Omhändertagande av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) i Uppsala/Örebroregionen - En rapport från Praxisstudien. http://www.lul.se/upload/KOL-rapport%20Uppsala-%C3%96rebroregionen%20Praxisstudien%202007.pdf