1. Översiktlig projektbeskrivning

Engelsk titel

A prospective study of mandibular trabecular bone to predict fracture incidence in women: a low-cost screening tool in the dental clinic

Sammanfattning av projektet

Antalet osteoporosrelaterade frakturer har ökat ständigt de senaste årtionden och uppgår till ca 70 000 om året i Sverige. Dessa medför stora kostnader för samhället (3,5 miljarder kronor), försämrad livskvalitet och hög dödlighet för patienterna. Tidigare har det visats att benstrukturen i underkäken, evaluerad med ett visuellt index på periapikala tandröntgen, korrelerar väl med såväl kroppens benmassa som antalet självrapporterade frakturer. Syftet med denna prospektiva, longitudinella studie är att utforska om en gles benstruktur på panoramabilder(översiktsbilder av käkarna) kan användas för att identifiera riskpatienter för framtida, "prospektiva", frakturer. Ett positivt utfall skulle medföra att patienter i 40 års åldern ges möjlighet att öka sin bentäthet med enkla och kostnadseffektiva åtgärder som förbättrad kost och motion och därmed undvika frakturer i 70-års åldern. 1003 kvinnor, som är med i den prospektiva populationsundersökningen av kvinnor i Göteborg vid Sahlgrenska akademin, har panoramaröntgen tagna 1968, 1980, 1992 och 2005. Dessutom finns uppgifter om frakturer (datum verifierade med sjukhusjournaler), body mass index och medicinering. Vi ska nu bedöma underkäkens trabekulära och kompakta ben med visuella index (på samtliga tagna panoramaröntgen) och med objektiva metoder som optisk densitet och mätning av kompakte benets tjocklek. Statistiska metoder är t-test och multipla regressionsanalyser. Även odds ratio för de ”diagnostiska” metoderna kommer att beräknas med hjälp av logistisk regression. Eftersom en stor del av populationen regelbundet går till tandläkare och den kliniska undersökning där bygger på tandröntgen, som avbildar käkbenet väl, kan tandvården bli aktör i en enkel, billig, frakturprofylaktisk insats som på sikt kan ge en minskning av medicineringen i befolkningen. Detta betyder en minskning av medicinkostnaden för samhället och bättre livskvalitet för patienterna.

Typ av projekt

Forskningsprojekt

MeSH-termer för att beskriva ämnesområdet

Inlagda MeSH-termer

Osteoporosis

Reduction of bone mass without alteration in the composition of bone, leading to fractures. Primary osteoporosis can be of two major types: postmenopausal osteoporosis (OSTEOPOROSIS, POSTMENOPAUSAL) and age-related or senile osteoporosis.

Fractures, Bone

Breaks in bones.

Radiology

A specialty concerned with the use of x-ray and other forms of radiant energy in the diagnosis and treatment of disease.

Mandible

The largest and strongest bone of the FACE constituting the lower jaw. It supports the lower teeth.

Oral Health

The optimal state of the mouth and normal functioning of the organs of the mouth without evidence of disease.

Public Health Dentistry

A dental specialty concerned with the prevention of disease and the maintenance of oral health through promoting organized dental health programs at a community, state, or federal level.

Projektets delaktighet i utbildning

Avhandling
D-uppsats / Magisterexamen
C-uppsats / Kandidatexamen
ST-läkarutbildning
Annan utbildning
Ej del i utbildning

3. Processen och projektets redovisning

Pågående aktiviteter

Planering och förberedelse före datainsamling
Datainsamling pågår
Analys av insamlade data pågår
Författande av skriftlig redovisning / publikation pågår
En eller flera publikationer från projektet är publicerade
Slutfört och inget mer görs inom ramen för detta projekt

Projektstart (när planeringen påbörjas och börjar dokumenteras skriftligt)

2009-04-01

Datum för påbörjande av datainsamling

2009-07-01

Datum då projektet är slutrapporterat

2011-06-30

Publikationer från detta projekt

1. A prospective study of mandibular trabecular bone to predict fracture incidence in women: A low-cost screening tool in the dental clinic.

   Jonasson Grethe, Sundh Valter, Ahlqwist Margareta, Hakeberg Magnus, Björkelund Cecilia, Lissner Lauren.

   Bone 2011

   [Links: PMID: 21777710 | DOI länk][Source: PubMed®]

Tillämpning av resultat - tidsaspekt (projektledarens bedömning)

Resultaten kommer sannolikt att tillämpas inom 5 år från projektslut.

Tillämpning av resultat - genomslag (projektledarens bedömning)

Internationellt (i flera länder)

Tillämpning av resultat - beskrivning

Ett positivt resultat kan bana vägen för en bred populationsbaserad frakturprevention där tandvården gör en sorts "grovsortering" baserad på en enkel utvärdering av käkbensstrukturen, informerar om betydelsen av kost och motion samt hänvisar de patienter som har gles benstruktur till primärvården. I förlängningen kan en sådan enkel screening medföra en minskning av medicineringen i befolkningen. Detta kan innebära en minskning av medicinkostnaden för samhället och en bättre livskvalitet för den äldre befolkningen.
Referenser (text)

4. Detaljerad projektbeskrivning

Bakgrundsbeskrivning

Varje år inträffar i Sverige cirka 70 000 osteoporosrelaterade frakturer, varav 18 000 är höftfrakturer, som medför stora kostnader för samhället och försämrad livskvalitet och hög dödlighet för patienterna. Patienterna med osteoporosfrakturer är fortfarande en under-diagnosticerad och underbehandlad grupp (1). Mycket forskning koncentrerar sig därför på att identifiera riskpersoner med enkla medel som att utarbeta index bestående av kliniska variabler: ålder, medicinering, och tidigare frakturer (2,3). Flera odontologiska studier har funnit att underkäkens benstruktur är en minst lika bra indikator för bentäthet i underarm som ålder (4,5). I odontologiska vetenskapliga studier har två olika index använts för identifiering av osteoporospatienter: Lindhs index på vanliga tandröntgen (4,5,6) och Klemettis index på panoramabilder som är översiktsröntgen som visar både över- och underkäken (7-9). På vanliga tandröntgen avbildas den trabekulära käkbenstrukturen bra interdentalt (10) och vi har tidigare bedömt såväl benmassa som benstruktur med både "manuella" och "digitala" metoder. Det har visat sig att tätt trabekulärt ben i käkarna är en bra indikator på hög bentäthet i underarmen och gles käkbenstruktur är en bra indikator på osteopeni (4,5,11,12,13), vilket stämmer med resultat från andra studier (14). Vi har visat i en studie (VGFOUREG-12256 och 27561) att benstrukturen i underkäken evaluerad med ett visuellt index på vanliga tandröntgen korrelerar väl med antalet självrapporterade frakturer (15). Eftersom panoramabilder inte presenterar benstruktur lika detaljerat som "vanliga" tandröntgen och man inte heller har visat hur väl en gles benstruktur korrelerar med "prospektiva" frakturer, vill vi använda kvinnostudiens unika material där 1522 kvinnor har följts med bakgrundsdata, bla frakturer verifierade från sjukhusdata, och panoramabilder från 1968-2005 till att utvärdera gles benstruktur i underkäken som indikator på frakturrisk.

Syfte

Huvudsyftet med föreliggande projekt är att undanröja en svaghet i vår tidigare frakturstudie med självrapporterade frakturer (VGFOUREG-12256 och 27561, accepterat av Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009) där materialet kom från tre olika studier och inte var insamlat på samma sätt. Kvinnostudiens material är mycket stort, representativt, och homogent. Det sträcker sig över 40 år och många deltagare är så gamla att de har fått osteoporosrelaterade frakturer. Det är ett världsunikt material. Man kan studera käkbenet på panorama precis innen fraktur uppstår och har därför en enastående möjlighet för att studera käkarnas benstruktur som frakturindikator eftersom man redan har facit.
Specifika delsyften med den aktuella studien är att undersöka:
1. Om det trabekulära käkbenet, dvs benet innanför det yttre kompakta benet, avbildas tillräckligt väl på panoramabilder så att dessa kan ersätta de mera detaljrika "vanliga" röntgen för evaluering av benstruktur (intra- och interobservatör repetérbarhet).
2. Om en gles benstruktur i underkäken avbildad på panoramabilder kan tjäna som indikator för frakturrisk (ad modum Lindh och Jonasson).
3. Om det kompakta benet i underkäken sett på panoramabilder kan användas som frakturindikator.
4. Om bentätheten i underkäken mätt med ett densitometer är användbar som indikator för frakturrisk.

Frågeställning / Hypoteser

1. Visar panoramabilder benstruktur i underkäkens sidoregioner så detaljerat att denna kan bedömas visuellt med hög repeterbarhet?
2. Är gles benstruktur användbar som frakturindikator?
3. Är utseendet av det kompakta benet på panoramabilder användbar som frakturindikator?
4. Är densiteten mätt på panoramabilder användbar som frakturindikator?
5. Vilka oberoende faktorer (body mass index (vikt/längdkvadrat), mediciner, struma, gastro-intestinala problem) kan användas för att öka träffsäkerheten i en frakturprediktion?

Metod: Gruppindelning

Det finns kohorter av kvinnor födda, 1908, 1914, 1918, 1922, och 1930. De olika kohorterna behandlas separat. Störst tyngd får kohorten av kvinnor födda 1930 eftersom 184 av dem fick panorama tagna 2005 och ska få igen hösten 2009, våren 2010.

Metod: Databearbetning

Intra- och interobservatörrepeterbarhet beräknas för benstruktur, trabekulärt och kompakt ben (Kappa). 88 panoramabilder, 88 vanliga tandröntgen och tre observatörer används.
Sambandsanalys med linjär regressionsanalys och multipel regressionsanalys används. Multipel regressionsanalyser görs med frakturer som beroende variabel. Här används både totalt antal självrapporterade frakturer samt "prospektiva" frakturer. Trabekulär benstruktur, kompakta benets resorptionsgrad, underkäkens densitet, ålder, body mass index (kg/längd2), och antal mediciner blir oberoende variabler. De första tre oberoende variablerna är korrelerade med varandra så de används var för sig. Odds ratio för benstruktur och densitet som indikatorer för frakturer beräknas med hjälp av logistisk regression.

Resultat

222 utav 731 kvinnor fick sin första fraktur i uppföljningsperioden 1968-2006. Kaplan Meier kurvan indikerade ett tydligt samband mellan hur tät det trabekulära benet var och frakturrisken. ”Hazard ratio” for en incident fraktur för den som hade gles trabekulärt ben jämförd med den som hade blandat gles och tät trabekulering var 2.9 (95% CI: 2.2-3.8, p<0.0001) och var 0.21 (95% CI: 0.1-0.4, p<0.0001) för den som hade tät trabekulärt ben i underkäken jämförd med den som hade blandat trabekulering.

Slutsats

Det trabekulära benet i underkäken är en högsignifikant prediktor av frakturrisk. Resultaten innebär att tandläkare kan identifiera de kvinnor som har en hög frakturrisk redan när de är 38 år gamla, dvs så tidigt att bättre kost och ökat motion kan förbättra bentätheten utan medicinering.

Referenser

1. SBU. Osteoporos – prevention, diagnostik och behandling. En systematisk översikt. Göteborg 2003.
2. Cadarette SM, Jaglal SB, Murray TM, McIsaac WJ, Joseph L, Brown JP. Evaluation of decision rules for referring women for bone densitometry by dual-energy X-ray absorptiometry. JAMA 2001;286:57-63.
3. Johansson H, Kanis JA, Oden A, Johnell O, McCloskey E. BMD, clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention. Osteoporos Int. 2009 Oct;20(10):1675-82.
4. Jonasson G, Bankvall G, Kiliaridis S. Estimation of skeletal bone mineral density by means of the trabecular pattern of the alveolar bone, its interdental thickness, and the bone mass of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 346-352.
5. Jonasson G, Jonasson L, Kiliaridis S. Changes in the radiographic characteristics of the mandibular alveolar process in dentate women with varying bone mineral density: A five-year prospective study. Bone 2006 May; 38 (5): 714-21.
6. Lindh C, Peterson A, Rohlin M. Assessment of the trabecular pattern before endosseeous implant treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82:335-43.
7. Klemetti E, Kolmakov S, Kröger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand J Dent Res 1994; 102: 68-72.
8. Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto K, Ohtaki M. Usefulness of panoramic radiography in the diagnosis of postmenopausal osteoporosis in women. Width and morphology of inferior cortex of the mandible. Dentomaxillofac Radiol. 1996 Nov;25(5):263-7.
9. Taguchi A, Tsuda A, Ohtsuka M, Kodama I, Sanada M, Nakamoto T et al. Use of dental panoramic radiographs in identifying younger postmenopausal women with osteoporosis.
Osteoporos Int. 2006;17(3):387-94. Epub 2005 Dec 6.
10. Couture RA, Whiting BR, Hildebolt CF, Dixon DA. Visibility of trabecular structures in oral radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 764-71.
11. Jonasson G. Mandibular alveolar bone mass, structure and thickness in relation to skeletal bone density in dentate women. Swed Dent J Suppl. 2005; (177): 1-63.
12. Jonasson G, Jonasson L, Kiliarids S. Skeletal bone mineral density in relation to thickness, bone mass, and structure of the mandibular alveolar process in dentate men and women. Eur J Oral Sci. 2007 Apr;115(2):117-23.
13. Jonasson G. Bone mass and trabecular pattern in the mandible as an indicator of skeletal osteopenia: a 10-year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Aug;108(2):284-91.
14. White SC, Rudolph DJ. Alterations of the trabecular pattern of the jaws in patients with osteoporosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 628-35.
15. Jonasson G, Alstad T, Vahedi F, Bosaeus I, Lissner L, Hakeberg M. The trabecular pattern in the mandible as bone fracture predictor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod (accepted).
16. Bengtsson C, Ahlqwist M, Andersson K, Björkelund C, Lissner L, Söderström M. The prospective population study of women in Gothenburg, Sweden, 1968-69 to 1992-93. A 24-year follow-up study with special reference to paricipation, representatives, and mortality. Scand J Prim Health Care 1997;15:215-217.