Olika behandlingsmetoder vid impingement syndrom, inklämningssmärta i axelleden. En prospektiv randomiserad studie | Application
Logotype
Olika behandlingsmetoder vid impingement syndrom, inklämningssmärta i axelleden. En prospektiv randomiserad studie
Registration number: VGFOUREG-2021
Projektmedel - Ny ansökan
Application started by: Erling Hallström, 2003-10-02
Professional title at the time of application: Läkare
Work place at the time of application: Ortopedkliniken, Uddevalla Sjukhus
Last updated / corrected by: Ivana Ferrari, 2006-02-03
Application received by: Regionala FoU-medel Västra Götalandsregionen
Granted and completedGranted and completed
Applicant: Erling Hallström
Läkare, Ortopedkliniken, Uddevalla Sjukhus

Projekttitel och uppgifter om den sökande

Projekets ämnesområde

Ortopedi

Din anställningsform

Tillsvidareanställning i Västra Götalandsregionen

Disputerad

Handledare disputerad

Medarbetare

Coworker

Carl Zetterberg
Läkare, Ortopedkliniken, NU-sjukvården, Uddevalla sjukhus
Anna Apelman
Sjukgymnast, Bakke senter for mestring og rehablitering, Halden
Annlouise Olsson
Distriktssjukgymnastiken i Henån
Edgardo Varas
Sjukgymnast, Distriktssjukgymnastiken Vänerparken
Lena Virta
Sjukgymnast, Närhälsan Tanumshede rehabmottagning
Åsa Ölund
Sjukgymnast, Närhälsan Trollhättan Rehabmottagning

Handledning

Tutor

Johan Kärrholm
Läkare, Ortopedi, SU/Mölndal

Projektets innehåll

Beräknad projektstart

1999-03-01

Beräknat projektslut

2006-05-30

Sammanfattning

Skuldran är en led som har den största rörligheten bland kroppens leder. Skuldran påverkas av ett stort antal muskler som stabiliserar , fungerar som lyftare eller har båda funktionerna. Skuldran utgör ett komplex system där fyra leder samverkar för att stabilisera och skapa förutsättningar för optimal kraftöverföring. Dessa leder är axelleden (humeroskapularleden), yttre nyckelbensleden (akromioklavikularleden), leden mellan skulderblad och bröstkorg
(thorakoskapularleden) samt leden mellan skulderbladet och bröstkorgen ( sternoklavikularleden).
Akromion är skulderbladets yttre övre främre hörn och bildar ett ”tak” över axelleden. Under akromion ligger en slemsäck, bursa subacromialis. Mellan slemsäcken och överarmsbenet huvud ( caput humeri )
Finns den inre muskelmanschetten som består av fyra muskler. Inklämning ( impingement ) av rotatorcuffen och bursa subakromiale sker när armen lyfts utåt ( abduktion ) och framåt (flexion,elevation).

Inklämningssmärta i axelleden är en vanligt förekommande sjukdomstillstånd. Studier har visat på en prevalens i en befolkning under 50 år varierar mellan 6-14%. Ju äldre man blir desto vanligare är denna åkomma. Det är en av de vanligaste orsakerna till sjukskrivning pga arbetsrelaterade besvär.
Symptomen yttrar sig ofta som vilovärk, nedsatt kraft vid arbete ovan axelhöjd där patienten också upplever smärta. Inte alltför sällan noteras en viss rörelseinskränkning främst vid böjning i ytterläget samt inåtrotation av armen.

Den moderna kirurgiska behandlingen av detta smärttillstånd följer de riktlinjer som Charles Neer beskrev i en artikel 1972. Han konstaterade att det är främst den främre, undre tredjedelen av akromion, den struktur som kommer från skulderbladet och bildar ”tak” över axelleden, som skall avmejslas för att undvika att rotatorcuffen kommer i kläm när patienten utför en armresning. Vidare utveckling av operationsmetodiken genomfördes under slutet av 80-talet där Bigliani 1988 beskrev i en artikel hur man
via titthålsteknik ( artroskopi ) kunde åstadkomma samma operationsresultat.
Det finns få vetenskapliga artiklar som beskriver en icke kirurgiska behandlingen av inklämningssmärta . Böhmer et al Oslo har 1984 beskrivit i en artikel en tidigare känd träningsmetod där man tränar rotatorcuffen i syfte att öka stabiliteten i axelleden och på så vis motverka att ledhuvudet vandrar uppåt, när patienter gör armresning, och kläms mot akromions undersida.

I en prospektiv randomiserad studie studeras behandlingsresultaten vid icke kirurgisk behandling, öppenkirurgisk behandling enligt Neer samt titthålskirurgi enligt Bigliani. 93 patienter randomiseras i tre grupper, 38 patienter/sjukgymnastikgruppen,26 patienter i gruppen öppen kirurgi samt 29 patienter i gruppen för artroskopi . En utvärdering av behandlingsresultatet sker via en oberoende observatör. Olika scooresystem används som bedömningsinstrument. Uppföljningstid 2 år.


Bakgrund

Epidemiologi
Impingement (inklämning) av den subakromiala bursan och rotatorcuffen är en vanlig orsak till skuldersmärtan (1, 2). Prevalensen för skuldersmärtan var 14% i en svensk studie i slutet av 80-talet (3). Fritidsaktiviteter, arbete som gäller armresning eller arbetsmoment med handverktyg medförande en ökad risk för skuldersmärta (4-7). Prevalensen bland industriarbetare var 18% (5).

Patofysiologi
Smärtan vid impingementsyndrom är lokaliserad till den laterala delen av överarmen med aggravering av smärtan vid abduktion och elevation av övre extremiteten (8). Flera rapporter har visat att upprepad användning av armen vid horisontalnivå och över horisontalnivå kan provocera fram skada på rotatorcuffen (9-15). Impingementsyndromet beskrevs och klassificerades av Neer (16) i början av 70-talet. En indelning av tre stadier genomfördes. Stadium 1 karaktäriseras av minimal smärta vid aktivitet ovan horisontalplanet med armen men i övrigt inga andra symtom. Detta stadium drabbar framför allt individer under 25 år. Stadium 2 karaktäriseras av återkommande smärta i skuldran i samband med aktivitet. Ses ofta hos något äldre personer (25 – 40 år). Vid stadium 3 har patienterna påtagliga smärtor från axelleden samt ett minskat aktivt rörelseomfång och kraftnedsättning. Drabbar oftast patienter över 40 år.

Neer (16) visade att det funktionella rörelseomfånget i skuldran är riktat framåt och inte lateralt. Den mekaniska inklämningen av främre delen av akromion, ligamentum korakoakromiale och akromioklavikularleden kan medföra inflammation i bursa subakromiale och rotatorcuffen med åtföljande rotatorcuffskada (16, 17, 19, 20, 21, 22). Vid impingement fungerar undersidan av akromion som hypomoklium där de mekaniska krafterna fördelas mot supraspinatussenan (21).

Bland många författare har Gerber et al (17), Nasca et al (21), Neer och Marberry (22) beskrivit de subakromiala kontaktområdena, bestående av kritiska zoner för supraspinatus senan, långa bicepssenan (det intraartikulära förloppet), ben impingement av tuberculum majus mot akromion och i sällsynta fall impingement av rotatorcuffen mot processus korakoideus.
Nasca et al (21) fann en korrelation mellan subakromiala kontakt och området med senskador i det subakromiala rummet. Detta fynd förklaras ej etiologin till impingement men föreslår en störning i det subakromial rummet med en ökning av mjukdelsvävnad (23).

Flera faktorer har associerats med impingementsmärta i skuldran, inkluderande abnorm akromial morfologi (16, 24, 25), intrinsic rotatorcuff försvagning och tendinit, bursit (26, 27) samt ändrad glenohumeral kinematic (ex. instabilitet) (27).

Akromial morfologi
Neer (16) arbetade med hypotesen att variationer i akromions kurvatur och morfologi var kliniskt relevant. Bigliani och Morrison (24) demonstrerade sambandet mellan akromions morfologi och incidensen av rotatorcuffskador vid kliniska studier och studier av kadaver. Den kongenitala ”hook” formen på akromion och i vissa fall en pålagring på framkanten på akromion kan leda till en rotatorcuffskada (28 – 30).

Intrinsic rotatorkuff försvagning, tendinit och bursit.
En kritisk zon på rotatorkuffen är lokaliserad 1 cm medialt om insertionen av supraspinatussenan (31,32). Etiologiska faktorer som leder till degeneration i den här kritiska zonen inkluderar hypovaskularitet och konstant tryck (33, 34) framför allt om humerushuvudet har en benägenhet till proximal translation. Detta kan ske t. ex om utåtrotationerna är försvagade (35 – 37). Blodflödet minskar och degeneration av kollagen i mjukdelsvävnaden ökar. Minskad volym under den korakoakromiala bågen betraktas som en orsak till kronisk smärta i skuldran (38). Regan har visat ett minskat subakromialt tryck mätt med ballongmanometer efter operation med främre akromioplastik (60).

De mikrovaskulära studierna av Rathburn och Macnab (34) visade en relativ avaskularitet vid insertionen av supraspinatussenan och den intraartikulära portionen av bicepssenan. När skuldran abducerades minskade blodflödet ytterligare till supraspinatussenan och bicepssenan.

Järvholm (39) fann att det intramuskulära trycket i musculus supraspinatus och intraspinatus både vid lätt och maximal belastning var betydligt högre än musculus trapezius och deltoideus. När det intramuskulära trycket överskrider 30mm hg kan blodtillförseln stoppa. Värden över 50mm hg ses redan vid 30 graders abduktion utan belastning (39).

Analys av orsak till impingementsyndromet grundade sig på studier av röntgen- undersökning (frontal och sida) som enbart ger en tvådimensionell uppfattning av skuldrans läge. Neer (16) ifrågasatte denna uppfattning i början av 70-talet där han menade att humerushuvudet inte var centrerat under akromion som föreslogs vid A/P röntgen utan var placerad mer anteriort, under främre delen av akromion, ligamentum korakoakromiale samt akromioklavikularleden.
I sin rapport visade Neer på benpålagringar lokaliserade till främre delen av akromions undersida. Neer menade att det var den främre portionen av akromion och inte den laterala eller bakre delen som var ansvarig för impingement smärtan.

Glenohumeral kinematik.
Superior subluxation av humerushuvudet på grund av rotatorcuffdysfunktion (40 – 42), superior humeral translation orsakade av stram bakre kapsel (43), eller superior humeral subluxation orsakade av en glenohumeral instabilitet (44) kan förväntas selektivt skada supraspinatus insertion genom kontakt mot ovanliggande undersida på akromions främre parti.

Behandling
Historik
1934 diskuterade Codman (45, 46) subakromial bursit och skador på rotatorcuffen i skuldran. Uppfattningen var att abduktion orsakade impingementsmärta i skuldran (1, 479). Denna uppfattning medförde att den kirurgiska behandlingen vid inklämningssmärta tidigt riktade sig mot den laterala delen av akromion. Patienten opererades antingen med radikal akromionektomi eller med resektion av laterala partiet av akromion (1, 48 – 52). Resultaten efter behandlingen med komplett akromioektomi eller lateral akromionektomi var mycket dåliga, sannolikt på grund av dysfunktion av musculus deltoideus eller på grund av kvarstående impingement.
Besvikelsen över resultaten vid behandlingen av impingementsyndrom fick Neer att studera de anatomiska förutsättningarna vid kroniskt skulder impingement (16, 18, 53) Neer introducerade främre akromioplastik med behandlingsmetod vid impingementsyndrom.

Främre akromioplastik är nu en etablerad behandling vid impingementsyndrom (16, 18, 20, 54).

Sjukgymnastikbehandlingen bygger på den metod som bland annat beskrivits av sjukgymnast Audhild Skagseth Böhmer beskrivet i artikel ”Trening ved kroniske degenerative skulderlidelser” ,
Fysioterapeuten Volym 51, April 1984.
Metoden strävar efter att normalisera skuldrans rörelsemönster.
Patienten tränar pasiv rörlighet tillsammans med sjukgymnast. När patinetn klarar att utföra en rörelsepassivt utan smärta påbörjar en aktiv rörelseträning där patienten inte skall känna någon påtaglig smärta. Träningen stegras successivt med ökande belastning inom det smärtfria rörelseintervallet.

Syfte

Studera resultatet av sjukgymnastikbehandling, operation med öppen teknik samt artroskopisk teknik vid behandling av inklämningssmärta i skuldran och värdera vilken metod som är bäst lämpad för patienten.

Frågeställning / Hypotes /Teoretisk referensram

Vilken av följande behandlings metoder ger bäst resultat i form av smärtfrihet och funktion vid subakromiell smärta.

Jämförande undersökning mellan subakromiell dekompression öppet samt
Artroskopisk subakromiell dekompression samt sjukgymnastikbehandling. Hypotesen var att typen av behandling spelar ingen roll för resultatet vid två års uppföljningen från behandlingsstarten


Metod: Studiedesign

Prospektiv randomiserad studie

Metod: Urval

Patienterna inremitteras till Ortopediska kliniken, NU-Sjukvården från vårdcentraler, företagshälsovården, privata vårdcentraler samt från privata mottagningar inom Västra Götaland.

Inklusionskreterier
Patienterna är mellan 30 och 70 år gamla.
Anamnes utan tidigare känd ledsjukdom där patienten sedan minst ett halvt år besvärats av smärtor som vid impingementsyndrom i skuldran där icke kirurgisk behandling under minst tre månader prövats utan effekt.
Kliniska tecken på impingementsyndrom med positiv Neer sign och test, positiv Hawkins sign och test, ”painful arc syndrom” och Jobs test.
Radiologisk utredning innefattande specialprojektioner av axelleden för att bedömma akromions form samt utesluta artros i glenohumerala leden samt acromioklavikularleden. Ultraljuds undersökning av rotatorcuffen,den inre muskelmanschetten för att utesluta muskelruptur, så kallad rotatorcuffruptur.

Metod: Gruppindelning

Sammanlagt ingår 93 patienter i studien, 48 män med medelålder 52 år (37 år-73 år) samt 45 kvinnor med medelålder 50 år (31 år - 67 år).

Patienterna randomiseras till arthroskopisk teknik (titthålsteknik), öppen teknik eller behandlas icke kirurgiskt. 38 patienter randomiserade till icke-kirurgisk behandling, 26 patienter till öppen kirurgisk behandling samt 29 patienter till artroskopis kirurgi (titthålskirurgi) Samtliga patienter följs 3 månader, 6 månader och 12 månader samt 24 månader via en oberoende observatör (sjukgymnast). En registrering sker då via olika scoore system.

Metod: Intervention

De scoore system som används för att utvärdera resultatet är följande; Constant scoore, UCLA scoore, simple shoulder test samt FS36.
Vid Constans scoore viktas smärta 15%, ADL 10%, rörlighet 50% samt styrka 25%. Vid UCLA scoore gäller smärta 29%, ADL 29%, styrka 14%, rörlighet 14% samt patientens tillfredställelse 14%. Simple Shoulder test betsår av enkla frågor som belyser axelfunktionen i vardagslivet.
FS 36 är en utvärdering av patientens funktion där hänsyn även tas till patietens allmäntillstånd.

Metod: Datainsamling

Patienten fyller i, tillsammans med den oberoende observatören i ett formulär där de olika scoorsystemen finns, Constans scoore, UCLA-scoore, Simple Shoulder test samt FS 36. De två sista bladen i formuläret består av data som ifylles av den oberoende observatören. I dessa sidor anges det axelstatus som är aktuellt vid undersökningstillfället.
Samma formulär används vid 3,6 12 och 24 månaders uppföljningen.

Metod: Databearbetning

Data från formulären införes i SPSS för analys

Samarbete: Samverkanskoder

NU, SU, PF, EXT, ÖVR

Samarbete: Beskrivning

Undertecknad har regelbunden kontakt med min handledare, professor Johan Kärrholm.

Samtidigt diskuteras projektet regelbundet med Dr Jan Nowak Skulersektionen (Samariterhemmet)Akademiska sjukhuset Uppsala, som varit med om att konstruera formuläret.

Diskussion föres även med andra kolleger i Skuldersektion i Svensk Ortopedisk Förening. Medlemmarna samlas i samband med Europeiska skulder sektionens årliga möte (senast september 2003 i Heidelberg).

En grupp sjukgymnaster från Norra Bohuslän och Norra Älvsborgslän har gjort ett studie besök på avdelningen för fyseoterapi, Ullevål Universitetessjukhus, Oslo och tillägnat sig den behandling som tillämpats vid studien. De har besökt sjukgymnast Audild Böhmer. Gruppen består av fem sjukgymnaster, Tommy Andreen, Åsa Ölund, Lena Virta, Edgardo Varas samt AnnLouise Olsson.
Dessa bildar tillsammans med undertecknad en "axelgrupp" där vi utbyter erfarenheter samt skapar förutsättningar för att sprida kunskap om axelledens sjukdomar.
Projektet har fört med sig att två , tvådagars kurser i axelledens sjukdomar med cirka 50 deltager per gång ordnats i Färgelanda de sista två året. Kursledare har varit Dr Jan Nowak . Vi planerar en ny kurs under våren 2004. En av våra distrikstsjukgymnaster, Lena Virta har fungerat som lärare vid motsvarande kurs i Jönköping under våren 2003.

De flesta ultraljudsunderöskningarna sker på Lysekils sjukhus.


Förväntat resultat / Betydelse

Smärtor och besvär från skulderregionen är en av de vanligaste sjukskrivningsorsakerna.
I Uppsala har en undersökning genomförts i början av 90-talet på sjukskrivningslängden och dess orsaker. Man fann att patienter med diagnoser från nacke/skulderregionen hade längre sjukskrivningsperioder än patienter med ländryggsbesvär. I en annan svensk undersökning studerades kronisk smärta och dess lokalisation (59). Nacke/skuldersmärtor är den vanligaste lokalisationen för smärta (30%) följt av smärtor i ländryggen (23%).
Dessa patienter utgör således en stor grupp bland de yrkesverksamma patienterna i samhället och det är av betydelse att bedöma vilken metod, kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling som är bäst lämpad vid behandlingen av dessa patienter.
Sannolikt kan merparten av patienterna behandlas med sjukgymnastikbehandling medan ett mindre antal av patienterna är i behov av operation. Det gäller att finna metoder att välja ut denna patientgruppen som är i behov av kirurgisk behandling.

Referenser

1. Armstrong J.R., Excision of the acromion in the treatment of the supraspinatus syndrom. Reort of 95 excision J.B.J. Surgery 31B:436. 1949.

2. Hammond G. Complete acromionectomy in the treatment of the chronic tendonitis of the shoulder J.B.J. Surgery, American volume 44A:494. 1962.

3. Berggenudd H., Lindegärde F., Nilsson B., Petersson C., Shoulderpain in the middel age. Clin. Orthop. 111:337-340. 1988.

4. Bye A. Belastningslidelser hos ansatte i bygg- og anleggsbransjen. Tidskr. Nor. Legeförening. 1991.

5. Herbert P., Kadefors R., Andersson G., Petren I. Sholuder pain in industry. An epidemiological study on welders. ACTA Orthopedic Scand. 52:229-306. 1981.

6. Lehman R.C. Shoulder pain in the competitive tennis player. Clinical Sports medicine 7:309-327. 1988.

7. Loy., Hsu Y., Chan K. Epidemiology of the shoulder impingement in upper arm sports eventes. Br. J. Sports medicine 24:173-177. 1990.

8. Nielsen K.D., Wester J.U., Lorentsen A. The shoulder impingement syndrome. The surgical decompression, Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Vol 3. Nr. 1. 12-16.

9. Hawkins R.J., Janda D.H. The athlete´s shoulder perspective in orthopedic surgery. American J.of Sport medicine 1:1-27. 1990

10. Hawkins R.J., Kennedy J.C. Impingement syndrom in athletes, American Journal of Sports medicine vol 8 151-157. 1980.

11. Jobe F.W., Kvitne R.S. Shoulder pain in the overhead or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotatorcuff impingement. Orthopedic Review 18, 963-975. 1989.

12. Neer C.S., Welsh R.P. The shoulder in sports, orthopedics Transactions 11:234. 1987.

13. Priest J.D. The shoulder of tennis player. Clinics in Sports medicine 7:387-402. 1988.

14. Priest J.D., Nagel D.A. Tennis shoulder. American Journal of Sports medicine 28.42. 1976.

15. Tibone J.E., Jobe F.W., Kerelan R.K., Carter U.S., Shields C.L. Shoulder impingement syndrome in athletes treated anterior acromioplasty. Clinical Orthopaedic and Related Research 198, 134-140. 1985.

16. Neer.C.S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome of the shoulder J.B.J. Surgery American Volume 54A:41-50. 1972.

17. Gerber C., Terrier F., Ganz R. The role of coracoid process in the chronic impingement syndrom J.B.J. Surgery 67B:703. 1985.

18. Neer C.S. Impingement lesions, Clinical Orthop. 173:70-77. 1983.

19. Nevasier T.J., Nevasier R.J., Nevasier J.S. The four in one arthroplasty for the painful arc syndrome. Clin. Orthop 163:107-112. 1986.

20. Post M., Cohen J. Impingement syndrom: A review of late stage 2 och early stage 3 lesions Clin. Ortop. 163:126-132. 1986.

21. Nusea R.J., Salter E.G., Well C.E. Contact areas of the subacromial joint. Surgery of the shoulder. New York Decker 1984, pp 134-139.

22. Neer C.S., Marberry T.A. On the disadvantage of radical acromionectomy J.B.J. Surgery 63A:416. 1981.

23. Uhthoff H.K., Hammond D.L., Sarker K et al. The role of the coracoacromial ligament in the impingement syndrome. A clinical, radiological and histological study. Int. Orthoped. 12. 97-104. 1988.

24. Bigliani L.U., Morrison D.S., April E.W. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Ortop. Trans. 10:288. 1986.

25. Biglani L.U., Ticers J.B., Glatow et al. The relationsship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clinical Sports medicine 10.823-838. 1991.

26. Nirschal R.P. Rotator cuff tendinitis. Basic concept of pathoetiology instr. Course lect. 38:447-462. 1989.

27. Jobb F.W., Glousman R.E. Rotator cuff dysfunktion and associated glenohumeral instability in the throwing athlete, in Paulos L.E., Tibone J.E. (eds): Operative techinques in shoulder surgery, Gaithers-Burg M-D. Aspen 1991, pp 85-91.

28. Bigliani L.U., Morrisson D.S. Variations in acromial shape and its effect on rotator cuff tears. In Takagishi K. (eds) The shoulder, Tokyo, professional post graduate services 213-214. 1983.

29. Cofield R.H. Current conceps review. Rotatorcuff disease of the shoulder. J.B.J Surgery 67A:974. 1983.

30. Petersson C.J., Gentz C.F. Rupture of the supraspinatus tendom. The significans of distally pointing acromioclavicular osteophytes. Clin. Orthop. 174:143. 1983.

31. Moseley H.F., Goldie I. The arterial patterns of the rotator cuff of the shoulder. J.B.J. Surgery 45.B:540. 1970.

32. Rothman R.H. and Park W.W. The vascular anatomy of rotatorcuff. Clin. Orthop. 41, 176. 1965.

33. Herberts P. And Kadefors R. Study of painful shoulders in welders. ACTA Orthop. Scand. 47:381. 1976.

34. Ratbun. J.B and Macnab I. The mocrovascular pattern of the rotatorcuff. J.B.J. Surgery 52B:540. 1970.

35. Poppen N.K. and Wacker P.S. Normal and abnormal motions of the shoulder. J.B.J. surgery 58A:195. 1976.

36. Post M and Jablon M. Constrained total shoulder arthroplasty, long term follow up observations. Clin. Orthop. 173:109. 1983.

37. Post M and Singh M. Rotatorcuff tear, diagnosis and treatment. Clin. Orthop. 173:78. 1983.

38. Penny J.N., Welsh R.P. Shoulder impingement syndrome and their surgical management. American Journal Sports medicine 9:11. 1981.

39. Järvholm U., Palmerud G., Herberts P. et al Interamuscular pressure and electromyography in the supraspinatus muscule at shoulder abduction. Clin. Orthop. 245:102-104. 1989.

40. Howard N.J., Eloesser I. Treatment of fracture of the upper end of the humerus. An exp. and clinical studie. J.B.J. Surgery 32:1-29. 1934.

41. Jerosch J., Castro W., Sons H. et al Zur atiologie der subacromialen impingement syndromes, Eine Biomechanische Untersuchung. Beitr. Orthop. traumatol. 36:411-418. 1989.

42. Schwartz E., Warren R.F., Otis J.C et al. Superior migration of the humeral head in rotator cuff dysfunction. Trans orthop. Res. Soc. 13:444. 1988.

43. Matsen F.A., Lippitt S.B., Sidles J.A. et al. In practical evaluation and management of the shoulder, Philadelphia W.B. Saumders 10, pp 37-40. 1994.

44. Jobe F.W., Glousman R.E. Rotarocuff dysfunction and associated glenohumeral instability in throwing athlete, in Paulos I.E., Tobone J.E. (eds). Operative techniques in shoulder surgery, Gaithersburg MD, Aspen pp 85-91. 1994.

45. Codeman E.A. The anatomy of the subdeltoid and subacromial bursa and its clinical importans. Subdeltoid bursitis, Boston Medicin and Surgery. 154:613-620. 1906.

46. Codeman E.A. The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the sucacromial bursa. Boston Thower TOBB 1934.

47. Smith-Petersen M.N., Aufrancd O.E., Larson C.B. Useful surgical procedure for rheumatology arthritis involving joints of the upper extrimity. Der. Surgery 46:764-770. 1943.

48. Diamond, Bernard. The obstructing acromion, underlying disease. Clinical development and surgery. Springfield, Illinois. Charles C. Thomas. 1964.

49. Hammond George. Complete acromionectomy in the treatment of chronic tendinitis of the shoulder. A follow up of 90 operationer på 87 patienter. J.B.J. Surgery 53A:173-180. Jan 1971.

50. Maclaughlin H.L. Lesion of the musculotendinious cuff of the shoulder. The exposure and treatment of tears with retraciton. J.B.J. Surgery. 26:31-51. Jan 1944.

51. Michelsson J.E. and Bakalin G. Resection of the acromion in the treatment of persistent rotatorcuff syndrome of the shoulder. ACTA Orthoped. Scand. 48:607-611.

52. Watson.Jones R. Fracture and joints injurise, fifth edition. Vol 2 London Churchille, Livingstone. 1976, pp 524-527.

53. Neer. C.S., Poppen N.K. Supraspinatus outlet view. Orthopedic transactions. 11:234. 1987.

54. Hawkins R.J., Brock R.M., Abrraus J.S. et al Acromioplasty for impingement with an intact rotatocuff. J.B.J. Surgery 70B:795-797. 1988.

55. Selvik G., Alberius P., Aronson A.S.A. Roentgenstereophotogrammetric system. Construction, calibration and technical accuracy. Acta Radiol (Diagn) (Stockh) 1983 24(4):343-52

56. Hallert B. A-ray photogrammetry. Basic geometry and quality. Elsevier, Amsterdam 1970.

57. Kärrholm, J. Roentgen stereophotogrammetry. Review of orthopedic applications. Acta Orthop. Scandinavica 60:491-503, 1989.

58. Kärrholm J., Snorrason F. Migration of porous coated acetabular prostheses fixed with screws. Roentgen stereophotogrammetric analysis. J Orthop. Res. 10:826-835. 1992.

59. Andersson H.I., Ejlertsson G. I leden, Rosenberg C. Chronic Pain in a Geographically Defined General Population: Studies of difference in age, gender. Social Class and pain localization. The clinical Journal of pain 1993; 9(3), 174-82.

60. Regan W.D., Richards R.R. Subacromial pressure pre and postacromioplasty: Cadaver study, Orthop. Trans 13:671. 1989.

Nödvändiga Bilagor

Ethical review

Application to the ethical review board is filed or being planned
Decision date from the ethical review board
1996-01-29
Reference number from the ethical review board
475-95

Eventuella övriga bilagor

Eventuella bilagor som skickas in i pappersformat

Undertecknad har fått från FOU VG regionen cirka 150 000 kr för forskningsprojekt under slutet av 90 talet. Från lokala Fou har jag fått 100 000 kr under början av 2000 talet samt 50 000 kr under 2003.
Pengaran har gått till sekreterararvoden, arvode+reseersättning till oberoende observatören,patientersättningar för förlorad arbetsinkomst samt reseersättningar, ersättning till friska försökspersoner a 6 000 kr/person-14 personer. Bärbar dator från 1998 a 20 000 kr.

Sammanfattande kostnadsbeskrivning för hela projektet

Total budget

 År 1År 2År 3
Kalenderår som avses200420052006
Personal-Sökande16016080
Personal-Medarbetare505050
Personal-Assisterande personal353520
Konsulter303015
Resor&Konferenser10  
Medicinsk service   
Utrustning20  
Övrigt   
Summa   

Total summa

735

Äskade medel för nästa kalenderår

DescriptionShort description of the costSum
Personal - ProjektledareLön för sammanställning av data samt publikation i medicinsk tidsskrift.
Räknar med två månaders arbete där ersättningen bygger på min nuvarande lönenivå
50 000 kr/mån + 60% i socialaavgifter, semesterers,etc 160 000 kr
160 000
Personal - MedarbetareOberoende observatör som arbeter utöver
sin heltidstjänst på Bakke rehab senter, Halden som oberoende observatör i studien. 300 kr inklusive sociala avgifter, semesterersättning samt reseersättning x 167 timmar 50 000 kr
50 000
Personal - Assisterande personalSekreteraarvode för inmatning av data från formulär till SPSS.
300 kr inklusive sociala avgifter samt semesterersättning etc x 167 timmar
50 000 kr
50 000
KonsulterRadiolog som tolkar specialröntgenbilderna på Uddevalla sjukhus samt fyller i formulär
1000 kr inklusve sociala avgifter etc x 30 timmar
30 000
Resor och konferenserInternationell skulderkongress i Washington DC 2004. Denna kongress hålls var fjärde år.
10 000 kr
10 000
UtrustningInköp av bärbar dator via landstinget
20
20 000
Sum 320 000

Decision

Decision date: 2004-02-27

Brief description of each costApplied sumDecision SEKDecision comment
Personal - Projektledare
Lön för sammanställning av data samt publikation i medicinsk tidsskrift.
Räknar med två månaders arbete där ersättningen bygger på min nuvarande lönenivå
50 000 kr/mån + 60% i socialaavgifter, semesterers,etc 160 000 kr
160 000112 00070% av äskade medel
Personal - Medarbetare
Oberoende observatör som arbeter utöver
sin heltidstjänst på Bakke rehab senter, Halden som oberoende observatör i studien. 300 kr inklusive sociala avgifter, semesterersättning samt reseersättning x 167 timmar 50 000 kr
50 00035 00070% av äskade medel
Personal - Assisterande personal
Sekreteraarvode för inmatning av data från formulär till SPSS.
300 kr inklusive sociala avgifter samt semesterersättning etc x 167 timmar
50 000 kr
50 00035 00070% av äskade medel
Konsulter
Radiolog som tolkar specialröntgenbilderna på Uddevalla sjukhus samt fyller i formulär
1000 kr inklusve sociala avgifter etc x 30 timmar
30 00021 00070% av äskade medel
Resor och konferenser
Internationell skulderkongress i Washington DC 2004. Denna kongress hålls var fjärde år.
10 000 kr
10 0007 00070% av äskade medel
Utrustning
Inköp av bärbar dator via landstinget
20
20 00017 000Justering tilldelat belopp
sum320 000227 000 

Financial report

Financial report 
Granted sum
227 000
Paid sum
227 000
Returned sum
0

Olika behandlingsmetoder vid impingement syndrom, inklämningssmärta i axelleden. En prospektiv randomiserad studie | Application, from ALF-medel Västerbottens Läns Landsting
http://www.fou.nu/is/alfvll/ansokan/2021