Alf-medel, Västra Götalandsregionen
Reliabilitet och validitet vid utvärdering av smärta med PainMatcher hos patienter med whiplashrelaterade besvär. - En studie rörande smärta i relation till rörelserädsla | Application
Reliabilitet och validitet vid utvärdering av smärta med PainMatcher hos patienter med whiplashrelaterade besvär. - En studie rörande smärta i relation till rörelserädsla
Registration number: VGFOUGSB-1420
Projektmedel
Application started by: Lina Bunketorp Käll, 2003-02-12
Professional title at the time of application: sjukgymnast
Work place at the time of application: Instutitionen för arbetsterapi och fysioterapi
Last updated / corrected by: Helene Aulin-Ivdal, 2004-12-15
Application received by: FoU-rådet för Göteborg och södra Bohuslän
Granted and completedGranted and completed
Applicant: Lina Bunketorp Käll
Postdoktoral forskare, Center for Brain repair and Rehabilitation (CBR), Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Gö

Projektinformation

Datum då projektet beräknas vara färdigt

2004-12-31

Handledning

Tutor

Jane Carlsson XXXXX
Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Vårdvetenskapliga fakulteten, Institutionen för arb
Elisabet Stener-Victorin
Annan tjänstetitel, Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi, Sektionen för Fysiologi
Malin (Margareta) Lindh
Läkare, Rehabiliteringsmedicin med inriktning Neuro, SU

Projektets innehåll

Sammanfattning

Majoriteten av alla besök i vården motiveras av smärta. Trafikolycksfall är en bidragande orsak då det hos vissa drabbade individer orsakar ett långvarigt smärttillstånd med whiplashrelaterade besvär (WAD) som följd och resulterar i stora kostnader för samhället både i ekonomiska termer och i mänskligt lidande.

Kliniska observationer motsäger ofta den gamla teorin om att ”graden av upplevd smärta står i förhållande till graden av vävnadsskada” Den subjektiva upplevelsen kan även tänkas påverkas av personlighetsfaktorer och psykologiska faktorer.

Frågan om man kan mäta smärta är lika gammal som läkekonsten. Det är en nog så viktig men svår uppgift i kliniken. En svårighet ligger i mätmetoden och en annan i att tolka patientens uppgifter då ingen ”golden standard” existerar som tillåter den utomstående observatören att objektivt kvantifiera denna komplexa och djupt personliga upplevelse.

PainMatcher är ett nyligen framtaget instrument för att mäta smärta som undanröjer dessa problem. Denna nya metod är baserad på psykofysiska egenskaper och mätningarna görs blint utan förutbestämda synliga övre gränser. Jämfört med visuella och numeriska skalor är detta fullständigt unikt.

Med PainMatchern registrerar patienten en smärtimpuls med fingrarnas receptorer och matchar nivån på smärtimpulsen från mätaren med kroppens smärta, en så kallad perceptionsmatchning. Mätningarna är resultatneutrala – det vill säga vid smärtmätning med PainMatcher har patienten inget annat kriterium att utgå ifrån än den egna känslan och smärtupplevelsen. Ställt mot ideal smärtstimulering kan PainMatcher vara det optimala instrumentet för klinisk smärtjämförelse.

PainMatcher är ännu inte utvärderat avseende reliabilitet och validitet hos patienter med WAD.

Betydelse
Det finns ett stort behov av evidensbaserad vård och möjlighet att påvisa medicinska rehabiliterings- och behandlingseffekter genom mäta smärtans intensitet och tröskelnivå på ett tillförlitligt sätt inom hela hälso- och sjukvårdssystemet. Detta kan skapa större motivation för terapeuten, patienterna och för samhället.

Syftet med föreliggande studie är tvådelat enligt nedan:

1. Att undersöka reliabilitet och validitet vid utvärdering av smärta med instrumentet PainMatcher hos patienter med WAD.

2. Att undersöka om det finns något samband mellan perception av smärta mätt med PainMatcher och rörelserädsla hos patienter med WAD.

Bakgrund

Trafikolycksfall tycks vara den nutida trafikens paradoxala farsot då det hos vissa drabbade individer orsakar långvariga whiplashrelaterade besvär (WAD), som resulterar i stora kostnader för samhället både i ekonomiska termer och i mänskligt lidande.

Kardinalsymptomet är i de flesta fall smärta. Smärtan som uppstår i det akuta skedet är en tillfällig varningssignal som har ett fysiologiskt syfte men kan uppfattas och tolkas av den drabbade på olika sätt. Många drabbas av stress- och känslomässiga påfrestningar vilket kan få negativa konsekvenser i det akuta skedet genom att orsaka rörelserädsla- och undvikandebeteende (fear of movement/fear-avoidance) [1,2], katastroftänkande [3,4] och inaktivitet. Detta kan i sin tur resultera i långvariga besvär med påverkan på både funktionsförmågan och livskvalitén.

Den långvariga eller ibland benämnda kroniska smärtan är annorlunda och beror i stor del på neurofysiologiska och psykologiska faktorer och kan komma att prägla individens hela liv. Etiologin och patogenesen är mer svårförklarad än den akuta smärtan. I flera studier har det konstaterats att långvarig smärta kan leda till ökad känslighet i nervsystemets funktion [5]. Denna ökade känslighet innebär t.ex. att tröskelnivåer för smärta sjunker. Det har också visat sig att den ökade känsligheten inte bara ses i det skadade området utan i hela kroppen [6]. Detta skulle kunna tala för centrala omställningar i nervsystemet till följd av smärtan och att den kroppsegna smärthämningen är störd. Det finns också rön som talar för en likartad störning vid akut smärta.

Därtill har även personlighetsfaktorer, psykologiska och sociokulturella faktorer betydelse för utvecklandet av långvarig smärta [7]. När den långvariga smärtan resulterar i oförmåga kan psykologiska mekanismer förklara den kvarstående funktionsnedsättningen [8].

Smärtan är en mångdimensionell subjektiv upplevelse som är svår men nog så viktig att mäta i kliniska sammanhang. Kliniska observationer motsäger ofta den gamla teorin om att ”graden av upplevd smärta står i förhållande till graden av vävnadsskada”.

Frågan om man kan mäta smärta är lika gammal som läkekonsten. En svårighet ligger i mätmetoden och en annan i att tolka patientens uppgifter då ingen ”golden standard” existerar som tillåter den utomstående observatören att objektivt kvantifiera denna komplexa och djupt personliga upplevelse.

I syfte att förbättra vården har olika smärtutvärderingsinstrument framtagits. Traditionellt bygger dessa på kategoriska ordinalskalor men vissa instrument är dock olämpliga i kliniskt bruk eller ger ingen mångdimensionell bild av smärtupplevelsen. Visuell Analog Skala (VAS) är ett exempel på ett kliniskt lättanvänt instrument som inte ger någon mångdimensionell bild av smärtan [9]. Pain-O Metern (POM) är framtagen för att enkelt kunna användas i kliniskt bruk och samtidigt ge en mångdimensionell bild av smärtan [10]. I POM ingår både VAS och delar av McGill Pain Questionnaire (MPQ) [11] för att ge en mer komplett bild av patientens smärtupplevelse.

Nackdelen med VAS och andra kategoriska ordinalskalor är att de är bundna till fasta ändpunkter då patienten skattar intensiteten av smärtan från ingen till värsta tänkbara smärta. Den värsta tänkbara smärtan är svår att referera till och varierar mellan individer. Vid utvärdering av smärta kan dessutom individens smärtupplevelse tänkas påverkas av personlighetsfaktorer, sociokulturella och psykologiska faktorer [12].

Inom vården är ordinaldata välanvänt och skattas med ordnade skalkategorier. Vid bearbetning och analys har värdena dock ingen som helst aritmetisk betydelse trots att många är av numerisk art.

PainMatcher är ett av Cefar AB (Lund) nyligen framtaget instrument för att mäta smärta som undanröjer dessa problem [13]. Denna nya metod är baserad på psykofysiska egenskaper och mätningarna görs blint utan förutbestämda synliga övre gränser. Jämfört med visuella och numeriska skalor är detta fullständigt unikt.

Med PainMatchern registrerar patienten en smärtimpuls med fingrarnas receptorer och matchar nivån på smärtimpulsen från mätaren med kroppens smärta, en så kallad perceptionsmatchning. Mätningarna är resultatneutrala – det vill säga vid smärtmätning med PainMatcher har patienten inget annat kriterium att utgå ifrån än den egna känslan och smärtupplevelsen. Ställt mot ideal smärtstimulering kan PainMatcher vara det optimala instrumentet för klinisk smärtjämförelse.

PainMatcher är ännu inte utvärderat avseende reliabilitet och validitet hos patienter med WAD.

Syfte

Syftet med föreliggande studie är tvådelat enligt nedan:

1. Att undersöka reliabilitet och validitet vid utvärdering av smärta med instrumentet PainMatcher hos patienter med WAD.

2. Att undersöka om det finns något samband mellan perception av smärta mätt med PainMatcher och rörelserädsla hos patienter med WAD.

Frågeställning / Hypotes: (vanlig rubrik vid projekt med kvantitativ ansats)

1. Är PainMatcher en reliabel metod för att mäta smärtintensitet och tröskelvärden för smärta hos patienter med WAD?

2. Är PainMatcher en valid metod för att mäta smärta hos patienter med WAD?

3. Finns det något samband mellan perception av smärta mätt med PainMatcher och rörelserädsla hos patienter med WAD?

Metod: (all metodbeskrivning utom statistiska metoder)

Studiepopulation
Totalt beräknas ca 80 patienter med nackbesvär efter whiplashtrauma ingå i studien. Patienter som inom sex veckor till tre månader efter olyckstillfället aktualiseras på Nackskademottagningen, Arbetsrehabcentrum i Göteborg på grund av nackbesvär efter trafikolyckor tillfrågas om deltagande i studien.
Efter att patienterna fått muntlig och skriftlig information om projektet och accepterat deltagandet inkluderas de i studien om de uppfyller nedanstående inklusionskriterier:

-Ingen förekomst av skelettskada eller dislokation av halskota/halskotor.
-Ingen förekomst av trauma mot huvudet, som föranlett vidare utredning.
-Ingen förekomst av långvariga nackbesvär föregående olyckan.
-Ingen förekomst av ytterligare sjukdom eller skada som försvårar utvärdering.
-Inga svårigheter att förstå det svenska språket.

Mätinstrument
Smärtans intensitet: skattas med en Pain-O-Meter [10] och en PainMatcher [13]. Pain-O-Metern mäter smärtintensitet enligt VAS [9]. PainMatcher är en smärtmätare som ger en stimulerad smärta mot vilken patienten jämför sin egen upplevda smärta, en s.k. perceptionsmatchning. Stimuleringen är elektrisk och syftar till aktivering av receptorer i tum- och pekfinger. Både VAS och PainMatcher har visat god reliabilitet och validitet [9,13].

Smärttröskelvärden: mäts med PainMatchern [13] genom att patienten själv stoppar stimuleringen när strömmen från PainMatchern övergår till att bli smärtsam, d.v.s. ger minsta sensation av smärta.

Smärtans kvalitet skattas med Pain-O-Metern [10]. Instrumentet innehar 23 termer som patienten kan välja mellan för att beskriva fysiska och emotionella komponenter av smärtan. Termerna är poängbedömda och instrumentet har visat god reliabilitet och validitet [10].

Rörelserädsla: mäts med Tampa Scale, ett formulär bestående av 17 frågor som är konstruerad för att mäta kinesiofobi – rörelserädsla efter en skada [2]. Varje fråga är poängsatt 0-4 (instämmer inte alls - instämmer helt) och höga poäng indikerar att patienten är rädd för rörelse. Den totala summan beräknas efter inversion av individens poäng på fråga 4, 8, 12 och 16. Skalan finns i en svensk översatt version, som är under utvärdering.

Procedur
Patienterna får initialt en deltagarinformation med information om studien och dess genomförande och tillfrågan om deltagande. De informeras om betydelsen att ingen form av smärtstillande medicinering eller behandling får föregå testtillfället samma dag då detta äger rum.

Vid första testtillfället blir patienten ingående informerad om PainMatcher-instrumentet och ges tillfälle att utföra mätningen några gånger i syfte att bekanta sig med detta. Patienten fattar PainMatcherns elektrod med ett pincettgrepp mellan vänster tumme och pekfinger. Med pincettgreppet startas och avbryts stimuleringen genom att patienten pressar respektive släpper greppet. Vid stimulering går en helt ofarlig ström genom fingrarna.

Mätningarna sker i ett avskilt rumstempererat behandlingsrum i syfte att eliminera yttre störande faktorer.

1. Smärtans intensitet mäts med PainMatcher och VAS.

För att mäta det matchade/jämförande värdet (aktuell smärtintensitet) med PainMatchern uppmanas patienten att släppa greppet när han/hon tycker att smärtan som förorsakas av strömmen ifingrarna känns lika intensiv som den kroppsliga smärtan.

2. Smärttröskelvärden mäts med PainMatchern genom att patienten uppmanas att släppa greppet om elektroderna så fort han/hon känner att strömmen i fingrarna ger minsta upplevelse av smärta.

3. Smärtans karaktär mäts med Pain-O-Metern.

4. Patienten ombedes därefter besvara frågeformuläret Tampa Scale.

5. Mätningen av smärtans intensitet och tröskelvärde upprepas inom loppet av 10-15 minuter av samma testperson och sker under identiska förhållanden.

Metod statistik: (obligatorisk vid projekt med kvantitativ ansats)

Statistisk analys
I de flesta fall kan avstånd och lägen i analoga ordinalskalor inte tilldelas något absolut mått utan endast rangordnas. Konventionella parametriska metoder har under lång tid har använts för att utvärdera resultat men ger missvisande och ibland direkt felaktiga lösningar. Senare statistisk forskning och framställning av datorprogram har möjliggjort hanteringen av dessa skalor på ett korrekt sätt, dra korrekta slutsatser och bilda relevanta skattningar. Metoder som kommer användas i föreliggande studie är ROC-kurvor och Rank-Invariant.

Spearman rho correlation coefficient kommer användas för att undersöka om det finns ett samband mellan grad av rörelserädsla och perception av smärta.

Referens

Referenser
1. Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G. Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perceptions. Behav Res Ther 1983;21:401-8.
2. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, van Eek H. Fear of movenment/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioural performance. Pain 1995a;62: 363-72.
3. McCracken LM, Gross RT. Does anxiety affect coping with chronic pain? Clin J Pain 1993;9:253-9.
4. McCracken LM, Gross RT, Sorg PJ, Edmands TA. Prediction of pain in patients with chronic iow back pain: effects of inaccurate predictionand pain-related anxiety. Behav Res Ther 1993;31:647-52.
5. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Svensson P, Jensen TS. Quantification of local and referred muscle pain in humans after sequential i.m. injections of hypertonic saline. Pain 1997;69(1-2):111-7.
6. Koelbaek Johansen M, Graven-Nielsen T, Schou Olesen A, Arendt-Nielsen L. Generalised muscular hyperalgesia in chronic whiplash syndrome. Pain 1999 Nov;83:229-34.
7. Van der Donk J Schouten J, Passchier J, Rosmunde L, Valkenburg H. The association of neck pain with radiological abnormatities of the cervical spine and personality traits in a general population. J Reumatol 1991;18:1884-9.
8. Curci P, Gozzi M, Mari M. Cervicobrachial neuralgia and low back pain: psychological problems. Psychother Psychosom 1986;45:91-6.
9. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-101.
10. Gaston-Johnsson F. Measurement of pain. The psychometric properties of the Pain-O-Meter, A simple, inexpensive pain assessment tool that could change health care practices. Smärta 1997;2:21-8. J Pain Symptom Manage 1996;12:172-81.
11. Melzac R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.
12. Price DD. Psychological and neural mechanism of the affective dimension of pain. Science 2000;288:1769-72.
13. Lundeberg T, Lund I, Dahlin L, Borg E, Gustafsson C, Sandin L et al. Reliability and responsiveness of three different pain assessments. J Rehabil Med 2001;33:279-83.

Kostnader

DescriptionShort description of the costSum
Löner (inkl sociala avgifter)Utvärderande sjukgymnast;
kostnader för arbete motsvarande 420 timmar under totalt 12 månader: 49 228
49 228
Förbrukningsmaterial (<= 10% av basbeloppet/ st)

Medicinsk utrustning: PainMatcher: 6 238
för registrering av smärtans intensitet och tröskelvärde.
Instrumentet kommer efter studiens avslut finnas på Nackskademottagningen, Arbetsrehabcentrum och möjliggöra fortsatt forskning.

Administrativt material: för projektets aktualisering, drift samt utvärdering.
Telefon, annonsering, frågeformulär, porto. Totalsumma: 10 000 kr

16 238
Litteratur, referens och litteratursökning

Litteratur: 5 000

Programvara: Statistikprogram, referenshantering m.m.: 10 000

15 000
Handledare/statistiker

Skattning av handledning upgår till ca 60 timmar. Totalsumma: 10 000 kr

Huvudhandledare leg sjukgymnast och professor Jane Carlson Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet, Vårdvetenskapliga fakulteten, Institutionen för arbetsterapi och fysioterapi har studerat och behandlat patienter med kronisk smärta sedan 80-talets början. JC har varit huvudansvarig för sammanställningen av SBU-rapporten: Evidensbaserade sjukgymnastiska behandlingar och åtgärder för patienter med nackbesvär.

Bihandledare 1: Lisa Stener-Victorin, med dr, leg sjukgymnast, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet, Vårdvetenskapliga fakulteten, Institutionen för arbetsterapi och fysioterapi har lång erfarenhet inom området smärta och sensorisk stimulering och bedriver sina post-doc studier.

Bihandledare 2: Malin Lindh, docent, leg läkare, Nackskademottagningen, Arbetsrehabcentrum, Göteborg,

10 000
ResekostnaderResor/uppehälle i projektet med forskningsanknytning: 8 0008 000
Sum 98 466

Andra bidragsgivare

Other grant providers

Grant provider: Capios forskningsstiftelse, bidrag som avser att täcka kostnader för statistisk konsultation
Decided and approved
Applied 2002-12-11 for a contribution of 20 000 SEK
Decision 2002-12-11 with a contribution of 20000 SEK
Total applied sum: 20 000 SEK | Total granted sum: 20 000 SEK

Etisk bedömning

Ethical review

Application to the ethical review board is filed or being planned
Decision date from the ethical review board
2002-12-12
Reference number from the ethical review board
Ö546-02
Approval from the ethical review board is required for funds to be disbursed

Övrig information

Kommentar

Studien avses att publiceras i en internationell vetenskaplig tidskrift.

Decision

Decision date: 2003-05-05

Brief description of each costApplied sumDecision SEKDecision comment
Löner (inkl sociala avgifter)
Utvärderande sjukgymnast;
kostnader för arbete motsvarande 420 timmar under totalt 12 månader: 49 228
49 22835 000 
Förbrukningsmaterial (<= 10% av basbeloppet/ st)
Medicinsk utrustning: PainMatcher: 6 238
för registrering av smärtans intensitet och tröskelvärde.
Instrumentet kommer efter studiens avslut finnas på Nackskademottagningen, Arbetsrehabcentrum och möjliggöra fortsatt forskning.

Administrativt material: för projektets aktualisering, drift samt utvärdering.
Telefon, annonsering, frågeformulär, porto. Totalsumma: 10 000 kr
16 2380 
Litteratur, referens och litteratursökning
Litteratur: 5 000

Programvara: Statistikprogram, referenshantering m.m.: 10 000
15 0000 
Handledare/statistiker
Skattning av handledning upgår till ca 60 timmar. Totalsumma: 10 000 kr

Huvudhandledare leg sjukgymnast och professor Jane Carlson Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet, Vårdvetenskapliga fakulteten, Institutionen för arbetsterapi och fysioterapi har studerat och behandlat patienter med kronisk smärta sedan 80-talets början. JC har varit huvudansvarig för sammanställningen av SBU-rapporten: Evidensbaserade sjukgymnastiska behandlingar och åtgärder för patienter med nackbesvär.


Bihandledare 1: Lisa Stener-Victorin, med dr, leg sjukgymnast, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet, Vårdvetenskapliga fakulteten, Institutionen för arbetsterapi och fysioterapi har lång erfarenhet inom området smärta och sensorisk stimulering och bedriver sina post-doc studier.

Bihandledare 2: Malin Lindh, docent, leg läkare, Nackskademottagningen, Arbetsrehabcentrum, Göteborg,
10 0000 
Resekostnader
Resor/uppehälle i projektet med forskningsanknytning: 8 0008 0000 
sum98 46635 000 

Financial report

Financial report 
Granted sum
35 000
Paid sum
0
Returned sum
35 000
 

Reliabilitet och validitet vid utvärdering av smärta med PainMatcher hos patienter med whiplashrelaterade besvär. - En studie rörande smärta i relation till rörelserädsla | Application, from ALF-medel Västra Götalandsregionen
http://www.fou.nu/is/alfgbg/ansokan/1420